围术期血液保护培训ppt课件

围术期血液保护 青岛市市立医院麻醉手术部青岛市疼痛临床研究治疗中心艾登斌 主要介绍四个方面 一 输血的历史回顾二 输血的危害三 减少输血的生理基础四 减少输血的措施 一 输血的历史回顾 1900年 奥地利病理学家Karl发现了血型的存在 输血疗法的前景微露曙光 随后美国的拉维生 Lewisohn 试验成功了抗凝剂 从此输血疗法终于正式登上大雅之堂 Karl也因此获得了1930的诺贝尔生理学奖 输血使很多原来无法进行的手术成为可能 尤其是在第二次世界大战中 挽救了成千上万名伤员的生命 此后 在整个二十世纪 人们对输血的认识似乎没有再次取得进展 直到二十世纪末 才开始对输血的危害有了新的认识 一项权威性的报告指出 大约有66 的输血都是不正确的 而且 人们对于输血传播疾病的认识显然远远落后于这些疾病的实际传播 近一 二十年来 大量的回顾性和前瞻性研究资料 对输血的危害性提出了很多新的看法 特别是输血在目前尚未解决的两大顽疾 癌症的复发和爱滋病的传播中起到了极坏的作用 二 输血的危害 1 传播疾病 我国人群中乙型肝炎病毒携带者高达9 约有1亿人之多 献血员虽经严格筛选 但输血后感染乙肝者仍占0 3 1 7 原因是 供血者处于急性潜伏期或乙肝病毒低含量携带者不易检出 20世纪70年代发现丙型肝炎的发病率高达7 12 占输血后肝炎的90 由于丙肝发病平均要在15周后才能检出HCV 故已感染丙肝的献血员常被漏诊 而且还有大约15 的丙肝根本不能检出 性传播经血液传播母婴垂直传播是AIDS的三大传播途径 我们今天要讲的当然只是经血液传播 据国外报道 经输血或血液制品传播爱滋病的发病率为1 60000 1 100000 仅1994年统计全世界在15年中经输血或血液制品感染爱滋病毒的达60万人之多占HIV感染总数的15 我国的情况又如何呢 中新网4月11日消息 据卫生部最新统计显示 血液传播是目前我国艾滋病最主要的传播途径 占72 6 经性接触途径感染占8 4 母婴传播感染为0 3 还有18 7 的传播途径不祥 与他人共用注射器吸毒是血液传播的主要途径之一 另一个重要途径就是卖血与输血和使用血液制品 我国去年的统计经采血感染HIV者占总感染人数的9 7 20世纪90年代初期在中国内地开始的非法采血 在河南等省造成了艾滋病大面积扩散 感染人群数以万计 而这些收集起来的鲜血 直接流入了医院 流入了生产血制品的工业流水线 但是 经过正规程序采集的血液也有可能感染爱滋病 按理说 正规医院所用血液 献血员都经过严格的体检 为何还会出现这种现象 这就是所谓 窗口期 在作怪 因HIV感染后要数周到数月才能在血中检出抗体 故献血员在感染后很可能被漏诊 这段既已感染却又不能检出的时期 称之为 窗口期 过去认为HIV的 窗口期 为10周 2003年报道缩短为4周 虽然经过我国政府各级部门的不懈努力 目前经采供血的传播途径已基本得到控制 但是 我们仍不能掉以轻心 因为 就连美国这样血源筛选最严格的国家 每年都有几百份HIV感染的血液进入血库 其它经输血可传染的疾病还有 巨细胞病毒 人类T淋巴细胞白血病病毒1型 丁型肝炎 疟疾 丝虫病 黑热病 锥虫病 弓形体病 贝氏虫病 梅毒等等 2 抑制免疫功能 1993年阿佩斯 Opelz 等发现 在肾移植前输血可降低排异反应 提高移植肾的成活率以后的大量工作发现 输血特别是多次输血 可广泛降低各种抗原的免疫应答 使受血者产生全面的免疫抑制 对移植器官成活 肿瘤复发 术后感染等均有很大影响 肿瘤复发 文献显示 输血组的5年存活率明显低于未输血组 而且各年的存活率均低于未输血组 术后感染 手术后各种途径均可引起感染 而输血所致的免疫抑制 使术后感染和病死率增加 器官移植 多次输血虽可使移植器官的存活率增加 但自从1978年有了抑制排斥药环孢菌素A等后 已不再强调用输血来抑制免疫 因相比之下 冒传染肝炎和爱滋病的风险 实在是得不偿失 3 其它 其它危害如 血型不合 血液污染 过敏 凝血紊乱等等 据 医学论坛报 2002年10月24日报道 给危重病人输血 不但不能提高生存率 反而可能使死亡率增高 因此 从多方面想方设法减少输血已成为医务工作者当前的一个重要课题 三 减少输血的生理基础 血液稀释 是目前减少输血或不输血的一个重要方法 虽然手术中红细胞的丢失使血氧载体减少但是机体可通过一系列的生理代偿机制改善组织氧合因而有限度的血液稀释不仅没有危害反而有良好的作用 1 增加组织的氧合作用 血粘度降低 全血粘度与红细胞压积呈指数相关 压积增高粘度成倍增高 所以 血液稀释后 血粘度降低 使组织获得更好的氧供 外周血管阻力降低 血液稀释后外周血管阻力降低 血液流速加快 使血液分布更均匀 有利于组织对氧的摄取和利用 增加心排血量 血液稀释后虽然单位血容量中因血红蛋白减少而使氧含量下降 但由于血流速度加快 每搏量增多 故心排血量增加 因此氧输送量反而有所增加 氧离解曲线右移 血液稀释后氧离解曲线右移 氧离子更容易从血红蛋白中释放 使组织得到更多的氧供 2 机体有代偿血浆蛋白下降的能力 血液稀释后虽然血浆蛋白下降但可通过 肝脏加速蛋白合成 减少蛋白分解 血管外蛋白转移入血管内 以及补给胶体溶液来维持正常的血浆胶体渗透压 3 不明显影响凝血功能 只要红细胞压积不低于25 术前无凝血障碍及肝功不良者 血液稀释不会对凝血功能产生明显影响 经研究 目前用于血液稀释的新一代明胶液体 大量输入也不会对凝血系统产生明显影响 4 对各重要器官的影响 只要红细胞压积不低于25 由于血液稀释后血流改变 对心脑 肾 肺等循环均有一定的良性作用 四 减少输血的措施 目前减少输血的措施虽然有很多种 但归结起来不外乎四大类 减少出血 血液稀释 自体输血 成分输血 1 减少出血 经典的减少出血的措施不外乎有两条 彻底止血 除要求手术操作熟练精细外 目前最常用的方法就是使用电凝止血 包括激光刀 氩气刀等 控制性降压 一些较大的手术 在严密监控下行控制性降压 可使术野出血减少到最低限度 2 血液稀释 术中血液稀释是最常用的一种方法又可分为 急性等容血液稀释 ANH 与 急性超容血液稀释 AHH 急性等容血液稀释 ANH 顾名思义 即出多少输多少 对于术前血常规检查正常的病人来说术中失血量 总血量的20 一般勿须输血可以胶体液及晶体液替代 晶体液与胶体液的优劣之争一直进行了二十多年 至今仍未有定论 晶体液的支持者强调其费用低廉 只要量足效果就好 肾功能保护 过量后再分布快等优点 胶体液的支持者则强调若要保持有效容量需大量晶体液 易导致软组织及肺水肿 而胶体液则有扩容性能高 可在血管内滞留较久等优点 晶体液可以补充功能性细胞外液 增加肾小球滤过率 补充电解质 但晶体液扩容时效短 扩容效力低下 必须大量输入 如输注乳酸林格氏液 只有 存在血管内 到组织间隙中 因而晶体液大量输入易导致组织水肿 不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注 使危重或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加 白蛋白所提供的胶体渗透压对维持血管内容量和防止水肿的临床疗效较好 一直被认为是容量治疗的金标准 然而白蛋白不但来源有限 而且也和血液有相同的顾虑 年 首次将羟乙基淀粉引入临床 经过 余年的工艺改进 羟乙基淀粉已逐渐成为欧美国家最受欢迎的人造血浆代用品 正因为众说纷纭所以研究仍在继续进行目前较有说服力的观点也许是一般情况下可用价格低廉的晶体液而大手术时或快速血液稀释时可使用扩容持续时间长 效果好的胶体液 急性超容血液稀释 AHH 在术前短时间内快速输入一定量的胶体液 使血管内容量高于正常 因而使手术时实际出血相对减少的方法 因操作简便 效果突出 在国内外使用越来越多 大有取代ANH之势 但应注意其先决条件是 估计术中失血量在40 以下 心肺等重要器官功能正常 有CVP BP HR ECG等监测 具体方法 于手术开始前25min内快速输入胶体液15 20ml kg 使血容量增加20 左右 必要时可给硝酸甘油等血管扩张剂 术中用胶体及晶体液保持超容 若Hct降到25 以下时则输浓缩红细胞 术毕适当利尿 3 一支独秀的自体输血 自体输血可通过 术前采集自体血 术中血液回收两种方法来实现 术前采集自体血 术前采集自体血的基本条件成人体重不低于50kg血红蛋白不低于100g L血浆蛋白不低于30g LHct不低于30 重要器官或系统无明显疾病无血行感染或转移性疾病估计术中失血多 具体方法 符合以上条件者 术前每周可采自体血1个单位 200 400ml 采血前输入等量胶体液或2 3倍平衡液 最多可采集4个单位 末次采血不得晚于术前3天 采血期间每日补给铁200mg 术前复查Hct及血浆蛋白应接近正常 若估计术中失血量不是很大则可在手术当日麻醉后在手术台上采集自体血400 600ml并输3倍的晶体液或1 2倍的胶体液 以上两种方法采集的血液都应暂存在冰箱中待出血较多的手术步骤完成后再输入患者体内 如此可使已降低的Hct迅速提高而且据最近报道自体输血对免疫功能还有内在的调节作用 术中血液回收 近年发明的血液回收机可对回收的血液自动进行过滤 洗涤 浓缩等处理 作到完全无害后再输入患者体内 它唯一的缺点是价格较高 不过 与冒感染致命性疾病的风险相比 绝对应该说物有所值 目前我市有条件的医院已在使用 4 成份输血 当减少出血 血液稀释 自体输血三件法宝都无能为力必须行同种异体输血时我们还可以亮出最后一件法宝 成份输血 由于对受血者免疫功能造成不利影响的主要是白细胞与血浆中的成份 故只要不是明显的低蛋白血症 则应尽可能输红细胞 急性出血时的成分输血 失血量输血种类 20 红细胞 40 红细胞 普通冰冻血浆 60 红细胞 新鲜冰冻血浆 75 同上 血小板或新鲜全血 全血与红细胞 血浆有何区别 关键的区别在于保存条件的不同 因此 在全血中 根本就不可能有血小板和凝血因子 按国家要求 成分输血比例应达到三级医院70 三特医院85 目前欧美94 我国三医大与30195 五 输血指征 传统的输血指征是 Hb 100g L或Hct 30 然而随着近年来对用血安全的关注 已进行了重新评估 发现若仅就血液的载氧能力而言 即使Hct等于20 依然能保持正常 所以卫生部2000年输血指南如下 内科病人 慢性贫血及缺氧 Hb 60g L或Hct 20 时输红细胞 内科急性出血或有出血性休克 Hb 60g L或Hct 22 时可考虑输全血 手术及创伤病人 1 Hb 100g L不必输血 2 Hb 70g L输浓缩红细胞 3 Hb70 100g L之间时 根据病人的代赏能力 一般情况和脏器病变情况决定是否输血 ASA输血指南 1 Hb 100g L不必输血 2 Hb 60g L可输血 3 Hb60 100g L之间时 根据病人具体情况而定 为防止临床上不恰当的输血 美国一些医院还制定了行之有效的制度 如设立输血委员会 审查手术中输血病人术后的Hct 如超过33 则麻醉科医生必须说明输血的原因 然后由输血委员会评估其输血是否恰当 六 小结 医学界已向输血亮起了红灯 本文介绍了目前认识到的输血的危害指出凡可输可不输血者最好不输对手术病人 应尽可能采取认真止血 血液稀释 自体输血等办法必须输异体血时 亦应尽可能采取成分输血 总之 最好的作法是 只有千方百计减少输血才能将输血的危害减到最低 当然一个最重要的界限就是Hct不低于25 七 展望 目前的血液代用品与血液的根本区别在于能否载氧 因此这也是当前研究的重点 科学家们进行了大量的研究 并取得了一定成果 全氟碳乳剂 是一种具有载氧功能的人造血 已研究多年 主要因其选择性的被网状内皮系统摄取 可造成肝脾肿大 而限制了临床使用 无基质血红蛋白 SFHS 是一种通过直接溶解来携氧的的物