ICD除颤阈值测试没有必要.ppt

ICD除颤阈值测试没有必要 DFT的历史演变 自从ICD在80年代初进入临床使用以来 植入时除颤阈值测试 DFT 被认为是强制的 用于预测ICD能否终止临床实际情况下出现的持续性室性心动过速 早期的单相静脉除颤器除颤失败甚至是高能量除颤失败也不是不常见 除了在术中测试DFT外 测试还常常在出院前1 2天常规进行 早期还曾进行每年一次的DFT 获得的数据偶尔会提示需要调整系统 双相除颤ICD出现后 平均除颤阈值降低了 植入后需要修改调整ICD系统的变得非常少见 调整极性 除颤波斜率或改变除颤向量以及增加皮下除颤片或电极组在当今的临床实践中非常罕见 现代ICD的可靠性能使大多数电生理学家放弃了在患者出院前常规测试DFT 甚至是曾经很常见的每年一次的DFT测试也很少做了 事实上植入后的DFT测试只在很特殊的情况下保留 如以前的DFT测试结果处于临界 需要观察电极状态或改变药物治疗 例如 增加胺碘酮 目前的常规做法 临床上最常用的近似DFT方法 至少诱发两次室颤 患者的除颤能量设置在较ICD最大输出能量低10J 这个方法应当能确信在大多数患者中有足够的安全范围 尽管这不是实际意义上的DFT 目前所使用的测DFT的方法 1 常用的10 J安全范围法 2 很少用的逐步降低能量测试及改良简化方法 3 用shockonT方法不能诱发室颤的最小能量估计DFT 也称易损上限 现代ICD系统植入后罕见需要调整以及ICD本身的可靠性 使得植入时针对持续的室性心动过速所进行的DFT测试是否还有必要受到质疑 尽管越来越多的证据表明它已经不再需要 但有些医生仍不愿放弃 不需要DFT StrickbergerSA KleinGJ IsdefbrillationtestingrequiredforDefbrillatorimplantation JAmCollCardiol2004 44 88 91RussoAM SauerW GerstenfeldEP etal De brillationthresholdtesting isitreallynecessaryatthetimeofimplantablecardioverter de brillatorinsertion HeartRhythm2005 2 456 61SwerdlowCD RussoAM DegrootPJ ThedilemmaofICDimplanttesting PacingClinElectrophysiol2007 30 675 700ViskinS RossoR Thetop10reasonstoavoidde brillationthresholdtestingduringICDimplantation HeartRhythm2008 5 391 3MarkowitzSM Totestornottotestduringde brillatorimplantation Areassessmentoftheconventionalwisdom JCardiovascElectro physiol2008 19 406 8 DFT的测试历史 DFT测试的产生是由于在ICD植入的早期除颤失败较常见 患者有很高的室速 VT 或室颤 VF 的危险 而且针对快速VT和VF的治疗只有放电一种 第一代ICD 第一代ICD 1980年 1 仅有高能量除颤功能2 体积大 结构复杂3 需外科医生开胸植入 ICD埋在腹部 DFT测试的历史 对于最大放电能量为25J到30J的ICD 除颤的效果的评价传统上反复使用接近20J的能量测试DFT 最早期的除颤器植入时要求10J的安全范围 可植入除颤器的发明者和早期研究者选择10J作为安全范围是基于最大可使用能量为25J 以及在很少的动物及人体研究中提示早期的有效DFT大多为15J MowerMM personalcommunication 2003 第二代ICD 第二代ICD 1986年 1 增设R波同步功能 2 增设低能量转复室速的功能 3 经静脉 非开胸 导联系统 第三代ICD 1994年 1 单根电极经皮静脉穿刺植入 既感知又除颤2 增加起搏功能3 增加电刺激终止室速功能 构成了ICD的分层治疗 现代ICD的进步 现代的ICD的许多特点如经静脉植入 参与放电的 机壳 双螺旋电极 双相波峰 可程控极性及快速充电已经极大地改善了除颤效果 GoldMR HigginsS KleinR etal Efficacyandtemporalstabilityofreducedsafetymarginsforventriculardefibrillation primaryresultsfromthelowenergysafetystudy LESS Circulation2002 105 2043 8 DFT对预后的影响 DFT测试不能预测临床结果 在SCD HeFT suddencardiacdeathinheartfailuretrial 的前瞻性研究中 811例患者植入ICD 基础资料可用的患者为717例 平均随访45 5个月 低DFT组 10J n 170 存活率无差别 p 0 41 室性心动过速首次放电成功率均高 与基础DFT测试结果无关 基础DFT测试结果不能预测放电效果或长期死亡率 SCD HeFT SuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial BlattJA PooleJE JohnsonGW etal NobenefitfromdefbrillationthresholdtestingintheSCD HeFT SuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial JAmCollCardiol2008 52 551 R C6 该实验的DFT方案为 诱发室颤后释放20J的除颤电流 如果除颤成功 再次诱发室颤 然后确定10J的效果 如果20J第一次失败 则给予30J放电 无论DFT的测试结果如何 ICD的首次除颤放电均程控为较DFT高10J 如果DFT为30J 则设置为30J 随后的最大输出放电 最后两次反转极性 30J放电在所有的患者中均成功 SCD HeFT的主要发现 DFT小于10J与大于10J的患者存活率无差别 对于自发性事件的第一次放电成功率为83 0 而且不同基础DFT的患者之间无显著性差异 随访第一次放电失败的31位患者 全部在事件中存活 30J放电全部成功 3位后来在医院中死亡的患者死于心衰的进展 首次放电失败而存活的患者 心律失常自行终止或被随后的放电终止 SCD HeFT的启示 1 DFT不能预测患者的存活率及死亡率 2 DFT不能预测患者临床实际遇到的室性心律失常的首次除颤成功率 3 首次除颤失败的患者30J除颤均成功 质疑的原因 过去ICD的可靠性较差 DFT测试似乎是有必要的 但现代ICD的除颤成功率非常高 因此电生理学家现在质疑DFT测试是否还值得 特别是DFT测试目前是ICD植入时急性危险并发症中最大的原因 DFT的危险性 DFT相关并发症 加拿大21个中心6年共植入ICD19 067例 有3例DFT测试相关的死亡 5例DFT测试相关的中风 27例患者需要延长复苏 2例延长复苏后遗留明显临床后果 HeartRhythmVolume5 Issue3 March2008 Pages387 390 DFT测试的危害 现代经静脉ICD的平均DFT较现代ICD的最大输出能量低20 30J 很少需要调整DFT系统 而且DFT测试对患者有一定的危险 如心肌损害 肌钙蛋白升高 一过性左室功能下降 心肌收缩延迟 房颤患者血栓性中风及DFT相关的死亡 GoldMR HigginsS KleinR etal Efficacyandtemporalstabilityofreducedsafetymarginsforventriculardefibrillation primaryresultsfromthelowenergysafetystudy LESS Circulation2002 105 2043 8 StrickbergerSA DaoudEG DavidsonT etal Probabilityofsuccessfuldefibrillationatmultiplesofthedefibrillationenergyrequirementinpatientswithanimplantabledefibrillator Circulation1997 96 1217 23 JoglarJA KesslerDJ WelchPJ etal EffectsofrepeatedelectricaldefibrillationsoncardiactroponinIlevels AmJCardiol1999 83 270 2 A276 SteinbeckG DorwarthU MattkeS etal HemodynamicdeteriorationduringICDimplant predictorsofhigh riskpatients AmHeartJ1994 127 1064 7 KolbC ZrennerB SchmittC Near fatalincidentonroutineinductionofventricularfibrillationatthereplacementofanimplantablecardioverterdefibrillator IntJCardiol2006 112 e74 5 FrameR BrodmanR FurmanS etal Clinicalevaluationofthesafetyofrepetitiveintraoperativedefibrillationthresholdtesting PacingClinElectrophysiol1992 15 870 7 BirnieD TungS SimpsonD etal Complicationsassociatedwithdefibrillationthresholdtesting theCanadianexperience HeartRhythm2008 5 387 90 Alter等 报道在440例植入时DFT测试中 有两例慢性房颤 未抗凝 在DFT测试后1天出现中风 Joglar等 观察了12例DFT测试患者 患者需要放电5 17次 12例患者中5例手术后肌钙蛋白升高 AlterP WaldhansS PlachtaE etal Complicationsofimplantablecardioverter defibrillatortherapyin440consecutivepatients PacingClinElectrophysiol2005 28 926 32 JoglarJA KesslerDJ WelchPJ etal EffectsofrepeatedelectricaldefibrillationsoncardiactroponinIlevels AmJCardiol1999 83 270 2 A276 DFT测试并非无害 DFT测试的副作用包括肌钙蛋白升高 一过性脑灌注损伤 无休止性房性或室性心律失常 甚至死亡 JoglarJA KesslerDJ WelchPJ etal EffectsofrepeatedelectricaldefibrillationsoncardiactroponinIlevels AmJCardiol1999 83 270 2 A6 SingerI LangD Defibrillationthreshold clinicalutilityandtherapeuticimplications PacingClinElectrophysiol1992 15 932 49 FrameR BrodmanR FurmanS etal Clinicalevaluationofthesafetyofrepetitiveintraoperativedefibrillationthresholdtesting PacingClinElectrophysiol1992 15 870 7 诱发的VF能预测与临床发生的VF 室颤的诱发 1 T shock诱发 2 50Hz交流电诱发 3 程序性心室S1S2刺激 4 猝发性心室刺激 诱发的VF与自发的VF不同 一项研究表明在9例研究对象中 诱发的VF较自发的VF更规整 且有统计学差异 另外 在动物模型中心脏停搏诱发的VF的复苏成功率较缺血性VF的高 LeverNA NewallEG LarsenPD Differencesinthecharacteristicsofinducedandspontaneousepisodesofventricularfibrillation Europace2007 9 1054 8 NiemannJT RosboroughJP YoungquistS etal Isallventricularfibrillationthesame Acomparisonofischemicallyinducedwithelectricallyinducedventricularfibrillationinaporcinecardiacarrestandresuscitationmodel CritCareMed2007 35 1356 61 DFT不能预测临床除颤成功率 在一项835例连续的ICD患者的研究中 129例进行了正规DFT测试 503例进行了有限的安全范围测试 203例没有进行如何术中测试 这些患者的临床室性心律失常除颤成功率没有显著性差异 91 比91 比92 所有首次除颤未成功的患者 二次放电均成功 PiresLA JohnsonKM Intraoperativetestingoftheimplantablecardioverterdefibrillator howmuchisenough JCardiovascElectrophysiol2006 17 140 5 小结 1 DFT测试是历史产物 现代ICD植入后需要调整系统的可能性极低 2 具体方法 最高除颤功率减10J 应当命名为安全范围为10J的除颤功率 不是实际意义的上的除颤阈值测试 3 诱发的室颤与自发室颤不同 4 是否测试DFT并不影响远期死亡率 5 ICD大多数针对的治疗为室速而不是室颤 6 DFT并不是没有危险的 脑梗 心肌酶升高 心功能恶化 DFT相关死亡率0 1 7 设备的改善已经降低了除颤阈值 8 首次放电失败的患者 二次放电均成功除颤 9 诱发室颤 VF 除颤成功率不能预测临床VF除颤成功率 10 废除DFT最大的诱惑是更多的患者有机会接受这种挽救生命的治疗 保留DFT的理由 1 首先 所有的支持ICD增加存活率的数据均是在DFT测试的基础上的 8 11 8 MossAJ HallWJ CannomDS etal Improvedsurvivalwithanimplanteddefibrillatorinpatientswithcoronarydiseaseathighriskforventriculararrhythmia MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialInvestigators NEnglJMed1996 335 1933 40 9 BuxtonAE LeeKL FisherJD JosephsonME PrystowskyEN HafleyG Arandomizedstudyofthepreventionofsuddendeathinpatientswithcoronaryarterydisease MulticenterUnsustainedTachycardiaTrialInvestigators NEnglJMed1999 341 1882 90 10 TheAntiarrhythmicsversusImplantableDefibrillators AVID Investigators Acomparisonofantiarrhythmic drugtherapywithimplantabledefibrillatorsinpatientsresuscitatedfromnear fatalventriculararrhythmias NEnglJMed1997 337 1576 83 11 MossAJ ZarebaW HallWJ etal fortheMulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialIIInvestigators Prophylacticimplantationofadefibrillatorinpatientswithmyocardialinfarctionandreducedejectionfraction NEnglJMed2002 346 877 83 保留DFT的理由 Second thereisnodoubtthatsomepatientsreceiveamoreeffectiveDFTsystembecauseDFTtestingisperformed Forinstance patientswithafrankinabilitytodefibrillateareidentified andcorrectivemeasuressuchastheuseofahigherenergydevice additionofelectrodes orreversalofshockpolaritycanbeused 15 15 GoldMR ShorofskySR Transvenousdefibrillationleadsystems JCardiovascElectrophysiol1996 7 570 80 保留DFT 确信系统提供了有效的DFT及适当地感知VF是强制性的 尽管不能证实其能改善存活率 42 的DFT阈值升高的患者猝死 Epsteinetal 12 observedthat42 ofpatientswithanelevatedDFTthresholdwhoweretreatedwithanimplantabledefibrillatordiedsuddenly 保留DFT 精确检测DFT有助于使用较低能量放电 减少晕厥及改善放电后血流动力学20 TokanoT ChangJ DavisJ etal Theeffectofventricularshockstrengthoncardiachemodynamics JCardiovascElectrophysiol1998 9 791 7 保留DFT的理由 最后 对于不能解释的死亡或除颤失败的医学法律意义还不能确定 是否存在使用最大能量仍然不能成功转复 法律的强制性 第一例患者在测试DFT时 首次10J安全范围放电除颤和随后的最大的输出放电除颤失败 体表除颤恢复窦律 但出现严重的电机械功能失调 需要紧急植入心室辅助装置 后来进行了心脏移植 是心肌病导致ICD失败吗 放电除颤引起电机械功能失调 第二例患者因为出现了房颤而没有做DFT 食管超声证实左心耳存在泥沙样血栓 计划抗凝治疗6周后进行DFT测试 不幸的是 这期间患者非正常死亡 患者的妻子报告说除颤器不停的工作 许多次 最后她丈夫死去 DFT测试历史 10J的安全范围后来在可植入除颤器的患者中确定下来 7 并且由于证实能够降低死亡率而生效 8 11 因为有不适当的DFT安全范围的患者被认为有较高的死亡率 12 13 7 MarchlinskiFE FloresB MillerJM GottliebCD HargroveWC Relationoftheintraoperativedefibrillationthresholdtosuccessfulpostoperativedefibrillationwithanautomaticimplantablecardioverterdefibrillator AmJCardiol1988 62 393 8 8 MossAJ HallWJ CannomDS etal Improvedsurvivalwithanimplanteddefibrillatorinpatientswithcoronarydiseaseathighriskforventriculararrhythmia MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialInvestigators NEnglJMed1996 335 1933 40 9 BuxtonAE LeeKL FisherJD JosephsonME PrystowskyEN HafleyG Arandomizedstudyofthepreventionofsuddendeathinpatientswithcoronaryarterydisease Multice