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核医学 心血管系统 临床应用较多的主要有三个方面 一 应用不同的心肌灌注显像剂评价冠状动脉的灌注二 应用门控心血池显像或首次通过显像研究估计心室的泵功能三 诊断和评价心肌梗死核医学的特色冠心病心肌缺血的早期诊断心脏功能的估计心肌细胞活力的判断 今日上课内容 心肌显像心肌灌注显像心肌阳性显像心肌细胞活性的估计心肌葡萄糖代谢显像心血池显像与心功能测定心血管动态照像门控心血池显像首次通过法心血管显像 心肌负荷 介入 试验运动负荷试验药物介入试验下肢静脉显像 第一节心肌显像 一 心肌灌注显像二 心肌阳性显像三 心肌代谢显像 一 心肌灌注显像Myocardialperfusionimaging SPECT显像 201Tl 99Tcm MIBI 99Tcm tetrofosminPET显像 86Rb2 13N NH3被心肌细胞摄取而心肌显影 血流量Methods Static Stress Inteventionaltest 一 心肌灌注显像 一 原理 利用正常或有功能的心肌细胞选择性摄取某些碱性离子或核素标识化合物的作用 应用 照相机或SPECT进行心肌平面或断层显像 可使正常或有功能的心肌显影 而坏死的心肌以及缺血心肌则不显影 缺损 或影像变淡 稀疏 从而达到诊断心肌疾病和了解心肌供血情况的目的 由于心肌局部放射性药物的蓄积量与局部心肌血流量 myocardiumbloodflow 呈比例关系 而且心肌细胞摄取心肌灌注显像剂依赖于心肌细胞本身功能或活性 因此 其心肌灌注显像图除能准确反映心肌局部的血流情况外 心肌对显像剂的摄取也是反映心肌细胞存活与活性 viability 的重要标志 平面显像 静脉注射201Tlcl74 111MBq 2 3mci 后10min或静脉注射99mTc MIBI740MBq 20mci 后60min 分别选择99mTc 201Tlcl能谱峰 应用低能通用 高分辨 平行孔准直器的 照相机分别行前位 左前斜位 一般取45 及左侧位显像 矩阵128X128 放大2倍 每个体位采集5 l0min血或累积400 600K计数 探头尽量贴近皮肤 也可应用门控装置行门电路心肌平面显像 获得心室舒张末期和收缩末期的心肌影像 计算心室功能参数 其采集方法同门电路心血池显像 断层显像 静脉注射显像剂后 应用SPECT进行断层采集 矩阵64x64 放大倍数2 0 通过自学轮廓或椭圆形轨道 使探头贴近胸壁 探头从右前斜45 开始到左后斜45 顺时针旋转180 每5 6 采集1帧图像 共32帧 或6 采集1帧 共30帧 根据计数率高低 每帧采集20 30s 采集结束后应用心脏断层处理软件及合适的滤波进行断层重建 获得左心室心肌短轴 水平长轴和垂直长轴断层图像 并应用专用软件将心肌短轴断面图像展开成平面图像 构成一幅二维的彩色靶心图 以不同颜色定量显示心室各壁的分布状态 或以变黑图方式直观地显示出病变的部位及范围 四 适应证 1 冠心病心肌缺血的早期诊断 2 心肌梗塞的诊断 3 心肌细胞活力的判断 4 用于冠状动脉搭桥术或成形术前病例选择和术后疗效评估 5 探测冠状动脉成形术后再狭窄 6 心肌病的诊断与鉴别诊断禁忌症 急性心梗常规的心肌静息显像没有禁忌症 但介入心肌显像需要严格掌握其相对禁忌证以保证病人安全 平面显像 201Tl 前位左前斜45度左侧位 AN 前壁AL 前侧壁PL 后侧壁IN 下壁AS 前间壁PS 后间壁PO 后壁AP 心尖 断层显像 心肌节段示意图 断层显像 AN 前壁AL 前侧壁PL 后侧壁IN 下壁AS 前间壁PS 后间壁PO 后壁AP 心尖 运动平面显像 201Tl 前位延迟显像 LAO45延迟显像 心梗运动平面图 201Tl 前位LAO45左侧位 延迟像延迟像延迟像 心肌缺血 前位负荷运动试验延迟显像 左前斜45度负荷运动试验延迟显像 正常短轴 正常图 水平长轴 垂直长轴 心肌缺血短轴 冠脉造影左前降支近端70 狭窄 负荷影像 延迟影像 心肌缺血水平长轴续前 心肌缺血垂直长轴续前 心梗短轴 男 57岁冠脉造影左前降支中段狭窄心电图运动试验阴性 负荷影像 延迟影像 心梗垂直长轴续前 负荷影像 延迟影像 心梗水平长轴续前 负荷影像 延迟影像 首次通过法 平衡法 心室 显像 心肌显像 心肌灌注显像 心肌代谢显像 心肌受体显像 脂肪酸 代谢显像 糖代谢显像 心肌梗死灶显像 核素心肌显像 斑块 细胞凋亡显像 心肌影像的异常类型及其临床意义 病例分析 男性 66岁 偶发的心绞痛 2月前发展为诱发性的心绞痛 近来上下楼梯诱发心绞痛的发作 静息状态下ECG阴性 运动心电图发现ST段降低1mm 但无胸痛的发作 心肌灌注显像myocardialPerfusionImaging 心肌灌注显像myocardialPerfusionImaging 心肌灌注显像myocardialPerfusionImaging 心肌灌注显像myocardialPerfusionImaging 综合征的诊断依据 有典型的劳累性心绞痛 运动ECG阳性 ST段压低 1mm 冠状动脉造影正常 排除了冠状动脉痉挛 心肌病 充血性心力衰竭 心脏瓣膜病 高血压病 左心室肥厚和传导异常等 201Tl心肌显像异常 摄取与洗脱分析有意义 微血管性心绞痛 microvacularangina 心肌灌注显像myocardialPerfusionImaging 二 急性心肌梗死灶显像99Tcm PYP111In 99Tcm antimyosin 抗肌凝蛋白抗体 判断存活心肌方法冬眠心肌 hibernationmyocardium 1 201TI24h延迟显像 2 201TI再注射显像 3 99mTc MIBI硝酸甘油介入显像 MyocardialViabilityAssessmentwithSPECTMyocardialPerfusionSPECT NitroglycerinIntervention 201Tl再注射心肌存活检测左室后侧壁 下壁和后壁在运动负荷和再分布示放射性缺损24h再注射上述所见均有放射性填充 存活心肌 三 心肌代谢断层显像 myocardialmetabolismtomography 葡萄糖代谢显像氟 18F 2 氟代脱氧葡萄糖 18F fluorodeoxyglucose 18F FDG GlucoseFDG Oxygen Carbon Fluorine Principleandmethodsof18F FDGpositrontomography Cell 超高能准直器SPECTFDG检测存活心肌 临床应用 判断心肌存活的金标准 99mTc MIBI缺损缺损18F FDG有填充无填充mismatchmatch 存活 无存活 存活心肌心肌梗死或斑痕 四 Cardiacreceptorimaging hot topicinnuclearcardiologysympatheticnervenorepinephrineHeartparasympatheticnerveacetylcholineivligandof 1receptororMreceptorlabeledwithradionuclide1 epinephrine 1receptorimaging123I 131I MIBG 间碘苄胍 18F 11C HED 羟基麻黄素 2 Muscarinereceptorimaging123I 11C QNB 奎丁环基苯甲酸 specificbindingofreceptor ligandcardiacneurotransmitterreceptorimaging epinephrine 1receptor Muscarinereceptor WholebodyimagingWith131I MIBG 北大医院 Normalcardiacreceptorimagingwith123I MIBG Myocarditisimagingwith123I MIMG I 123 MIBG示前壁 下后壁心脏神经完整性和功能受损 Tl 201几乎阴性 I 123 BMIPP示前间 I 123 MIBG随访检查见心脏神经完整性和功能恢复 六 临床意义 1 心肌缺血的诊断灵敏度和特异性均在90 左右典型的心肌缺血患者 运动或药物介入心肌显像时 冠状动脉病变的心肌区呈放射性分布稀疏或缺损 而静息或再分布心肌显像该部位有放射性充填或分布正常 提示为可逆性心肌缺血改变 临床意义 2 心肌梗塞的诊断心肌梗塞患者 静息显像与运动或介入心肌显像 病变心肌均表现为放射性分布缺损 呈不可逆改变 若运动后其缺损区增大 则提示心肌梗塞伴有心肌缺血 通过显像能显示病变部位 大小和范围 但不能鉴别是急性心肌梗塞还是陈旧性心肌梗塞 临床意义 3 评价冠脉搭桥手术 冠脉成形术 PTCA 及其他治疗方法的疗效 冠心病患者通过采取有关治疗措施后 心肌显像有否改善 是评价治疗效果的良好方法 如PTCA术后再次出现可逆性的放射性缺损 表明存在冠状动脉再狭窄 并能发现PTCA术后的冠状动脉阻塞或血拴形成等并发症 临床意义 4 心肌病的诊断或鉴别诊断扩张型心肌病的心肌影像表现为散在性的分布稀疏 呈 花斑 样改变 同时有心腔扩大 心肌壁厚度普遍变薄 肥厚型心肌病的心肌壁普遍性增厚 心腔变小 非对称性间壁肥厚者 心肌显像可见室间壁与左室后壁的厚度比值大于1 3 而由于冠状动脉粥样硬化引起的缺血性心肌病 则心肌显像的变化与冠脉血管分布的节段呈一致 临床意义 5 室壁瘤的辅助诊听心肌显仅可见病变部位呈放射性分布缺损 心肌形态不完整 有助予鉴别 6 微血管性心绞痛由于冠状小动脉病变所致的心绞痛 常称为微血管性心绞痛 如原发性高血压伴左心室肥厚的患者及x综合征患者 这类患者尽管临床上表现为典型的心绞痛症状 但冠状动脉造影为正常 应用心肌灌注显像时 约有半数的患者表现为不规则的放射性分布异常 提示心肌有缺血改变 临床意义 7 估计心脏功能应用ROI在心肌断层影像的原始图像上 测定肺 心肌比值或心腔 心肌比值 可以估计心脏功能 其结果与LVEF有很好相关8 估计心肌细胞活性 第四节下肢静脉显像 一 基本原理将等量的放射性药物自双侧足背静脉同时等速注射后 应用照相机行动态显像和延迟静态显像 获得静脉回流的全过程影像 帮助确定有无静脉血栓形成或梗阻 二 病人准备一般无需特殊准备 六 临床意义 1 血栓性静脉炎表现为患侧深静脉影像变细甚至中断 而远端静脉影像正常或出现增粗 患侧显影时间较健侧延迟 浅静脉或侧支静脉可显影 当使用99mTc MAA显像时 在肢体运动后的延