高血压慢性病资料ppt课件

高血压病的预防与治疗 慢性病的综合防治 目录 影响因素 1 2 环境因素 年龄 体重超重与肥胖 饮食等因素 精神因素 精神紧张 情绪激动及各种应激状态 遗传因素 与遗传基因变异有关 关键信息慢性病已不再是富贵病 中低收入人群的患病率更高 80 以上的心脏病 脑卒中和糖尿病 40 以上的肿瘤是可以预防的 预防的方法也很明确 高血压 糖尿病 血脂异常 超重和肥胖 水果和蔬菜摄入不足 吸烟 缺乏身体活动 中等量以上的饮酒 不健康的心理都是可以预防的 不健康心理 不平衡饮食 缺乏运动 吸烟 酗酒 环境污染是慢性病的高发的根本原因 患慢性病的危险越大 包括由于不可改变因素所致的危险 就越要注意可改变因素的控制 预防慢性病要知道 分清主次很重要 非药物治疗是基础 综合干预效果好 高血压病的预防与治疗 高血压 血压 血液对血管壁的侧压力 动脉血压 血压的意义 血压的高低可直接影响全身各组织器官的血液供给 若血压过低 可造成组织器官供血不足 相反 血压过高 增加心脏负担 久而久之 导致心衰 同时血管弹性下降 脆性增加 脑动脉破裂 出现脑出血 收缩压 SBP 心脏收缩时 动脉血压所达到的最高数值 舒张压 DBP 心脏舒张末期 动脉血压下降到的最低数值 我们的血管是有弹性的 140mmHg 90mmHg 脉压 收缩压与舒张压之差称为脉压 收缩压 高压 舒张压 低压 mmHg mmHg 国际统一计量单位kpa 千帕斯卡 或用mmHg 毫米汞柱 两者换算公式为 1kpa 7 5mmHg1mmHg 0 133kpa 计量单位 正常血压及其生理变化 正常血压的范围 正常成人在安静状态时收缩压为90 140mmHg 12 0 18 6kpa 舒张压为60 90mmHg 8 0 12 0kpa 脉压为30 40mmHg 4 0 5 3kpa 生理变化年龄和性别 血压随年龄的增加而增高 新生儿血压最低 小儿血压比成人低 中年以前女性血压略低于男性 中年以后差别较小昼夜和睡眠 一般白天血压高于夜间 过度劳累或睡眠不佳时 血压稍增高环境 在寒冷环境中血压可升高 高温环境中血压可略下降 部位 大多数人下肢血压比上肢高0 40mmHg 如用上肢袖带测量 因股动脉的管径大于肱动脉 血流量较多 右上肢高于左上 直立高于平卧 其他 紧张 恐惧 兴奋及疼痛均可导致血压升高 舒张压一般无变化 劳动 饮食 吸烟和饮酒也可影响血压值 高血压概念 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 是最常见的慢性病 是心脑血管病最主要的危险因素 经非同日 一般间隔2周 三次测量 血压 140和 或 90mmHg 可考虑诊为高血压 高血压的定义 详细 首次发现血压增高的患者 应不同日多次测量血压 在未用抗高血压药物情况下 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 称为高血压 按血压水平将高血压分为1 2 3级 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg单列为单纯性收缩期高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽然低于140 90mmHg 亦应该诊断为高血压 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病是我国当前疾病死亡的主要因素 随着人口的老龄化及人群危险因素水平的上升 慢性病防治知识的知晓率 治疗率和控制率仍处于较低水平 慢性病正在吞噬越来越多人的健康与生命 高血压的危害 血压水平升高 根据华北油田2008年社区卫生诊断报告显示 目前影响矿区居民健康位居疾病死因前位的 也主要是上述四种慢性非传染性疾病 以高血压为例 其患病率在各社区大都超过了20 2008年华北油田对32591名离退休人员健康体检结果显示高血压 糖尿病 冠心病的患病率分别为34 2 11 4 15 6 因此对高血压等慢性非传染性疾病的防治刻不容缓 世界卫生组织在全球慢性病报告中指出 如果立即行动起来对慢性病实施干预 在未来10年内 每年将减少2 的慢性病发病 至少可以挽回3600万人早逝的生命 基于大量慢性病防治实践证明 慢性病防治的关键点是 3个环节 和 3个人群 3个环节 即控制危险因素 早诊早治 规范管理 3个人群 即一般人群 高危人群 患病人群 慢性病防治需要贯穿于生命的全过程 针对慢性病发展的不同时期 采取有针对性的分层干预与管理策略 国际上有关疾病管理的成熟经验表明 最大限度地发挥社区慢性病管理的团队作用是解决这一矛盾的有效措施 慢性病管理的特点 1 鼓励病人自己承担自己的健康责任2 重视健康教育和非药物干预的重要性3 及时随访和评价 服务的连续 综合 协调 全面 可及性 个体化4 生物 心理 社会医学模式5 长期防治结合的 按照一定流程的系统规范的管理 高血压社区健康教育 一 社区健康教育目的 一 广泛宣传高血压防治知识 提高社区人群自我保健意识 引导社会对高血压防治的关注 二 倡导 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 的健康生活方式 提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能水平 树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念 高血压社区健康教育 三 鼓励社区人群改变不良行为和生活方式 减少高血压危险因素的流行 预防和控制高血压及相关疾病的发生 改善社区人群生活质量 提高健康水平 高血压社区健康教育 高血压危险因素 国际公认的高血压发病危险因素是 超重 高盐膳食及中度以上饮酒 我国流行病学研究表明尚有以下因素为高血压及心血管疾病危险因素 1 年龄性别男性 55岁 女性 65岁 2 吸烟3 早发心血管家族史一级亲属 发病年龄 50岁 4 血脂异常总胆固醇 5 7mmol L或低密度脂蛋白 3 6mmol L或高密度脂蛋白 1 0mmol L5 缺乏体力活动6 高敏C反应蛋白 3mg L或C反应蛋白 10mg L 高血压危险因素 7 腹型肥胖或肥胖 1 腹型肥胖 腰围 男性 85cm 女性 80cm 2 肥胖BMI 28公斤 平方米 高血压危险因素 高血压的高危人群 具有以下1项及1项以上的危险因素 即可视为易患人群 1 血压测量为正常高值范围 收缩压120 139mmHg和 或舒张80 89mmHg 2 超重 BMI 24kg m2和 或腰围男 85cm 女 80cm 3 高血压家族史 一 二级亲属 4 长期过量饮酒 每日饮白酒 100mI且每周饮酒在4次以上 5 长期膳食高盐 高血压病常见症状 高血压病的症状 往往因人 因病期而异 早期多无症状或症状不明显 偶于体格检查或由于其它原因测血压时发现 其症状与血压升高程度并无一致的关系 这可能与高级神经功能失调有关 有些人血压不太高 症状却很多 而另一些病人血压虽然很高 但症状不明显 常见的症状有 1 头晕 头晕为高血压最多见的症状 2 头痛 头痛亦是高血压常见症状 多为持续性钝痛或搏动性胀痛 甚至有炸裂样剧痛 常在早晨睡醒时发生 起床活动及饭后逐渐减轻 疼痛部位多在额部两旁的太阳穴和后脑3 烦躁 心悸 失眠 高血压病患者性情多较急躁 遇事敏感 易激动 心悸 失眠较常见 失眠多为入睡困难或早醒 睡眠不实 恶梦纷纭 易惊醒 按病因种类高血压分为几类 按病因种类 高血压可分为原发性高血压和继发性高血压 高血压患者中约90 为原发性高血压 约10 为继发性高血压 1 原发性高血压 即高血压病 临床上以动脉血压升高为主要表现 2 继发性高血压 是指继发于某一种疾病或某一种原因之后发生的血压升高 例如继发于急慢性肾小球肾炎 肾动脉狭窄等肾脏疾病之后的肾性高血压 继发于嗜铬细胞瘤等内分泌疾病之后的内分泌性高血压 继发于脑瘤等疾病之后的神经原性高血压 以及机械性血流障碍性高血压 医源性高血压 妊娠高血压综合征和其他原因引起的高血压 高血压的临床分级 注意事项 1 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的分级为准 2 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 高血压的分级 分层 针对高血压患者 通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨 也是因为不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同 一旦确诊高血压 要首先进行临床评估 确定高血压病因 潜在危险大小及适宜的治疗措施等 一 分层目的1 更有针对性地指导非药物治疗 2 决定开始药物治疗的时间和强度 3 合理地选择降压药物 4 确定目标血压 5 治疗其他危险因素 二 分层依据高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平 还要根据患者并存的临床情况 如心脑血管病 肾病及糖尿病 靶器官损害 患者个人情况及经济条件以及其它危险因素等影响预后的因素综合考虑 三 分层标准按照危险因素 靶器官损伤及并存临床情况等合并作用将危险量化为低危 中危 高危和很高危四档 四 高血压患者的临床评估为了确保高血压患者分层的正确性 在对患者确定高血压管理级别之前 应对患者进行全面的临床评估 临床评估方法和步骤参见 中国高血压防治指南 2005年修订版 临床评估内容应包括 1 全面的病史采集 询问患者有无高血压 糖尿病 血脂异常 冠心病 脑卒中或肾脏病的家族史 患高血压的时间 血压水平 是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用如何 目前及过去有无冠心病 心力衰竭 脑血管病 外周血管病 糖尿病 血脂异常 肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况 仔细了解膳食中的脂肪 盐 酒摄入量吸烟情况 体力活动情况 询问成年后体重增加情况 2 体格检查 测量血压 测量身高 体重和腰围 计算体重指数 BMI 检查心肺功能 眼底等 3 实验室检查 全血细胞计数 尿常规 包括检测有无血尿 测蛋白 糖含量等 血生化 包括检测钾 肌酐 空腹血糖 总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 甘油三脂 尿酸 肝功能等 心电图 根据病史 体检 常规实验室检查结果及患者的需要 选择其他相关的检查 进行临床评估时 应考虑卫生资源共享 便民的原则 评估资料可由其它医疗机构提供 按危险分层 量化估计预后 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 危险因素指 高血压 年龄 55岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏体力活动 靶器官损害 1 左心室肥厚 2 颈动脉内膜增厚或斑块 3 肾功能受损 并存的临床情况 1 脑血管病 2 心脏病 3 肾脏病 4 周围血管病变 5 视网膜病变 6 糖尿病 中国高血压防治指南 高危和很高危的患者 无论经济条件如何 必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 10年内心血管疾病发病绝对危险性 30 为极高危 高血压临床评估 根据高血压患者的病史 家族史 体格检查 实验室检查及治疗情况作出诊断性评估 便于高血压的鉴别诊断 心血管病危险度的量化评估 指导确定诊治措施及判断预后 高血压临床评估内容包括 1 高血压的诊断初次发现高血压 尚不能排除继发性高血压 可诊断为 高血压待查 排除继发性高血压后 诊断为 原发性高血压 2 高血压分级按血压增高水平分为1 2 3级 3 高血压危险度分层按高血压水平和并存危险因素分低危 中危 高危 很高危组 社区高血压的发现与检出 一 机会性筛查1 全科医生在诊疗过程中 对到社区卫生服务中心 站 就诊者测量血压时 如发现血压增高应登记 并嘱患者进一步检查确诊 2 在各种可能利用的公共活动场所 如老年活动站 单位医务室 居委会血压测量站等随时测量血压 如发现血压增高 应建议到社区卫生服务中心 站 进一步检查 二 重点人群筛查1 在各级医疗机构门诊35岁以上的首诊患者测量血压 2 高血压高危人群筛查 三 健康体检筛查通过各类从业人员体检 单位健康体检等测量血压 如发现血压增高者 应建议进一步检查确诊 四 其他建立健康档案 进行基线调查 高血压筛查等工作中进行血压测量 发现患者 通过健康教育使患者或高危人群主动测量压 血压的测量 血压计的种类和构造 常用的血压计有 汞柱式血压计表式血压计电子血压计 血压计是根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而设计的 用于间接测量动脉血压 血压计种类 弹簧式血压计 血压计种类 电子血压计 测压计汞柱式 结构玻璃管面标有双刻度 一侧为0 300mmHg 最小分度值为2mmHg一侧为0 40kPa 最小分度值为0 5kPa玻璃管上端盖以金属帽与大气相通 下端和汞槽相通 汞槽内有水银特点测得数值准确可靠 但较笨重不易携带 且玻璃管部分易破裂 表式又称弹簧式血压计 外形似表 呈圆盘状 正面盘上标有刻度及读数 盘中央有一指针 以提示血压数值 特点携带方便电子血压计袖带内有一换能器 有自动采样电脑控制数字运算 自动放气程序 数秒钟内可得到收缩压 舒张压 脉搏数值 特点是操作方便 不用听诊器 省略放气系统 排除听觉不灵敏 噪音干扰等造成的误差 血压测量标准方法 测量工具 合格水银柱式血压计 电子血压计 环境 温度 无噪音 患者 医生均不讲话 保持安静袖带的大小适合 至少覆盖上臂臂围的2 3 血压读数应取偶数 0 2 4 6 8 电子血压计以显示数据为准 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上 应再次测量 以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 相隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 血压测量标准方法 详细 目前血压测量标准方法仍选择水银柱式血压计 标准汞柱式血压计以每小格2mmHg为单位 刻度范围0 300mmHg 中国高血压防治指南 2005年修订版 提出可用符合国际标准的电子血压计进行测量 水银柱式血压计血压测量标准方法 1 选择符合标准的水银柱式血压计 或符合国际标准 BHS和AAMI 的电子血压计进行测量 2 袖带的大小适合患者的上臂臂围 至少覆盖上臂臂围的2 3 3 被测量者测量前半小时内应避免进行剧烈动 进食 喝咖啡及茶等饮料 吸烟 服用影响血压的药物 精神放松 排空膀胱 至少安静休息5分钟 4 被测量者应坐于有靠背的座椅上 裸露右上臂 上臂与心脏同一水平 如果怀疑外周血管病 首次就诊时应测量四肢血压 特殊情况下可以取卧位或站立位 老年人 糖尿病患者及出现体位性低血压情况者 应加测站立位血压 5 将袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处 6 在放气过程中仔细听取柯氏音 观察柯氏音第I时相 第一音 和第V时相 消失音 收缩压读数取柯氏音第I时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者 以柯氏音第 时相 变音 作为舒张压读数 7 确定血压读数所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 0 2 4 6 8 电子血压以显示数据为准 8 应相隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量 以3次读数平均值作为测量结果 测量方法 1 准备工作 2 病人体位 0点 肱动脉 心脏在同一水平位 3 缠袖带 下缘距肘窝2 3厘米 4 测量 搏动音消失 160mmHg 袖带内压力大于收缩压第一声 X 袖带内压力等于收缩压 减弱或消失 Y 袖带内压力等于舒张压 5 整理记录 患者取坐位或仰卧位被测肢体应和心脏处于同一水平 坐位时平第四肋软骨 卧位平腋中线平整地将袖带置于上臂中部 距肘窝下缘2 3cm 水银柱式血压计测血压的步骤 下面看图 个人准备测量前未饮用浓茶 咖啡 剧烈运动等 应按平时习惯服用降压药物 吸烟 运动 情绪变化等 应休息15 30min后再测量 体位舒适 坐 平躺 直立位 应坐在有靠背的椅子上 休息5分钟后测量 手臂位置 肱动脉 与心脏同一水平 站立或坐位平第四肋 相当于乳头水平 卧位平腋中线卷袖 露臂 手掌向上 肘部伸直 测量 1 打开血压计 垂直放妥 开启水银槽开关 2 驱尽袖带内空气 平整地置于上臂中部 下缘距肘窝2 3cm 松紧以能插入一指为宜 3 听诊器置肱动脉搏动最明显处 一手固定 另一手握加压气球 关气门 注气至肱动脉搏动消失再升高20 30mmHg 4 缓慢放气速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜 5 当听诊器中出现第一声搏动声 此时水银柱所指的刻度 即为收缩压 当搏动声突然变弱或消失 此时水银柱所指的刻度即为舒张压 一般测量2次取平均值 必要时测量双侧上肢血压对照 左侧较右侧高5 10mmHg 6 测量结束 排尽袖带内余气 扪紧压力活门 整理后放入盒内 血压计盒盖右倾45 使水银全部流回槽内 关闭水槽开关 盖上盒盖 平稳放置 4 记录 分数式表示 收缩压 舒张压mmHg kPa 如 120 80mmHg 当变音与消失音之间有差异时 两读数都应记录收缩压 变音 消失音mmHg kPa 如 120 80 60mmHg 电子血压计使用方法 1 让受试者脱去紧身的衣服袖子 2 受试者休息 卧位或坐位 3分钟以上 3 将受试者的右臂穿过血压计的袖带环并保证袖带底边在肘上方约0 5寸 1 65cm 的位置 袖带上的绿色标志置于肱动脉上 4 整个袖带应平整地紧绕受试者的上臂 5 让受试者保持不动直到测量结束 6 首次血压不记数 如果后2次收缩压读数相差8mmHg以上 或舒张压相差4mmHg以上时 应再次测量 取后两次平均值 选择上臂式还是手腕式电子血压计 1 腕式和手指式电子血压计不适用于患有血液障碍和血管病变的人 如糖尿病 高血脂 高血压等 这些患者的手腕 手指 同上臂的血压测量值相差很大 建议这些患者应选择上臂式电子血压计 2 高血压病人的日常监测不主张使用腕式和手指式电子血压计 因为这两种血压计的测量原理是通过换算测量人体末端小血管的血压 得出大血管的血压 多了一次换算过程 就增加了测量误差 3 腕式电子血压计使用携带方便 可供出差和旅行时使用 以下人员不适合使用电子血压计1 脉搏很弱的人 2 血压过低者 3 恶性高血压的人 选购电子血压计的原则 研究表明 血压计是预防脑中风最有效的工具 专家强调要遵守以下原则 最好选择智能型电子血压计 不仅测量准确 而且相对易于操作 最好选择具有自动警示功能的血压计 测量者血压值过高或过低 血压计会自动警告测量者 要选择记忆功能强大的血压计 记忆 次较为理想 记忆次数太少 不利于血压值的持续性监测 要选择有日期时间功能的血压计 每次测量结果连同测量时的日期时间一同记录 有利于不同阶段血压值的对比 要选择免校正型血压计 普通全自动电子血压计需要定期校正 否则其测量结果越来越不准 最好选择臂式电子血压计 非常适合中老年高血压患者 而腕式电子血压计不适用于患有血液循环障碍的病人 如糖尿病 高血脂 高血压等患者 腕式血压计测量值误差为 注意事项 需密切观察血压者应做到四定定时间 定部位 定体位 定血压计 有助于测定血压的准确性和对照的可比性为偏瘫 肢体外伤或手术的患者测血压应测健测肢体排除影响血压的外界因素袖带过宽 过窄 袖带缠得过紧 过松 肢体位置过高 过低和水银不足等因素对血压值的影响 袖带宽度要合适 袖带太窄 须加大力量才能阻断动脉血流 测得数值偏高 BP 袖带太宽 大段血管受阻 测得数值偏低 BP 肱动脉位置高于心脏水平 测得血压值偏低 BP 低于心脏水平 测得血压值偏高 BP 袖带过松 橡胶带呈气球状 有效测量面积变窄 使血压测量值偏高 BP 袖带过紧 使血管在未注气时已受压 使血压测量值偏低 BP 视线低于汞柱 血压读数偏高 BP 视线高于汞柱 血压读数偏低 BP 发现血压听不清或异常 应重复测量应将袖带内气体驱尽 使汞柱降至 0 点 稍等片刻再复测 一般连续测2 3次 取其最低值当舒张压的变音和消失音之间有差异时应记录两个读数 即变音 消失音数值如180 90 70mmHg充气不可过猛 过高 防止汞外溢 放气不可过快 以免一时看不清或听不清搏动音变化而使测得的血压值不准确 定期检验校对血压计 以保持其准确性 二 动态血压动态血压是指监测受测者日常生活状态下的血压变化情况 动态血压测量应使用符合国际标准 BHS和AAMI 的监测仪 动态血压的国内正常值参考标准 24小时平均值 130 80mmHg 白昼平均值135 85mmHg 夜间平均值 125 75mmHg 正常情况下 夜间血压值比白昼血压均值低10 15 动态血压监测可用于诊断白大衣性高血压 隐蔽性高血压 顽固难治性高血压 发作性高血压 低血压 评估血压升高严重程度 用于临床研究 指导评价治疗效果 评估心血管调节机制 预后意义 三 自我测量血压 详细 自我测量血压简称自测血压 是指受测者在诊所外的其他环境所测血压 一般而言 自测血压值低于诊所血压值 自测血压可获取日常生活状态下的血压信息 在排除单纯性诊所高血压 即白大衣性高血压 增强患者诊治的主动参与性 改善患者治疗依从性等方面具有独特的优点 自测血压现已作为诊所测量血压的重要补充内容 但对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者 不建议自测血压 推荐使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计 正常上限参考值 135 85mmHg 家庭自测血压135 85mmHg相当于诊所血压140 90mmHg 自测血压 自我测量血压简称自测血压 是指受测者在诊所外的其他环境所测血压 自测血压可获取日常生活状态下的血压信息 推荐使用符合国际标准的 ESH BHS和AAMI 上臂式全自动或半自动电子血压计 正常上限参考值为135 85mmHg 自测血压值低于诊所血压值 自测血压有利于提高治疗依从性 常见继发性高血压的病因和临床特征 常见继发性高血压的病因和临床特征如下 应认真询问检查 1 肾病尿路感染 有血尿 蛋白尿 浮肿 2 肾动脉狭窄家族史 腹部和腰部有血管杂音可触及肾脏 3 嗜铬细胞瘤发作性头痛 心悸 多汗 血压增高和心率增快 体位性低血压 4 库欣综合征 CushingSyndrome 满月脸 向心性肥胖 皮肤紫纹 5 原发性醛固酮增多症乏力 发作性软瘫 低血钾或正常血钾 夜尿增多 6 肢端肥大症口唇厚 下颌延长 眉弓前突 手足增大 7 大动脉疾病上肢血压高 下肢血压低或测不到 脉搏弱或无脉症 8 睡眠呼吸暂停综合征肥胖 严重打鼾 晨起血压升高显著 血压控制困难 9 药物引起避孕药 消炎药 类固醇类激素 拟交感神经药 鼻充血剂 抑制食欲药 环胞菌素 红细胞生成素 抗抑郁症药 甘草等 应警惕继发性高血压的几种情况 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 应及时转上级综合医院进一步检查确诊 1 发病年龄小于30岁 2 高血压程度严重 达3级以上 3 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 4 夜尿增多 尿中泡沫增多或有肾脏疾病史 5 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 6 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 腹主动脉 股动脉和其他动脉搏动减弱或不能触及 7 降压效果差 不易控制的高血压 高血压治疗原则 1 按不同危险度采取不同的治疗方针 2 制定具体的全面治疗方案 3 监测病人的血压和各种危险因素 4 改善生活方式所有病人 包括需要药物治疗的病人均应改善生活方式 5 药物治疗降低血压 控制其它危险因素和临床情况 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年 65岁 患者的收缩压降至150mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至130 80mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 尽可能降至120 80mmHg以下 但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 非药物疗法内容和目标 内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克 合理饮食减少膳食脂肪 适量蔬菜水果每日1斤 规律运动每周3 5次中量运动 控制体重BMI 24kg m2 腰围男 90cm 女 85cm 戒烟坚决戒烟 限酒不提倡饮白酒 如饮酒 则每日白酒小于1两 葡萄酒小于2两 啤酒小于5两 心理平衡调节情绪 缓解压力 例子 非药物治疗的降压作用 JNC7 防治高血压宣传教育知识要点 中国疾病预防控制中心2006年1月16日 防治高血压宣传教育知识要点 中国疾病预防控制中心2006年1月16日 CCEP项目 高胆固醇与冠心病防治知识手册 CCEP项目 高胆固醇与冠心病防治知识手册 脂肪从哪里来 中国营养学会营养与保健食品分会 洪昭光谈心血管病防治 2002年10月第一版49页 防治高血压宣传教育知识要点 中国疾病预防控制中心2006年1月16日 詹姆斯 里帕 心脏健康之路 2004年3月第一版101页防治高血压宣传教育知识要点 中国疾病预防控制中心2006年1月16日 洪昭光谈心血管病防治 2002年10月第一版67页 高血压的非药物干预 高血压的非药物干预是指针对高血压患者和高危个体存在的可控制的危险因素 指导患者和高危个体采取相应的健康措施 包括改善生活方式 消除不利于心理和身体健康的行为和习惯 达到预防和控制高血压以及减少其他心血管病的发病危险 一 原则1 高血压非药物干预是所有高血压的基础治疗 应终身进行 除高血压急症和继发性高血压外 均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用 2 高血压非药物干预要与患者和高危人群的日常生活相结合 要具体化 个体化 3 针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预 循序渐进 逐步改善 持之以恒 4 定期随访患者和高危个体 对其生活方式的变化进行监测和督促 以提高干预的效果 二 方法与步骤根据世界卫生组织 5A 方法 针对行为改变的方法如下 1 评价 Access 首先针对患者和高危个体生活方式进行评价 了解其行为改变的状况 知识和态度 确定其最主要的危险因素 内容 1 饮食情况 钠盐 脂肪 蔬菜水果 酒精等摄入量 膳食热量及其来源比例 食物多样性等 2 体力活动 运动形式和运动量 3 体重控制情况 BMI 腰围及采取控制体重的方法 4 吸烟情况 吸烟量 烟的种类 吸烟习惯以及对戒烟的态度 5 精神因素 精神压力及紧张性职业的状况 2 建议 Advice 根据患者和高危个体行为危险因素水平 提出有针对性的建议 使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要 内容 1 合理膳食 每日每人钠盐摄入量不超过6克 减少饱和脂肪的摄入 多吃新鲜水果蔬菜 限制酒精的摄入 高血压患者不提倡饮酒 如饮酒应每天白酒 50克 1两 葡萄酒 100克 2两 啤酒 250克 5两 注意膳食热量平衡 碳水化合物提供能量比为55 65 脂肪供能20 30 蛋白质不应超过需要量 占15 20 2 适量运动 根据患者和高危个体身体情况 选择适宜的运动形式和运动量 循序渐进 3 控制体重 通过合理饮食和体育锻炼 控制体重增长或降低体重5 10 最好能控制BMI在18 5 23 9kg m2的正常范围内 4 戒烟 提供戒烟方法和技能 帮助患者和高危个体树立戒烟的信心 5 缓解精神压力 鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情 3 患者的认同 Agree 提高患者和高危个体的参与程度 与其共同制定个体化的目标 并提供感兴趣的活动形式 提高患者和高危个体对非药物干预的依从性和可行性 内容 1 了解患者和高危个体喜欢的活动形式与预计目标 2 帮助其制定一个符合意愿的目标 而不是由医生主观地设定目标 4 支持 Assist 创造社区支持性环境并为患者和高危个体提供保健指导 二 高血压药物治疗高血压药物治疗的原则 小剂量开始多数终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压 尽量用长效药个体化治疗 教育高血压患者 宁可少吃一餐饭 不可少吃一次药 对于高血压患者的治疗 医生就是一个裁缝 而患者就是一个来做衣服的顾客 一定要做到 量体裁衣 这样 才能使患者能够有效的把血压控制 真正从降压治疗中受益 低量开始 循序渐进 以最少药物种类 最小剂量 长期维持血压在理想水平则是使用降压药的最好准则 三 高血压病人应如何服药 高血压病人多需长期服药 为了获得最佳疗效 又能减少不良反映 提请高血压病人注意以下几点 在药物治疗的同时 别放松非药物治疗 两种治疗相结合 即可增强疗效 又可减少用药量 更重要的是 非药物疗法对脑血管 冠心痛 糖尿病 恶性肿瘤等也有很好的防治作用 别忘了有句古训 医生不治之病 快乐 节食 运动 一 了解病情 熟悉药性 治病如打仗 用药如用兵 特别是治疗高血压病 要打的是一场正规的 持久战 对大多数病人来说这场战争要持续许多年甚至一辈子 而知己知彼才能打胜仗 病人在服药前一定要对自己的病情和所服的药物有个基本的了解 了解自己的病情 包括要像知道自己的身高 体重一样知道自己的血压 对高血压病人来说后者更重要 这就必须定期测量血压 同时还应了解自己的血糖 血脂情况是否已有高血压性内脏损害 即脑 心 肾 眼等重要脏器是否有病变乃至病变的程度 了解所用的药物包括药物的种类 性能 服法以及可能引起的不良反应 以最简单的药名为例 有时几个药名 其实是同一种药 不了解这一点就可能出问题 有的病人误把巯甲丙脯酸 卡托普利 开搏通当作三种不同的药同时服用 酿成严重后果 对待药物的不良反应也应取正确态度 目前降压药种类繁多 但尚没有一种毫无毒副作用的万能灵丹妙药 服用降压药 只要能从药物治疗中获得尽可能大的利益 即使发生某些不良反应也是值得的 只要能将其不良反应控制到最小程度就行了 有的病人看到某些药物说明书上写的不良反应如 可能损害肝 肾功能 影响造血系统 引起胃肠反应 导致电解质紊乱 发生过敏反应 等 便忧心忡忡 甚至自行停药 这是极不明智的 因为放弃药物治疗 任疾病发展的危害远远大于药物不良反应对人体的影响 到目前为止还没有一种完全没有毒副作用的理想降压药 高血压病人长期服药必须接受药物的明智之举是去找医生商量 可以说 不良作用 这是为了获得降压带来的根本利益 病人在利弊权衡拿不定主意时 没有真正安全的药物 只有给您安全的医生 有些病人因为害怕降压药的不良反应 而轻信一些所谓的降压器械 这类商品多声称 无副作用 双向调节血压 即高血压者可把血压降下来 低血压者可把血压升上去 如降压仪 降压帽 降压枕 降压表 甚至耳环 手镯 鞋垫等 这些商品大多没有任何降压作用 高血压病人如要使用千万不要贸然停药 同时要认真检测血压 使用一下如果不灵 还是早点放弃为好 某些降压药 如钙拮抗剂 受体阻滞剂等 突然停用还会引起病情恶化 即发生所谓 撤药综合征 其实制药厂家把药物的不良反应一一罗列出来是严肃负责的 而某些自称 绝无毒副作用 疗效神奇 的药物反倒是靠不住的 有些病人担心长期服降压药会产生耐受性 怕以后血压更高时服药无效 其实这种担心是不必要的 有些药物如抗菌药的疗程有严格规定 不按医嘱随便滥用会导致病原菌耐药 当机体发生严重感染时会发生常用抗菌药物失效 高血压病的药物治疗却并非如此 当使用某些药物获得满意疗效后 应以最小剂量药物维持长时间的治疗 有些病人服药量可渐渐减少 甚至最终停药而血压仍保持正常水平 他们是高血压病人中的幸运者 不过如此幸运的人为数甚少 据调查仅占高血压病人的8 左右 二 长期治疗 坚持服药 治疗高血压病不能打 速决战 有的病人因病到了一定程度 尝到了病痛的苦果 因此痛下决心 他们常情绪急躁一味服药 西药 中药 验方 偏方来者不拒 恨不得于朝夕之间将病治好 有时多种药大剂量服用 这种恨病吃药 常因血压骤降或药物的毒副作用引发许多麻烦 治疗高血压病也不能打 游击战 有的病人服用某种药没几天觉得无效 变换另一种药 甚至到几家医院 游击式 地看病 有时这种药吃完了就随便找另一种药 甚至向别的病人要点药来凑合着治 这样极易造成服药混乱 对高血压病的治疗是极为不利的 治疗高血压病更不能打 拉锯战 有的病人在感到身体不适时才量量血压 血压高了就服点药 没有症状了 药也就停了 甚至认为自己完全康复了 连血压也不再复查 他们不懂得 血压是量出来的 不是感觉出来的 治疗的依据是血压水平 而不是 症状 这一道理 有的病人因工作繁忙而 无暇 就诊 有的病人则因经济拮据而 被迫 中断服药 这些病人只是在身体熬不住了才去找医生 这样断断续续求治 量量 高高 吃吃 药 降降 停停 升升 他们的血压总处在大幅度波动中 这样打打停停的拉锯战是无法征服高血压病的 年龄较大的病人服药有时会忘记或弄错 尤其是几种药同时服用时 可以列出一张表 写明药名 剂量和服用时间 放在最醒目的地方 这有助于提醒病人按时服药 最好把服药与正常生活联系起来 如晨起洗漱 进餐 及就寝等 养成习惯就不会忘记了 降压药的服用时间以晨起后越早越好 这样使药物最强降压作用发生在病人一天中血压最高的清晨上午 需要一天服两次 三次的药可间隔适当时间再服第二次 第三次 最后提醒病人清理一下自己家中的小药柜 不要积存大量多种药物 否则不仅浪费还可能因服用过期变质药导致毒副作用 有些药瓶上字小又不清楚 难以辨认 可自己贴上醒目的标签 不同种类的药别放在一个药瓶中 以免搞混 三 病情变化 及时抢救 部分高血压病人可因强烈精神刺激 过度疲劳 受寒 酗酒等诱发血压急剧升高 如得不到及时妥善治疗 可引起身体重要脏器的严重损害甚至危及生命 当病人出现剧烈头痛 心悸 烦躁 多汗 恶心 呕吐 面色潮红或苍白 视物模糊等征象时 病人及其亲友都要沉着冷静切忌慌乱 应先让病人安静休息 争取尽快测量血压 如血压明显超过平日水平 则可判断病人发生了高血压急症 此时 应立即让病人嚼碎一片药效快的药 如心痛定 在舌下含服 一般10 20分钟内 血压可下降十到几十毫米汞柱 舌下含服可使血压迅速发挥作用 而像平日服法将药片咽下 经胃肠缓慢吸收再起作用是不行的 如病人伴发胸痛 胸闷 可试含服硝酸甘油1 2片 经这样简单初步处理 病情能稍趋稳定 再将病人送往医院更安全些 有时一动不如一静 如病人血压持续不降或没有条件测量血压 病人胸痛 胸闷严重含硝酸甘油无效 或出现言语不清 意识障碍 四肢活动不灵 抽搐等表现时 则必须立刻送病人去最近的 设备完善的医院急诊抢救 越快越好 乘急救车或出租车等轻微颠簸不会使病情恶化 而犹豫不决则常常延误时机 给病人带来更大的危险 高血压药物治疗 一 药物治疗原则1 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小 如有效而不满意 可逐步增加剂量以获得最佳疗效 2 为了有效地防止靶器官损害 要求每天24小时内血压稳定于目标范围内 最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物 3 为使降压效果增大而不增加不良反应 可以采用两种或多种降压药物联合治疗 实际治疗过程中常需联用2种或3种以上降压药物 常用降压药的种类 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂 受体阻滞剂低剂量复方制剂 常用降压药种类 常用降压药五类 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂 噻嗪类 阻滞剂 以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物 此外还有 受体阻滞剂和其它降压药 根据国家基本药制度 基层降压药选择应考虑安全有效 使用方便 价格合理 可利用的原则 降压药物的选择 选择降压药物应了解各类降压药物在安全性保证下的降压效果 1 不同类别降压药除降低血压外 有其他不同的作用 同一类药物有其共同的作用 即类作用 同一类药的各药物之间作用有不同 即个体作用 对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别 2 五类主要降压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药 3 降压药的选用应根据治疗对象的个体状况 药物的作用 代谢 不良反应和药物相互作用 参考以下各点做出决定 1 对象是否其他心血管病危险因素 2 对象是否靶器官损害 心血管疾病 肾病 糖尿病 3 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用 4 选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度 5 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力 6 病人以往用药的经验和意愿 利尿剂 噻嗪类 降压作用明确 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压 常规量适用于1 2级高血压或脑卒中二级预防 难治性高血压基础治疗药 尤对老年高血压 心衰者有益 与ACEI ARB 钙拮抗剂合用 与 阻滞剂合用注意糖脂代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风 慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾 尿酸及糖代谢可能有一定影响 注意检查血钾 血糖及尿酸水平 利尿剂 利尿剂常用于原发性高血压 噻嗪类作为基础降压药应用最广利尿作用强的利尿剂 并不表明其降压作用更强 例如利尿酸钠利尿作用强于噻嗪类 但降压作用并不更显著 因其降压作用并非单纯利尿的结果 噻嗪类 Thiazides 代表药氢氯噻嗪 Dihydrochlorothiazide 机制 1 早期 通过利尿排钠而导致血浆容量及心排血量减少2 长期 血容量及心排血量恢复正常而仍有降压作用 可能是通过减少血管壁的水 钠含量 导致血管扩张 减少外周血管阻力 临床应用与评价 治疗高血压一线药物 主要用于轻中度高血压 尤其是老年高血压或并发心衰者 推荐噻嗪类利尿剂为大多数患者的基础用药及联合用药的最佳配角欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并发症的高血压病人 以利尿剂为首选药物据7364例高血压患者统计 首选 利尿药占38 ACE抑制剂29 钙拮抗剂13 受体阻断药10 其他10 优点 作用温和 2 4W 确切和持久 能减轻其他降压药的水钠潴留 不易产生耐受性 价廉 长期应用可降低心血管发病率和死亡率 1 小剂量氢氯噻嗪 6 25 12 5mg d 即可取得满意的降压作用 为大多数老年患者的初始剂量 获平稳降压作用2 尽量不用大剂量 如降压不够理想 加用其他抗高血压药 可增强疗效或降低不良反应 长期单独应用 应与保钾剂合用3 与利尿剂联用有效的药物利尿剂 受体阻断剂利尿剂 ACEI或AT RA 不良反应 1 可产生代谢性不良反应电解质 如低血氯性碱中毒 低血钾 低血镁 低血钠及高血钙 高尿酸血症糖耐量 急剧降低血酯 TC TG增高及HDL降低 25mg d 对糖耐量与血脂代谢影响较小 2 肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用 以免发生低血钾3 糖尿病 痛风 肾功能低下患者禁用4 严重肾功衰 肾小球滤过率 30ml min 时 噻嗪类无效故宜隔日或服药3 4日停药3 4日的间歇疗法 同时不应过分限制食盐的摄入量 多食用含钾食物或钾盐 以防血钾过低 许多试验表明 单独和联合应用利尿剂可预防心脑血管并发症 目前推荐利尿剂可治疗高血压合并糖尿病 心力衰竭 心肌梗死 冠心病高危因素 慢性肾病 预防中风复发等 2003欧洲高血压指南 中推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收缩期高血压的药物 推荐利尿剂作为抗高血压的首选药物 也更适合中国这一世界上最大发展中国家的实际情况 药物价格便宜 有效 更是适合于中国广大高血压患者的长期应用 吲达帕胺 寿比山 钠催离 indapmide 常用剂量为轻微的利尿作用 主要表现为血管扩张作用 该药具有钙拮抗作用 不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用降压有效率在80 左右 目前临床应用广泛 受体阻滞剂 降压作用明确 小剂量适用于伴心梗后 冠心病心绞痛 心率快的1 2级高血压 慢性心衰 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于哮喘 慢阻肺 传导阻滞 慎用于运动员 糖耐量异常者 可有支气管痉挛 心动过缓等副作用 长期用注意糖脂水平 受体阻断剂 受体阻断药的种类很多 代表药为普萘洛尔 Propranolol 心得安 在高血压治疗中多选用心脏选择性和长效制剂 如美托洛尔 Metoprolol 阿替洛尔 Atenolol 比索洛尔等拉贝洛尔 卡维地洛等兼有 及 受体阻断作用 机制 1 抑制肾素的释放阻断 受体抑制肾素释放 阻碍肾素 血管紧张素 醛固酮系统对血压的调节2 降低心输出量抑制心肌收缩 减慢心率 使心输出量减少因而降低血压3 阻断突触前膜 受体阻断突触前膜 受体 使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少 心率减慢4 中枢作用改变中枢性血压调节机制而产生降压作用 临床应用 1 可单独应用作为降压的首选药 也可与其他降压药合用2 对年轻高血压患者 心输出量及肾素活性偏高者疗效较好3 对伴有心肌梗死 心绞痛患者疗效尤佳4 与其他降压药相比 其优点为不引起直立性低血压5 血压浓度与降压效果很少相关 可能原因 拮抗不同部位的 受体 要求不同血浓达到最大的效应 疾病是多因素的 故须个体化用药 不良反应 1 与其药理作用有关 心动过缓 房室传导阻滞 诱发急性心衰或支气管哮喘 肢端循环障碍等 过量应用产生不良反应时可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗 2 长期 大剂量使用可对脂代谢产生影响 使HDL TG 有ISA的 受体阻断药及兼有 受体阻断作用的 阻断药如卡维地洛对血脂质代谢无显著影响 3 中断治疗时一般应在7 10日内逐渐撤消 尤其是缺血性心脏病者 骤然停药可使病情恶化4 哮喘 窦缓 重度房室传导阻滞 胰岛素依赖型糖尿病患者 已洋地黄化而心脏高度扩大心率又较不平稳的病人忌用须个体化用药 用量根据心律 心率及血压变化而及时调整 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 降压作用明确 保护靶器官证据多 对糖脂代谢无不良影响 适用于1 2级高血压 尤对伴心衰 心梗后 心功能不全 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合症 蛋白尿 微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用 对双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠者禁用 可有咳嗽 血肌酐升高 偶见血管神经水肿 含巯基的ACEI卡托普利 Captopril 不含巯基的ACEI依那普利 Enalapril 于体内水解为依那普利拉而发挥抑制血管紧张素转化酶作用 比卡托普利强10倍 且更持久 另有培哚普利 西拉普利 雷米普利等 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 机制 1 竞争性抑制血管紧张素转化酶活性 使血管紧张素 生成血管紧张素 缩管 2 因为ACE与激肽酶 为同一酶 故它也能减少缓激肽 扩管 降解 3 抑制交感神经递质的释放Ag 去甲肾上腺素释放 4 由于血管紧张素减少 循环中的醛固酮也相应 因而有一定排钠保钾作用 5 长期用药能抑制局部组织 肾脏 血管壁及脑 内的ACE 除阻碍Ang 转化为Ang 外 同时缓激肽的降解 使血中缓激肽的浓度 作用于内皮的B2 受体而引起血管内皮细胞释放NO 并使PGI2合成 而使血管舒张 临床应用 对绝大多数轻 中度高血压有效 特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳 降压优点 1 降压谱较广 除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外 对其他类型或病因的高血压都有效2 能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的 构形重构 在各类抗高血压药物中其作用明显3 能推迟或防止糖尿病性肾病的进展 使尿蛋白减少或肾功能改善 改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性4 无中枢不良反应 无水钠潴留作用 不干扰交感神经反射功能 不致直立性低血压 连续长期用药 如1 2年 不产生耐受性 停药无反跳现象 不良反应 每日总量小于37 5mg很少发生严重不良反应1 出现频繁的干咳 发生率为15 30 其作用机制可能与缓激肽 P物质或前列腺素等在肺内的积聚有关2 皮疹呈斑丘疹样 发生率13 14 亦见味觉异常或丧失 停药后即可恢复 3 禁用于双侧肾动脉狭窄患者 因肾动脉狭窄患者依靠Ang 收缩肾出球小动脉而保持肾小球的滤过率 卡托普利抑制Ang 的产生 取消了这一适应性自动调节机制 可致肾功能衰竭4 补钾或与保钾利尿剂并用时应注意血清钾的