卒中学院基础版-急性缺血性脑卒中流程推荐及临床实践课件

勃林医学院BIMIBoehringer IngelheimMedicalInstitute 勃林医学院使命声明 勃林格殷格翰中国通过多样化的教育和培训课程以及高科技互动的平台 致力于为中国医疗人员提供卓有成效的培训 勃林医学院涵盖卒中 房颤卒中预防 胸肺疾病 糖尿病 肿瘤和帕金森氏病六大疾病领域 并由著名专家组成的讲师团队共同推动学院使命的实现 勃林医学院结构框架 勃林医学院目前包含以下六个单独学院 关注不同的疾病领域 分别为 中国卒中学院 中国卒中学院致力于通过医学教育提高中国医疗工作者在卒中治疗领域的技能 最终改善卒中患者的生活质量 中国卒中学院通过创新的互动式教学方法 高科技平台以及系统的管理培训 帮助一线医师能够更好的了解卒中最新的诊断和防治知识 从而提高专业技能和疾病诊疗理念 提纲 溶栓流程管理 指南推荐及操作实践国内外指南推荐 美国 欧洲 中国 临床评估 急救分诊 症状评估 影像学评估 溶栓过程的管理小结 提纲 溶栓流程管理 指南推荐及操作实践国内外指南推荐 美国 欧洲 中国 临床评估 急救分诊 症状评估 影像学评估 溶栓过程的管理小结 SaverJF Stroke2006 37 263 266 7 急性缺血性卒中导致大量神经元丧失 时间就是大脑 尽早溶栓 更多获益 汇总分析ECASS NINDS ATLANTIS EPITHET研究 共3670例患者 Lancet 2010 375 1695 1703 3h内获益最大 国内外指南推荐相关流程管理 美国AHA ASA指南 欧洲ESO指南 中国指南 Stroke 2007 38 1655 1711 Stroke 2009 40 2945 2948 美国指南推荐 11 JauchEC etal Stroke 2013Mar 44 3 870 947 卒中生存链 临床评估 一套有序的用于急诊评估疑似卒中的流程 B 一套实用的神经功能评估量表 NIHSS B 一些必须的实验室检查 血常规 凝血 血生化 B 一次心电图 B 怀疑急性心脏或肺部疾病时 行胸片 IIbB Stroke 2013 44 3 870 947 脑影像学检查 1 在任何具体治疗前 进行脑影像学检查 IA 2 大多数情况下 CT能够为急诊治疗决策提供信息 IA 3 多模式CT或MRI可以提供更多信息 改善缺血性卒中的诊断 IA 4 CT显示低密度改变超过三分之一大脑中动脉时不进行溶栓治疗 IIIA 5 脑影像学检查应当由专长于读脑CT或MRI的医师解读 IC DetectionDispatchDeliveryDoorDataDecisionDrugDisposition Stroke 2013 44 3 870 947 抢答题 美国指南推荐溶栓治疗流程不包括下列哪项 A 一套有序的用于急诊评估疑似卒中的流程B 一些必须的实验室检查 血常规 凝血 血生化 C 一次心电图D 为避免延误卒中急诊治疗 可无须做多模式CT或MRI 国内外指南推荐相关流程管理 美国AHA ASA指南 欧洲ESO指南 中国指南 2008年ESO缺血性卒中及TIA管理指南 针对急性卒中患者 院前 院内临床路径和系统的有效整合必要的辅助检查 TheEuropeanStrokeOrganization ESO ExecutiveCommitteeandtheESOWritingCommittee 欧洲指南推荐 CerebrovascDis 2008 25 5 457 507 急诊管理 临床路径可以减少发病至影像学检查时间 door to CTtime 和发病至治疗时间 door to needletime 1 2 1 KeioJMed2004 53 247 250 2 CanJNeurolSci2006 33 214 216 3 Stroke2006 37 769 775 4 CerebrovascDis 2008 25 5 457 507 急救系统 120 急诊室医务工作者 脑血管病医生或神经科医生3 4 联合团队 卒中的识别和评估 卒中识别工具Face Arm Speech Test1RecognitionofStrokeintheEmergencyRoom ROSIER 2卒中严重程度的评估NIHSS2 1 Stroke2003 34 71 76 2 LancetNeurol2005 4 727 734 头颅影像学的评估 头颅影像学检查室 CT室 的位置应当设置在急诊室或紧邻急诊室卒中患者应当考虑快速CT扫描 1 Stroke1997 28 1530 1540 实验室检查 完整的血细胞计数和血小板计数 凝血酶原时间或INR 部分凝血活酶时间血清电解质 血糖C反应蛋白或血沉速度肝肾功能检查 实验室检查 CerebrovascDis 2008 25 5 457 507 抢答题 欧洲指南建议为减少院内的延迟增加溶栓治疗率应有效整合卒中流程 其中联合团队不包括下列哪项 A 急救系统 120 B 急诊室医生C 脑血管病医生或神经科医生D 手术室医生 国内外指南推荐相关流程管理 美国AHA ASA指南 欧洲ESO指南 中国指南 中国急诊缺血性脑卒中诊治指南2010 有据可循 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组 中国指南推荐 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 1 8 急诊室处理 诊断和评估步骤 1 是否为脑卒中 注意发病形式 发病时间排除脑外伤 中毒 癫痫后状态 瘤卒中 高血压脑病 血糖异常 脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变2 是缺血性还是出血性脑卒中 所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学 CT或MRI 检查3 是否适合溶栓治疗 发病时间是否在4 5或6小时内 有无溶栓适应证 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 1 8 急性期诊断与治疗 NIHSS评分 血压管理 禁忌症的筛查 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 1 8 我国 十一五 期间的研究显示 16 在发病3h内被送到医院1 3 接受静脉rt PA溶栓 发病2h内到达医院rt PA溶栓率 美国70 中国9 重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识 2012版 中华内科杂志ChinJInternMed 2012 10 51 12 抢答题 中国卒中诊疗流程中存在的问题不包括下列哪项 A 急诊室的布局和患者的转运耗时长B 血生化检查耗时长C 知情同意耗时长D 溶栓过程耗时长 提纲 溶栓流程管理 指南推荐及操作实践国内外指南推荐 美国 欧洲 中国 临床评估 急救分诊 症状评估 影像学评估 溶栓过程的管理小结 60分钟 院内急救AIS的 黄金时间 王伊龙 等 中国卒中 2006 1 6 423 432 临床评估 急救分诊 症状评估 影像学评估 急诊分诊 疑似卒中患者进行紧急评估使用卒中量表紧急评估中进行有限的血液系统 凝血分析 生物化学检验心脏 肺部疾病患者需行胸片检查证据表明有心脏疾病患者行心电图检查 Stroke 2007 38 1655 1711 快速识别卒中的方法 辛辛那提院前卒中量表 出现以上任意一个症状 卒中发生的可能性为72 约1 5分钟内即可判断 症状2 症状3 言语含糊不清 症状1 PrehospEmergCare 2005Jul Sep 9 3 292 6 中国急救医学 2010年第3期 微笑或示齿 闭眼 双上肢向前伸直维持10秒 重复短语如 吃葡萄不吐葡萄皮 卒中的识别 FAST 面 Face 是否能够微笑 是否感觉一侧面部无力或者麻木 臂 Arm 能顺利举起双手吗 是否感觉一只手臂乏力或者根本无法抬起 言语 Speech 能对答流利吗 是否说话困难 言语含糊不清 或者难以理解对方的语言 时间 Time 如果上述三项有一项存在 分秒必争 立即拨打急救电话 进行紧急救治 何明丰 等 中国全科医学 2011 14 4A 1088 1091 临床评估 急救分诊 症状评估 影像学评估 神经功能缺损的评估 NIHSS 是目前世界上较为通用的 简明易行的脑卒中评价指标较为全面的评价了脑卒中后的功能障碍 评价标准客观 可操作性强 蔡业峰 等 北京中医药大学学报 2008 31 7 494 498 NIHSS可预测卒中后30天死亡率 JAmHeartAssoc 2012 1 1 42 NIHSS评分基本要求 快速检查同时记录结果 除非必要的指点 不要训练病人按表评分 计分需真实反映所检查的实际情况 而不是医生认为应该什么情况无法评价的项目记录为 9 http ww chinastroke org 改良Rankin评分 作为功能残疾水平的疗效判定指标具有较好的可靠性和真实性 WilsonJT etal Stroke 2002Sep 33 9 2243 6 张世洪 等 中国循证医学杂志 2004 4 12 871 874 临床评估 急救分诊 症状评估 影像学评估 早期CT改变大于1 3MCA供血区易发生溶栓后出血 影像学评估 TanneD etal Circulation 2002 105 14 1679 85 ASPECTS评分 适用于MCA供血区缺血的评分工具把MCA供血区在两个层面上分成10个部分MCA的10个供血区中任何一区如果在CT上有缺血的早期表现就扣1分 周育苗 等 国际脑血管杂志 2007 15 3 189 192 ASPECTS 7分 溶栓后出现脑实质血肿风险 18 9倍 Stroke 2006 37 973 抢答题 rt PA静脉溶栓治疗流程包括四大步骤 下列哪项是错误的 A 分诊护士评价CPSS 询问发病时间 通知卒中小组成员B 筛选患者C 转移至卒中单元D rt PA静脉溶栓治疗 提纲 溶栓流程管理 指南推荐及操作实践国内外指南推荐 美国 欧洲 中国 临床评估 急救分诊 症状评估 影像学评估 溶栓过程的管理小结 合作更通畅 跨学科合作 溶栓过程涉及神经科医师 急诊科医师 放射科医师 护士 技术人员 EMS和管理人员有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中的治疗是至关重要的 Stroke2011 42 2983 知情同意 我国溶栓需要签署知情同意书建立标准化 通俗化的知情谈话同意操作规程 提高知情谈话同意率 徐安定 等 中国卒中杂志 2014 9 6 522 528 溶栓过程管理 避免 非低血糖患者输含糖补液过度降低血压大量静脉输液 处理 气道 呼吸和循环心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南编写组 中华神经科杂志 2010 43 2 1 8 溶栓过程管理 溶栓时溶栓过程中需严密观察是否有出血征象意识障碍 血压升高 头痛 呕吐和肢体障碍加重 应考虑继发性脑出血可能 立即停止溶栓1每15分钟测血压1次 监测2小时2 1 刘聪 等 国际脑血管病杂志 2009 17 11 866 8732 唐玉珍 中国社区医师 医学专业 2010 12 242 202 溶栓过程管理 溶栓后观察 神经功能评分q1小时 测6小时 其后q3小时 测72小时1血压最初2h每15min一次 随后的6h每30min一次 最后每小时一次直至rt PA治疗后24h2若SBP 180mmHg或DBP 105mmHg 应立即抗高血压治疗2 1 唐玉珍 中国社区医师 医学专业 2010 12 242 2022 JauchEC etal Stroke 2013Mar 44 3 870 947 溶栓过程管理 溶栓后24小时内注意事项 监测生命体征 神经功能变化严格卧床24小时严密观察有无出血倾向严密观察溶栓后有无血管再闭塞现象及同时出现新发的梗死灶尽量避免和减少有创性的治疗和检查24小时内不使用阿司匹林和静脉肝素 唐玉珍 中国社区医师 医学专业 2010 12 242 202 过敏反应 血管源性水肿 口唇 舌周肿胀 不良反应及处理 如仅局限于舌部 可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道 如病情进展出现喉头水肿 可加用类固醇激素治疗一旦患者出现全身反应 即刻应用肾上腺素当出现气道梗阻现象时 及时行气管切开 保持呼吸道通畅 避免发生呼吸衰竭 必要时使用人工呼吸机 机械通气维持呼吸通畅因ACEI类药物使水肿加重 建议溶栓时停用 rtPA输注结束后5分钟出现双侧口舌部水肿 RafiiMS etal Neurology 2005 65 12 1906李明 等 中华老年心脑血管病杂志 2013 15 4 435 颅内出血与处理 Lancet 2007 369 9558 319 30 怀疑HT 新发头痛 神经功能恶化 意识减弱 停止rt PA 立即做头CT平扫 立即检测凝血酶原时间 部分凝血活酶时间 全血计数 纤维蛋白原 准备6单位血小板 CT上见到出血 查看化验结果给予冷沉淀物和血小板神经外科会诊 继续溶栓 是 否 准备6 8单位冷沉淀物 WhyDNT 60mins DNT 15分钟住院死亡率风险 5 Circulation2011 123 750 DNT 60分钟较DNT 60分钟症状性出血发生率低0 9 EMS到院前预先通知备