外伤性脑肿胀课件

外伤性脑肿胀 周成 外伤急性脑肿胀 又称弥漫性脑肿胀 DBS 是在广泛的脑损伤之后出现的急性继发损害 青少年多见 常于伤后2 4小时或稍长时间内出现一侧或双侧脑组织广泛肿大 病情迅速恶化 处理困难 死亡率高达87 2 其发生与消退较一般脑水肿迅速 CT示肿胀的脑白质CT值高于或等于正常 脑血流量明显增加 对激素治疗郊果差 外伤慢性脑肿胀 脑水肿 encephalodema 在病理学中 脑细胞组织间隙游离液体的蓄积称为脑水肿 脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀 在临床工作中二者难以区分 或为同一病理过程的不同阶段 到后期往往同时存在 故常统称为脑水肿 外伤慢性脑肿胀 慢性脑肿胀于脑水肿很难区分 头颅CT及MRI不能区分脑水肿与脑肿胀CT 均表现为局限性或弥漫性低密度区 CT值8 30HU病变广泛者有占位效应 脑室变小 局部脑沟 脑池变浅儿童外伤后 少数病例CT显示基底节区低密度灶 可能与水肿或缺血有关 可逆或不可逆MRI 均表现为片状或脑白质广泛稍长T1长T2信号MRI对伴发脑疝的显示优于CTDWI显示细胞内水肿区呈高信号 而CT和T2WI可以表现阴性 脑肿胀常表现为颅内压增高 诊断 主要标准 呼吸不规则瞳孔不等大或扩大视神经乳头水肿前囟隆起或紧张无其它原因的高血压 次要标准昏迷或昏睡惊厥或 和四肢肌张力明显增高呕吐头痛给予甘露醇1g kg静脉注射4小时后 血压明显下降 症状体征随之好转 颅内体积 压力关系曲线 临床症状 眼底变化 在颅内压增高时由于视神经鞘内脑脊液回流和静脉回流发生障碍 因而出现眼静脉瘀血 视网膜水肿及视神经乳头水肿 出血等变化 视乳头水肿是颅内压增高最可靠的体征 但是并非所有颅内压增高者均有此体征 一般认为有60 80 双侧视乳头水肿为颅内肿瘤所引起 视乳头水肿的出现取决于肿瘤的位置和生长速度 生长愈快 愈易发生乳头水肿 生长慢的则可不出现视乳头水肿 出现乳头水肿早期变化需1 2d 而至充分发展的水肿则至少需1周时间 视乳头水肿双侧常不对称 水肿明显的一侧常为病变侧 幕下肿瘤引起视乳头水肿的发生率比幕上肿瘤高 分别为70 和50 诊断 在典型的视乳头水肿出现之前 常有眼底静脉充盈扩张 搏动消失 眼底微血管出血 视乳头上下缘可见灰白色放射状线条等改变 眼底检查 视乳头水肿 辅助检查如在外伤病人 临床有明显颅压高的表现 CT或MRI显示脑室系统较小与年龄不匹配 即使脑质密度 信号无明显减低 也应当考虑脑水肿或脑肿胀 测定颅内压 腰椎穿刺测压 正常随呼吸 脉搏有搏动 侧脑室穿刺测压 准确安全前囟测压 适用于前囟未闭者直接颅压监测法 感应器放在脑室 蛛网膜下腔 硬膜外X线 慢性ICP 可见指压迹 骨皮质变薄 骨缝裂开 脑萎缩等CT 急性ICP 脑组织丰满 脑沟回变浅 外侧裂缩小或消失 脑室受压缩小MRI T1加权像上呈长T1低信号或等信号 T2加权像上呈T2高信号EEG 慢波TCD 频谱高尖 血流速度减低 阻力指数和波动指数增高 颅内压增高的辅助检查 颅内压 脑血流 正常平均44ml 100g 正常40 脑电活动停止 正常30 缺血性脑水肿 加重颅内高压当ICP MAP时 脑血流停止脑组织完全缺氧5min或不完全缺氧达30min 即可造成神经元不可逆性损伤 脑疝和脑移位可造成脑梗塞天幕疝 枕叶内侧面梗塞大脑镰疝 压迫大脑前动脉 双下肢瘫痪脑干移位 脑干缺血 出血 危害 脑疝形成小脑幕切迹疝 颞叶沟回疝 颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙内 并压迫中脑 单侧或双侧 动眼神经麻痹 瞳孔先缩小 或忽大忽小 继而扩大特征 两侧不等大 对光反射减弱或消失 重则眼睑下垂 眼球固定 昏迷 中脑受压 意识障碍加深 常呈深昏迷状态呼吸衰竭 延髓呼吸中枢受压肢体瘫痪 受压对侧或双侧肢体瘫痪及病理反射 枕骨大孔疝小脑扁桃体疝 后颅凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔所致颈项强直 头后仰 未昏迷者以减轻延髓受压 四肢强直性抽搐 延髓处锥体束受刺激呼吸衰竭 常因中枢呼吸衰竭而呼吸骤停瞳孔及眼球 双侧瞳孔散大 对光反应消失 眼球固定意识障碍 昏迷迅速加深 一般护理 卧床休息 镇静 避免躁动 不宜猛力转头头肩抬高20 30 以利于颅内血液回流 有脑疝症状时平卧为宜纠正缺氧 水电及酸碱平衡紊乱加强护理注意病情观察 治疗原则 降低颅内压 防止脑疝对症处理 惊厥 高热 水电及酸碱平衡紊乱保持脑功能 吸氧 镇静 纳络酮 脑细胞活化剂等病因治疗 降低颅内压 高渗脱水剂 20 甘露醇 25 山梨醇 15 甘油利尿剂 速尿 利尿酸肾上腺皮质激素 地塞米松 甲基强的松龙白蛋白 速尿其它措施 过度换气 CSF引流 巴比妥类 冬眠疗法等 甘露醇 作用机制 清除自由基跨离子通道拮抗作用保护脑功能短暂地增加血容量 增加脑血灌注降低血粘稠度 改善循环疗效 一般用药后10 20分钟见效30分钟达高峰维持3 6小时可降低颅内压40 60 如单一给甘露醇 连续5次 效果已不明显 需配伍其它药物 甘露醇副作用加重心脏负荷易致水电解质紊乱损害肾小管上皮细胞 55mmol l 骤然降压 可导致新生儿 早产儿颅内出血或加重出血用药3 6小时 可有反跳现象 一般不明显 注意事项注射速度不宜太慢 否则不能形成高渗状态新生儿 心功能不好时 给药速度应慢 30 90分钟 心肌炎及心力衰竭患儿 应慎用 可先给利尿剂疗程不可太长 也不可骤然停药 充分供氧或高压氧 机制氧可改善脑缺氧 恢复脑功能 增加ATP的产生高压氧可收缩脑血管 减少脑血流量 降低颅内压控制钙超载 清除自由基在3个大气压下吸氧 可增加血氧含量37 降低颅内压40 谢谢大家 颅内高压综合征 Intracranialhypertension 脑实质液体增加引起的脑容积和重量的增加 或其它任何原因引起的颅腔内容物的增加 均可导致颅内压增高 引起一系列临床表现 颅内压增高 颅内压增高 正常颅内压颅内容物脑 脑膜 血管和脑脊液维持颅内压的动态平衡 小儿颅内压正常值随年龄增长而变化 新生儿0 098 0 196Kpa 10 20mmH2O 婴儿0 294 0 784Kpa 20 80mmH2O 幼儿0 392 1 47Kpa 40 150mmH2O 年长儿0 58