儿科学教学课件4新生儿缺氧缺血性脑病黄云燕

新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic ischemicEncephalopathy 广东药学院儿科学教研室黄云燕 2 重点 新生儿缺氧缺血性脑病的病因新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗 3 内容 定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防 4 定义 新生儿缺氧缺血性脑病 HIE 各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧 脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤 早产儿发生率明显高于足月儿 但后者活产率高引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一 5 病因 缺氧是核心围生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血 6 病因 缺氧缺血性损伤可发生在围生期各个阶段 包括产前 产时和产后 1 母亲因素 妊高症 贫血 糖尿病 心肺疾患等2 胎盘脐带异常 胎盘老化 钙化 脐带打结 绕颈等3 胎儿新生儿因素 胎粪吸入综合症 新生儿肺透明膜病 频发呼吸暂停 重度溶血 休克等 7 发病机制 脑血流改变 缺氧缺血加重 脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变 能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2 通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性 8 脑血流改变 9 脑血流改变 10 选择性易损区 selectivevulnerability 由于脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 11 矢状旁区损伤图解 12 脑组织代谢改变 13 病理学改变 1 脑水肿 早期主要的病理改变 2 选择性神经元死亡及梗死 多见于足月儿 部位脑皮质 呈层状坏死 海马 基底节丘脑 脑干和小脑半球后期软化 多囊性变或瘢痕形成 14 病理学改变 出血 脑室 原发性蛛网膜下腔 脑实质出血 早产儿 脑室周围白质软化 PVL 脑室周围室管膜下 脑室内出血 PVH IVH 病变范围和分布取决于脑成熟度 严重程度及持续时间 15 脑室周围白质软化 PVL 16 临床表现 1 意识障碍2 肌张力异常3 原始反射异常4 高颅压表现 前囟张力增高 颅缝分离5 脑干症状 中枢性呼吸衰竭 呼吸节律不整 呼吸暂停 瞳孔缩小或扩大 对光反应迟钝或消失 17 临床表现 病变在大脑半球24h内出现症状 惊厥发生率高病变在脑干 丘脑出现脑干症状 24 72h病情恶化或死亡 18 临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识 肌张力 原始反射改变 有无惊厥 病程及预后等 分为轻 中 重三度 意识过度兴奋嗜睡 迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高 多在时内最明显 3天消失 10天后仍不1周内死亡 存活内渐消失 预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周后遗症可能性大 分度轻度中度重度 HIE临床分度 20 辅助检查 血清肌酸磷酸激酶同工酶 CPK BB 正常值 10U L 脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶 NSE 正常值 6U L 神经元受损时活性升高腰椎穿刺 21 腰穿 有无围生期窒息史 需排除其他疾病引起的脑病时 22 辅助检查 头颅B超 对脑室及其周围出血特异性高CT扫描 了解脑水肿范围 颅内出血类型核磁共振 MRI 显示B超 CT不易探及的病变部位氢质子磁共振波谱 HMRS 脑电图 反映脑损害程度 判断预后 23 影像学检查 早期改变 主要病理改变为脑水肿B超影象为不同程度 不同区域的强回声CT特征为低密度 CT值 18Hu晚期改变 脑室旁白质软化 皮质及皮质下白质坏死 脑萎缩 24 头颅B超 无创 价廉 床边操作 动态随访 对PVH IVH PVL及囊性病变有较高的敏感性 25 头颅B超 左矢状切面显示脑实弥漫性回声增强 侧脑室消失 脑水肿 26 头颅B超 冠状切面 脑实质回声增强 侧脑室变窄几近消失 脑水肿 27 图1示脑实质弥漫性点状强回声 基底节回声增强更为显著 侧脑室显示不清 脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常 侧脑室显示清晰 脑水肿消失 28 头颅B超 后冠状切面 枕叶脑白质回声弥漫性增强 脑室周围白质软化 29 CT扫描 了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后2 5天 30 CT扫描 31 CT扫描 32 磁共振成像 MRI 无创 分辩率高 三维成像 能清晰显示B超或CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性 33 头颅MRI 脑室系统较小呈裂隙状 灰白质分界清楚 呈高低信号相间的柱状影 内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号 正常足月新生儿基底节层面T2WI表现 34 头颅MRI 左顶叶局灶性水肿 T2WI信号增高 皮层变薄 灰白质分界欠清 而正常灰白质的高低相间的柱状影消失 轻度HIE 35 36 重度HIE 生后3月 37 重度HIE 38 重度HIE 39 氢质子磁共振波谱 HMRS 在活体上直接检测脑内代谢产物的变化 有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断 40 脑电图 客观反映脑损害程度 判断预后有助于惊厥的诊断在生后1周内检查 表现为脑电活动延迟 常放电 背景活动异常 以低电压和爆发抑制为主 等 诊断 中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准目前尚无早产儿HIE诊断标准 42 足月儿HIE诊断标准 1 导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史 及严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心 100次 持续5min以上和 或羊水 度污染 或分娩中有明显窒息史 2 出生时有重度窒息 Apgar评分1min 3分 并延续至5min时仍 5分 或脐动脉血气pH 7 43 足月儿HIE诊断标准 3 出生后不久出现神经系统症状 并持续24h以上 4 排除电解质紊乱 颅内出血和产伤等原因引起的抽搐 以及宫内感染 遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 确诊同时具备以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者 44 治疗 一 疾病极期综合治疗目前归纳为 三支持 三对症 方法二 新生儿期后治疗目前主张对围生期脑损伤小儿及早进行智能发育干预及体能康复训练 利于促进脑细胞的修复 45 三项支持疗法 1 维护良好的通气功能是支持治疗的核心 2 维持各脏器良好的血流灌注是支持疗法的关键措施 3 维持血糖水平在正常高值 5 0mmol L 以提供神经细胞代谢所需的能量 46 47 48 49 三项对症处理 1 控制惊厥 首选苯巴比妥 负荷量20mg kg 12 24h后给维持量 2 降颅压 及时应用甘露醇0 25 0 5g kg静注 或速尿 并控制液体入量 3 消除脑干症状 应