护理不良事件课件..

武安市第一人民医院护理部邓丽华 2013年上半年护理不良事件分析讨论 医院吸引病人靠医生 留住病人靠护士 病人可以没有县医院 但县医院不可以没有病人 做好护理工作尤其重要 不良事件上报例数及来源 第一及第二季度共上报不良事件73例 来源于全院20个临床科室 不良事件分类 我院不良事件分析 排名 第一位 查对医嘱第二位 护理错误 责任心差 第三位 交接班不及时 一 查对不到位 30床患儿张晓燕子 男 与13床患儿张晓燕子 男 在3 28号15 00同时办理出院手续 当班护士抱孩子出室 30床张晓燕子抱孩子 13床张晓燕的家长将已准备好的被褥和出院结算单据同时交给护士 经核对姓名后抱患儿 离室登记时家属签字发现入院时患儿父亲姓名不符 遂提出疑问 经重新核对后发现因两床患儿姓名相同 发生错误 原因分析 1 新生儿身份识别制度有缺陷 因新生儿属特殊人群 必须完善身份识别制度 腕带内容中缺乏住院号 2 出入院流程有漏洞 在出院时应当与家属共同核对清楚 床号 姓名 性别 住院号 入院签字是否是其家属 以及腕带内容 核对清楚后方可去除腕带 完成患儿离室 改进措施 1 要求科室对此件事件制定本科室查对制度 尤其是对新生儿身份识别建立新制度 2 规范出入院流程 组织全科人员进行学习 3 加强责任心 患者今日输注10 GS 患者家属发现10 GS有效期是2013 03 25 准备拍照 责任护士正好巡视病房 经与仓库中的本批10 GS核对后 发现有效期是2013 08 25 是输液袋上的8摩擦后误看成了3 与病人解释后 病人表示理解 原因分析 1 护理人员消极倦怠心理 认为液体用量大 根本不会存在过期现象 因此 未认真进行核对 2 科室对备用液体无专人管理 对不常用的液体不能够做到及时检查 及时更换 改进措施 1 加强查对制度的培训 增强护士责任心 消除消极倦怠的心理影响 2 科室要有专人对备用液体进行管理 对不常用的液体能够做到及时检查 及时更换 医嘱患者输注 1 0 9 盐水250ml 泮托拉唑40mg静点 2 5 葡萄糖250ml 醒脑静20ml静点 浓盐水60ml分开入液静点 当班护士误将醒脑静当成浓盐水加入泮托拉唑一组液体 未发现浑浊和变色 未给病人输入 原因分析 1 查对制度执行不到位 2 醒脑静和浓盐水外观相似 无明显标识 改进措施 1 严格执行查对措施 2 科室对听似 看似的药品有相应管理措施 如固定放置药品的位置 有明显标识做为区别 二 医嘱处理有关事件 患者术后第二天 长期药品共3瓶 输液完毕后拔针 后来却发现在9 30的时候 医生又开了一组转化糖 后经过积极与患者沟通 道歉 重新穿刺 患者长期肌注的维生素K1医嘱已停 但未及时更改肌注登记本 继续给患者肌注药物 第二日发现后停止 原因分析 1 科室无医嘱班 临时医嘱高峰期不能及时处理 2 科室医嘱处理流程制定不详实 护士不能掌握处理流程 3 交接班流程不仔细 改进措施 1 建议设置医嘱班 尤其是在上午高峰期时 要有专人处理医嘱 2 科室要制定出可行 符合实际的医嘱处理流程 并组织全科护士学习 3 制定交接班流程 包括医嘱班与责任护士之间 治疗班与责任护士之间等 医生在查房时 口头医嘱白班护士先输一瓶甘露醇 于是白班护士为病人输注一瓶甘露醇 医生重新下医嘱后 责任护士根据治疗条上液体 又为病人输注一瓶甘露醇 导致病人连续输注两瓶甘露醇 患者术后第六天 因患者急于办出院手续 与医生协商停输当天药品 医生口头通知主班护士 但是主班护士未及时告知治疗班 导致药品已经配好 后与患者协商后输完液体后办理出院手续 原因分析 1 口头医嘱的执行不规范 2 责任护士工作流程及病情交接缺乏相关流程 如责任护士未在病房 病人病情由谁来负责 改进措施 严格执行口头医嘱管理制度 一般情况下不得执行口头医嘱 除非在急诊 抢救危重病人时 制定责任护士工作流程时 要考虑交接情况 皮试 4月25号15 00值班护士在患者皮试后未复核 直到26号8 00护士在为患者输注头孢类药物时才发现 经两人确认后由第一天的值班护士重新复核 患者术日 遵医嘱行头孢皮试 应于10 45看皮试结果 当班护士未及时看皮试 后从患者另一手臂重新做头孢皮试 遵医嘱于11 20为患者做头孢皮试 11 30值班护士去吃饭 临时交待给白班护士看皮试 白班护士遗忘 造成皮试延时 后重新为病人做皮试 皮试要求 皮试要求当班完成 当班看皮试结果 当班复核 不能把未完成的皮试做为交接班的内容之一 三 用药错误 患者按医嘱需要静脉慢滴替罗非班 最常见的不良反应为出血 按医嘱使用输液泵 应当12小时输完 但却在6小时内滴完 护士换液体时发现 经密切观察 未造成不良后果 患者输注卡莫司汀125mg入液静滴 由于卡莫西汀是自备药 值班护士第一次配置 含量无算清 把1支加成了3支 并为病人输上 在严密观察下 顺利输完 无不良反应 卡莫西汀的主要不良反应是骨髓抑制 常发生在用药后4 6周 原因分析 护士粗心大意 在用上输液泵后未再次调节输液泵 直接导致本次差错的发生 对此种药物的不良反应不清楚 未引起重视 治疗单上未明确注明 泵多少滴 或 在几小时内输完 防范措施 在医嘱处理后对特殊药品要在治疗单上有明显标识 如写上输液泵 泵多少滴 提醒加药护士及输液护士注意 对临床常用药品要及时学习 定期考核 如医嘱不清或不明 要与临床医生沟通 对医嘱不清或不明的要拒绝执行 自备药品要有医嘱 医嘱清楚方可执行 四 交接不到位 患者输液后 送病人到介入科进行手术 发现术区未备皮 介入科护士马上给病人备皮 未影响手术 患者术后于18 00返回病区监护室 当班护士未认真交接病人 致使术区引流管未开放 20 00夜班护士也未认真交接 致使患者术区引流管一夜未开放 导致术区大量渗出 原因分析 1 责任护士工作不细 执行医嘱后未及时完成术前准备工作 2 科室缺少对手术病人的管理措施 对次日手术的病人 未做重点管理 3 科室管理存在问题 护士对交接流程不能完全执行 改进措施 1 科室应把手术病人的管理做为重点 2 制定手术病人工作流程 医嘱由谁处理 发现术前准备的医嘱如何与责任护士交接 如写在白板上还是其它的方式 尽量避免口头交接 3 对手术病人责任护士如何与夜班交接 对夜班护士有无相关要求 如手术当日的生命体征 术前准备的检查等 4 对手术病人交接班制度及床头交接班制度要认真执行 护士长要有措施保证制度执行到位 患儿住院第5天 因病情需要给予有创呼吸机辅助呼吸 交班时所有医护人员参加交班 留护工在病房内进行看护 交班毕即发现患儿呈强角弓反张位 立即清理呼吸道 心肺复苏再次给予气管插管抢救 患儿脱离危险 原因分析 1 交接班时没有值班护士 只留护工要室内 护工的专业技术能力不足 不能够及时发现危险情况 2 对重症患儿评估不足 改进措施 1 交接班时必须有护士在场 不能留护工等无证人员值班 2 对重症患儿要重点管理 要做好脱管的评估 防止意外情况的发生 五 实习生单独操作 上午换药高峰期 学生换药 把15床的药挂到了16床上 造成错误发生 原因分析 1 实习生单独操作 2 带教老师责任心差 对所带学生培训不够 3 科室在治疗高峰期人员不足 改进措施 1 实习生不能单独操作 带教老师应负责任 2 对带教老师要有要求 如不能完成带教任务 科室应有相关制度 如取消带教资格 3 科室在治疗高峰期或病人高峰期要有人员调配制度 增加护理人员数量 六 压疮 皮肤烫伤 患者术后第2日 当班护士为病人腹部切口理疗 未调好灯到腹部的高度 导致患者腹部切口皮肤发红 肿疼 患者口服有机敌敌畏 大量呕吐物污染皮肤 第二日晨 值班护士发现病人背部大面积浅二度烧伤 病人嗜睡状 不能言语 右下肢肌力2级 左下肢肌力1级 使用气垫床 晨起夜班护士与责护交班时发现病人骶尾部有3 5cm皮肤损害 深达肌层 再三询问家属 系为患者擦溶时烫伤所致 原因分析 1 责任护士工作不到位 未遵守操作流程 2 知识缺乏 如有机磷农药可引起皮肤的严重烧伤 因此导致在洗胃后皮肤清洗不彻底 3 对可能引起压疮的高危患者重视程度不够 如加强宣教 床旁设置翻身卡 增加翻身及巡视次数等 改进措施 1 增加人员的责任心 对仪器使用要有操作流程 2 加强人员的培训 尤其是新入科护士及年轻护士 3 使用压疮评估表 对高危人群及时采取必要的措施 一旦有压疮发生 愈合时间很长 本例3周左右愈合 七 病人走失 3月9号下午护士巡视病房 发现病人高压氧治疗后未按时回病房 遂立即调取监控发现病人无人陪护 自行离院 于第二天上午在国土局门口发现并找回 原因分析 对重点病人未引起足够重视 对高危病人的评估不到位 改进措施 1 对高危病人要有评估 有记录 对可能发生走失的病人要有告知 如谈话记录等 2 加强对此类病人的管理 增加巡视次数 注意交接 如患者外出检查要有陪同等 3 科室要有病人走失的应急预案 全科护士加强学习 以便突发情况时及时处理 八 标本差错 1 患者医生医嘱化验糖化血红蛋白 当班护士执行医嘱时将 糖化血红蛋白 检验条码贴成桔头管 2 患者晨起留取尿液标本 下午拿结果时被告知尿量不足 需要重新留取尿液 原因分析及改进措施 1 科室要将标本采集的有关知识做为入院培训之一 2 对常用的标本采集可做成表格等放置于电脑旁边 防止差错的发生 3 对不常用的标本采集要有相关规定 如及时给相关科室联系 避免差错的发生 九 脱管 夜班护士在为病人更换膀胱冲洗液时 没有安置好 输液架上悬挂冲洗液过重 使输液架倒向墙边 致使病人膀胱造瘘管脱出 原因分析 1 膀胱冲洗液过重 悬挂数量较多 2 值班人员缺乏预警措施 3 对脱管的预防措施和相关因素知识缺乏 改进措施 制定脱管的预防措施 组织全科室人员学习 熟习脱管的应急流程 发生时能够及时处理 十 液体外渗 病人输注奥沙利铂 护士换液体时发现液体外渗 立即给予5ml注射器抽吸 拔除液体 并给予局部封闭治疗 患者男 62岁 遵医嘱应用多巴胺持续静滴 液体外渗导致患者右侧内踝发生1 1cm皮肤坏死 原因分析 1 当班护士巡视不到位 2 两起事件均使用外周小血管 改进措施 1 对使用血管活性药物及化疗药物要尽量选择中心静脉 2 加强输液中巡视 尤其是使用化疗药物及血管活性药物者 3 重点培训化疗外渗处理措施 一旦出现 及时处理 其他 患者为骨性关节炎 入院后一天即回家等待手术 术前一晚回到医院 病人有高血压史 晨起夜班护士未及时为病人测量生命体征 病人进手术室时责任护士再次测量血压 发现血压是180 100mmhg 麻醉医生拒绝麻醉 后经协商后及时处理 未耽误病人手术 但管床医生表示不满 原因分析 1 因科室有对手术病人的相关规定 要求手术病人一定要于晨起测量各项生命体征 但夜班护士对本病人各项生命体征均无交待 责任心差 2 科室需等待专家手术的病人多 科室对这类病人无交接程序 如病人于手术前何日回病房 医生与护士沟通差 3 事件发生在周日晨 节假日内护士工作松懈 改进措施 1 科室对此类病人因有规定 与医生协调 重新入院后一定要与护士有交接 2 护士长加强对重点时段的管理 如夜间 节假日等 3 增强护士责任心 要有慎独精神 患者入院后 立即给予呼吸机辅助呼吸 湿化器未加水 即打开湿化开关 造成湿化器损害 且病人气道未给予湿化 原因分析 1 当班护士违反操作流程 2 科室培训不到位 3 仪器上无操作说明 改进措施 1 科室要把对呼吸机的使用做为培训内容之一 2 对监护室护士的管理要有准入制度 如必须掌握那些操作流程后方可独立值班 3 仪器上要有操作程序说明 便于护理人员操作 其它 护士在为20床病人输液时 核对其床号 姓名时发现液体瓶上有两个治疗条 一个是现病人20床的 一个是当天下午准备出院的 护士当时觉的有问题 就告诉病人说 您先上个厕所 我一会来给您输 后回到治疗室重新核对 因出院病人退药 未清理液体瓶上的治疗单 因护士处理及时 未发生差错及纠纷 改进措施 1 严格三查七对 2 对能够防范不良事件发生的护理人员要有奖励措施 患者糖尿病史 遵医嘱为患者血糖监测 医嘱执行记录于白板并交班 告知病人及家属 结果两次餐后血糖无记录 问及患者 称自己不知情 原来的陪床回家 原因分析 1 患者年龄大 对本人的治疗不太清楚 2 责任护士工作有漏洞 对此类患者未引起足够的重视 改进措施 1 责任护士工作要到位 告知病人及家属血糖监测的重要性 2 如为清醒病人 一定要加强对病人的宣教 防止因更换陪床人员造成的不知情 3 给病人发放一张血糖监测表 粘贴到病人床头 监测结果每次记录 护士也同时记录一张血糖监测表 避免误填写 漏填写的情况 而且患者也可以了解自己的血糖监测情况 其他 患者家属于凌晨7 00使用微波炉加热鸡蛋 几分钟后当班护士在病房内听到 砰 的一声巨响 发现微波炉门被炸开 没有伤及家属 当班护士及时处理 无不良事件发生 改进措施 1 各病区都配备了微波炉 因此 微波炉的管理成为一个新的问题 2 增加和细化入院宣教内容 强调责护或当班护士对新入院病人和家属住院后所使用和需要接触到的物品一一宣教到位 3 病人在使用微波炉时尽量在护士视线范围内 减少意外事件的发生 护理不良事件原因分析 1 1查对制度不严因不认真执行各种查对制度 而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例 具体表现在用药查对不严 只喊床号 不喊姓名 致使给患者输错液体或发错口服药 只看药品包装 不看药名 查药名看字头不看字尾 对药品剂量查对不严 对用法查对不严 对浓度查对不严 在临床上极易引起不良后果 护理不良事件原因分析 1 2执行医嘱不严格表现在盲目的执行错误的医嘱 违反口头医嘱的规定 错抄漏抄医嘱 对医嘱执行的时间不严格 有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后 未及时观察结果 又重做者 抢救时执行医嘱不及时等 护理不良事件原因分析 1 3药品管理混乱表现在几种药品混放 毒麻药与一般药品混放 注射药与口服药混放 内用药与外用药混放 药品瓶签与内装药品不符 药品过期 需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生 护理不良事件原因分析 1 4不严格执行护理