前列腺炎指南解读课件

前列腺炎诊疗指南解读 概念前列腺炎是指前列腺在病原体和 或某些非感染因素作用下 患者出现的以骨盆区域疼痛或不适 排尿异常等症状为特征的一组疾病临床症状I型 常突然发病 表现为寒战 发热 疲乏无力等全身症状 伴有会阴部和耻骨上疼痛 尿路刺激症状和排尿困难 甚至急性尿潴留II型和III型 临床症状相似 多有疼痛和排尿异常等 II型可表现为反复发作的下尿路感染 III型主要表现为骨盆区域疼痛 可见于会阴 阴茎 肛周部 尿道 耻骨部 腰骶部等部位 排尿异常可表现为尿急 尿频 尿痛 夜尿增多等 由于慢性疼痛久治不愈 患者生活质量下降 并可能有性功能障碍 焦虑 抑郁 失眠 记忆力下降等 疼痛不适是前列腺炎主要症状之一 中华医学信息导报 2006 21 20 前列腺炎症状评分推荐应用NIH CPSI进行症状评估 NIH CPSI主要包括三部分内容 有9个问题 0 43分 第一部分评估疼痛部位 频率和严重程度 由问题1 4组成 0 21分 疼痛不适是指南中主要临床表现 前列腺炎诊断治疗指南2006版 疼痛不适难言之苦 NIH CPSI 国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数 疼痛不适是症状评分的首要内容 前列腺炎众多症状都属于疼痛感受 世界卫生组织 WHO 1979年 和国际疼痛研究协会 IASP 1986年 为疼痛所下的定义1 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 1 孙燕等 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材 2004 22 亓兴亮 山东中医杂志 2007 26 2 106 1073 朱万云等 中国蜂业 2009 60 1 36 37 前列腺炎患者之痛 不仅仅局限于患者主诉的疼痛 前列腺炎其他与疼痛相关的症状2 3 小腹坠胀 会阴坠胀 腰骶区酸胀 排尿不适感与烧灼感 缓解慢性前列腺炎疼痛不适是主要治疗目标 缓解疼痛是前列腺炎首要治疗目标 4 1治疗原则 慢性前列腺炎的治疗目标主要是 缓解疼痛 改善排尿症状和提高生活质量 疗效评价应以症状改善为主 前列腺炎临床实践的误区 仅关注抗生素用药 III型 慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征 是前列腺炎中最常见的类型 占90 以上主要表现为长期 反复的骨盆区域疼痛或不适 持续时间超过3个月目前 在治疗前列腺炎的临床实践中 最常用的一线药物是抗生素 但是只有约5 的慢性前列炎患者有明确的细菌感染 中华医学信息导报 2006 21 19 21 前列腺炎诊断治疗指南2006版 前列腺炎引发疼痛的机制 前列腺 尿道的局部病理刺激 传入神经 星型胶质细胞活化 神经冲动传出 去甲肾上腺素 前列腺素 降钙素基因相关肽 膀胱 尿道功能紊乱 会阴 盆底肌肉异常收缩 在前列腺以外的相应区域出现牵涉痛 中华医学信息导报 2006 21 19 指南中关于前列腺炎引发疼痛的机制阐述 NSAIDs被指南推荐用于众多不同分型的前列腺炎治疗 指南推荐的慢性前列腺炎诊断治疗流程 骨盆区域疼痛和排尿异常 IIIA型 病史 体格检查 包括直肠指检 尿液和EPS常规检查 NIH CPSI 推荐 两杯法 四杯法 以排尿症状为主的患者 推荐尿流率及残余尿测定 II型 IIIB型 WBC 培养 WBC 培养 WBC 培养 一般治疗 戒酒 忌辛辣食物 避免憋尿 久坐 注意保暖 体育锻炼 热水坐浴等 推荐a 受体阻滞剂 12周 非甾体抗炎镇痛药 植物制剂和M 受体阻滞剂等 可选用中医药 必要时可选用抗抑郁药 焦虑药及心理治疗 前列腺按摩 物理治疗为辅助治疗 中华医学信息导报 2006 21 22 EPS 前列腺按摩液 抗生素试验治疗2 4周 推荐使用a 受体阻滞剂 12周 非甾体抗炎镇痛药 植物制剂和M 受体阻滞剂等 可选用中医药 前列腺按摩 物理治疗为辅助治疗 以敏感抗生素为主 4 6周 可选用a 受体阻滞剂 植物制剂 非甾体抗炎镇痛药 M 受体阻滞剂和中医药等 前列腺素 抗炎 镇痛 花生四烯酸 主要为生理性 主要为病理性 消化道损伤血小板功能抑制 抗炎 镇痛 花生四烯酸 COX 1 主要为生理性 保护胃肠调节血小板聚集 选择性NSAIDs COX 2 前列腺素 非选择性NSAIDs COX 1 COX 2 前列腺素 前列腺素 主要为病理性 选择性COX 2抑制剂是抗炎镇痛的优选 徐建国等 疼痛药物治疗学 2007 132 154 156 指南明确指出 非甾体抗炎镇痛药主要目的是缓解疼痛和不适临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效 指南指出 塞来昔布有效改善前列腺炎患者疼痛 中华医学信息导报 2006 21 21 塞来昔布显著缓解前列腺炎患者疼痛 8周的随机双盲 安慰剂对照研究 t检验 P 0 05 塞来昔布VS安慰剂 NIH CPSI疼痛亚量表评分 塞来昔布组 200mg qd 时间 周 安慰剂组 塞来昔布显著改善NIH CPSI疼痛亚量表评分 N 32 N 32 W P Zhao etal BrazilianJournalofMedicalandBiologicalResearch2009 42 963 967 塞来昔布显著缓解前列腺炎患者疼痛 基线 终点 塞来昔布 200mg qd N 28 基线 终点 塞来昔布 200mg bid N 29 NIH CPSI疼痛评分 P 0 05 VS基线 P 0 01 VS基线 P 0 05 终点时 组间比较 塞来昔布显著改善NIH CPSI疼痛评分 且200mg bid组改善更显著 6周的随机对照研究 曾晓勇 叶章群 杨为民等 中国男科学 2004 10 4 278 281 塞来昔布显著改善前列腺炎患者症状 8周的随机双盲 安慰剂对照研究 t检验 P 0 05 塞来昔布VS安慰剂 塞来昔布显著改善NIH CPSI总分 N 32 N 32 W P Zhao etal BrazilianJournalofMedicalandBiologicalResearch2009 42 963 967 塞来昔布显著改善前列腺炎患者症状 基线 终点 塞来昔布 200mg qd N 28 基线 终点 塞来昔布 200mg bid N 29 NIH CPSI总分 P 0 05 VS基线 P 0 05 终点时 组间比较 曾晓勇 叶章群 杨为民等 中国男科学 2004 10 4 278 281 塞来昔布显著改善NIH CPSI总分 且200mg bid组改善更显著 6周的随机对照研究 平均WBC EPS评分 时间 周 塞来昔布 200mg qd 组 塞来昔布 200mg bid 组 塞来昔布显著改善前列腺炎炎症 塞来昔布显著改善平均WBC EPS评分总分 且200mg bid组改善更显著 P 0 05 VS基线 P 0 01 VS基线 P 0 05 终点时 组间比较WBC EPS EPS的WBC记分 即进行EPS常规镜检 记录高倍视野下白细胞数 估计炎症的严重程度 6周的随机对照研究 N 28 N 29 曾晓勇 叶章群 杨为民等 中国男科学 2004 10 4 278 281 塞来昔布显著改善前列腺炎患者生活质量 8周的随机双盲 安慰剂对照研究 NIH CPSI生活质量亚量表评分 安慰剂组 t检验 P 0 05 塞来昔布VS安慰剂 时间 周 塞来昔布显著改善NIH CPSI生活质量亚量表评分 N 32 N 32 W P Zhao etal BrazilianJournalofMedicalandBiologicalResearch2009 42 963 967 塞来昔布组 200mg qd 小结 疼痛不适是前列腺炎的主要症状之一 前列腺炎众多症状都属于疼痛感受缓解慢性前列腺炎疼痛不适是主要治疗目标NSAIDs被指南推荐用于众多不同分型的前列腺炎治疗指南指出塞来昔布有效改善前列腺炎疼痛等症状塞来昔布显著改善前列腺炎患者症状 且200mg bid用药疗效更佳显著缓解患者疼痛显著改善患者症状显著改善患者炎症显著改善患者生活质量 Thankyou 特快起效耐久镇痛 全球第一种注射用选择性COX 2抑制剂1 适用于手术后疼痛的短期治疗2 DirkO Stichtenoth etal Drugs 2003 63 1 33 45特耐TM产品说明书 82 的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些患者中的86 为中到极重度疼痛 不同程度术后疼痛患者所占百分比 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 极重度疼痛 所有疼痛 JeffreyL Apfelbaum etal AnesthAnalg2003 97 534 40 不容乐观的术后疼痛现状 86 水钠潴留 心肌氧耗增加 深静脉栓塞肺动脉栓塞 交感神经兴奋性增强 肺不张肺炎 促血栓形成 恶心 呕吐麻痹性肠梗阻 水电解质代谢异常 内分泌反应 慢性疼痛 心功能影响 肺功能影响 外周或中枢敏化 徐建国等 疼痛药物治疗学 2007 264 266 276 术后疼痛对患者的影响 Question WheelerM etal JPain 2002Jun 3 3 159 80 阿片类药物PCA给药 阿片类药物硬膜外给药 呼吸系统 呼吸抑制后果最严重 瘙痒症 中枢神经系统 常见过度嗜睡 尿潴留 不良事件发生率 胃肠道 恶心呕吐最常见 阿片类药物静注 肌注 围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应 阿片类相关不良反应延长患者住院时间增加医疗费用 阿片类相关不良反应所增加花费 普外科 骨科 妇产科 阿片类相关不良反应延长住院时间 天数 普外科 骨科 妇产科 OderdaGM etal AnnPharmacother 2007Mar 41 3 400 406 围手术期安全镇痛 注射用非选择性NSAIDs药物能否实现 Question 注射用非选择性NSAIDs 酮咯酸 增加胃肠道不良事件发生率 安慰剂 n 41 酮咯酸30mgqidIV n 40 P 0 001酮咯酸vs安慰剂 StuartI Harris etal Harris JClinGastroenterol2004 38 575 580 内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率 RobertJ Noveck etal ClinDrugInvest2001 21 7 465 476 0 20 40 60 80 100 基线 给药前30min 2h 4h 6h 第8天 P 0 001酮咯酸vs安慰剂 安慰剂 n 15 酮咯酸30mgqidIV n 15 平均血小板聚集百分率 0 25 50 75 100 125 150 175 200 酮咯酸30mgqidIV n 15 安慰剂 n 15 P 0 05vs安慰剂 给药后2小时出血时间平均变化 秒 抑制血小板聚集 延长出血时间 注射用非选择性NSAIDs 酮咯酸 影响血小板功能 手术引发痛觉过敏 如何解决 Question 神经元细胞膜活性增加 前列腺素E 钠离子通道 神经元疼痛阈值降低 组织损伤 前列腺素E受体 COX 2表达增加 WoolfCJetal Seicence 2000 288 1765 8 手术创伤导致COX 2表达增加 正常疼痛感受曲线 手术创伤 刺激强度 痛觉异常 刺激导致的疼痛强度 疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度 正常疼痛反应 痛觉敏化 0 9 9 2 1 SamadTA etal Nature 2001 410 6827 471 52 GottschalkAetal RegAnesthPainMed 2006 31 1 6 13 10 6 8 4 2 0 痛觉超敏 疼痛强度 手术创伤引发痛觉敏化使正常疼痛曲线左移 特耐TM能否 从容应对围术期镇痛需求 Question 7 13分钟时出现可感知的止痛作用 并于2小时内达到最大效果 单次给药后 帕瑞昔布止痛时间范围 在6 12小时甚至更长 单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后 特耐TM产品说明书 特快起效 耐久镇痛 给药后时间 h 帕瑞昔布钠40mgIV n 42 吗啡4mgIV n 42 安慰剂 n 39 P 0 05vs吗啡4mg 7 8 10 12 0 1 2 3 4 6 5 RasmussenGL etal AmJOrthop 2002 31 336 343 平均疼痛强度降低值 强效镇痛 单支剂量40mg静注镇痛疗效优于吗啡4mg静注 帕瑞昔布钠40mgIM n 62 安慰剂 n 70 吗啡6mgIM n 70 吗啡12mgIM n 62 P 0 01 P NS 给药后4h 给药后6h 疼痛缓解时间加权总和 T PhilipMalan etal AnesthAnalg2005 100 454 60 P 0 05 P 0 05 强效镇痛 单支剂量40mg肌注镇痛疗效优于吗啡6mg肌注 显著降低患者焦虑 不同时间点患者状态 焦虑量表评分 帕瑞昔布40mgIV n 57 安慰剂 n 55 59 23 0 30 60 60 04 37 12 58 96 37 24 56 79 硬膜外穿刺前1小时 基线值 给予研究药物后20分钟 硬膜外穿刺前 硬膜外穿刺后1小时 注 状态 焦虑量表评分 20个问题 每一项进行1 4级评分 1 完全没有 2 有些 3 中等程度 4 非常明显 AthinaVadalouca etal WorldInstituteofPain2009 缩短留观时间 术后监护室留观时间 min 帕瑞昔布 伐地昔布组 n 134 安慰剂组 n 129 P 0 05 术后30min内监护室转出率 帕瑞昔布 伐地昔布组 n 134 安慰剂组 n 129 P 0 025 TongJ Gan etal AnesthAnalg2004 98 1665 73 安慰剂组 帕瑞昔布 伐地昔布组 安慰剂组 帕瑞昔布 伐地昔布组 正常活动户外轻度活动室内轻度活动室内被动活动休息 术后48h 术后24h P 0 01 P 0 001 50 0 50 100 患者术后活动水平 TongJ Gan etal AnesthAnalg2004 98 1665 73 自主活动 非自主活动 改善术后恢复 减少38 8 全膝关节置换术 n 128 1 全髋关节置换术 n 120 2 减少27 8 1 HubbardRC etal BrJAnaesth 2003 90 166 1722 MalanTPJr etal Anesthesiology 2003 98 950 956 联合PCA显著减少吗啡用量 安慰剂 n 89 恶心呕吐排尿困难四肢无力 虚弱瘙痒 帕瑞昔布 伐地昔布组 n 104 P 0 05P 0 01 14 8 11 43 11 6 0 1 30 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 T J GAN etal ActaAnaesthesiolScand2004 48 1194 1207 阿片类相关不良事件 例 联合PCA显著减少阿片类相关不良反应 RobertJ Noveck etal ClinDrugInvest2001 21 7 465 476 0 20 40 60 80 100 基线 给药前30min 2h 4h 6h 第8天 P 0 001酮洛酸vs安慰剂 P NS帕瑞昔布钠vs安慰剂 平均血小板聚集百分率 不影响血小板聚集 0 25 50 75 100 125 150 175 200 帕瑞昔布钠40mgbidIV n 15 酮咯酸30mgqidIV n 15 安慰剂 n 15 P 0 05vs酮咯酸 P 0 05vs安慰剂 RobertJ Noveck etal C