临床心电图基础知识培训医学

临床心电图基础知识培训 第一部分心电图的产生及导联体系 1 心电图检查的意义 定义 心肌在机械收缩之前 首先产生电兴奋 即生物电流 并分布到体表各个部位 将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线 即称心电图 临床应用 1 是分析各种心律失常的基本工具2 也是诊断心肌缺血或心肌梗死的有用工具3 对心房或心室肥大也有帮助 心电图形成原理 2 心肌细胞的除极与复极 心肌细胞的极化排列 心肌细胞在静息状态下 细胞膜具有选择性通透作用 它容许钾离子自由出入细胞膜 而不容许其他离子出入细胞膜 当钾粒子向膜外渗透时阴离子也随之外渗 但它不能透过细胞膜 这样就形成了膜外为正 膜内为负的排列方式 呈极化排列 亦称极化状态 心肌细胞的除极过程 当心肌细胞膜的一端受到激动时 该处细胞膜的通透性即发生改变膜外的钠离子及钙离子随之内流使膜内的电位渐升高 当达到阈值电位时即发生除极 使该处电位差消失 而附近尚未除极的细胞膜外仍为阳离子 于是形成两处间的电 位差 物理学中把电位高的一端称为正极 即电源 电位低的一端称为负极 即电穴 电源和电穴合称为电偶 嗣后 电源处由于接受了电穴部位的动作电流 亦随之发生除极于是其本身又转为电穴 如此扩展造成电偶的不断移动 形成除极电流 直至除极结束 上述过程即为心肌细胞的除极过程 除极的前方为正 后方为负 II 去极化状态 除极结束后 心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄 细胞膜上的钠钾泵开始运转 把进入细胞内的钠离子泵出细胞外 并把钾离子泵入细胞内 然后由于细胞膜的选择性通透作用 钾离子随之外流 又形成外正内复的极化排列 这一过程称为复极 复极的前方为负 后方为正 心肌细胞的复极过程 小结 心肌细胞的复极过程 II II II 1 心肌细胞除极时 除极的前方为正 后方为负2 心肌细胞复极时 复极的前方为负 后方为正3 面对正极 描出向上的波4 面对负极 描出向下的波 心肌细胞除极 复极与波形的关系 复极波与除极主波方向一致其原因有二1 温度差 外膜 内膜2 压力差 内膜 外膜 3 正常心电图波形及命名 P波 代表心房除极波QRS波 代表心室除极波T波 代表心室复极波U波 后继电位的影响P R间期 自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期 代表心室除极所需时间Q T间期 代表心室除极和心室复极全过程所需时间S T段 代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间 此段时间心室肌处于去极化状态 可反映心室的供血状态 R Q S P T P Q R S T U P R间期 Q S间期 Q T间期 P R段 S T段 qRs qR Rs Qr QS rS rsR 4 心电向量与心电向量环 心电向量 是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合量 故称心电向量心电向量环 心肌除极时并非两个细胞同时除极 而是一大群细胞同时瞬间除极 为了便于理解 依据心脏传导路的分布特点 我们把心室除极人为的分成四个阶段 即室间隔除极 左右心室同时除极 左室大部分除极 左室底部除极 心室除极过程模式图 QRS向量环 QRS向量环 心室除极 最先从室间隔开始 His束及其分枝以及Purkinjehe纤维网到达心室肌 产生一个向左 向下 向前的QRS波 心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱 需要在体表安装至少2个电极板 并连接心电图机加以放大 记录出心电图 这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端 称为导联 Lead 心电图的导联体系包括标准导联胸壁导联加压肢体导联横向和额面的导联 5 导联体系 标准导联 StandardLead 最早期使用的三个肢体导联 根据使用的时间先后命名为 I II III 导联 至今仍在应用 称为 标准导联 I导联 左手 与右手 相连II导联 左足 与右手 相连III导联 左足 与左手 相连本世纪初到40 50年代 多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机 由于II导联P波明显有助于心律失常的诊断 左足 III I II 右手 3个标准导联QRS主波如何 左手 胸壁导联 19世纪30年代末到40年代初 Wilson等发现左 右手和左下肢的电极板连在一起 其综合电位几乎等于零 这个综合电极称为 中心电端 以 中心电端 连于心电图机阴极端 另外用一个 探查电极 放在身体的不同部位 记录 单极导联心电图 与标准导联双极心电图相区别 Wilson开始在动物心外膜记录心电活动的波型 然后移动电极到胸壁相应的位置 记录与心外膜相似波形 1942年Wilson发表了标题为 胸前导联 的文章 美国心脏学杂志 被认为是划时代的创举 50年代被美国各大医学院及医院采用 左足 右手 左手 中心电端 V1 胸骨右缘第4肋间 V2 胸骨左缘第4肋间 V3 介于V2和V4之间 V4 锁骨中线第5肋间 V5 腋前线与V4同一水平 V6 腋中线与V4同一水平 右胸导联 V3R V4R V5R V6R导联的QRS主波如何 单极加压肢体导联 Wilson以 中心电端 为阴极 探测电极 分别放在左 右上肢和左下肢 记录出vR vL和vF 因为 中心电端 包括了肢体一部分电位 电位之间相互抵消 心电图波形 不易识别 加压肢体导联 记录右上肢电极导联时 去掉 中心电端 右上肢 实际上右上肢为 极 左手和左足为 极 记录的图形放大了50 称为加压单极肢体导联 augmentedunipolarlimblead 这样便记录出avR avF和avL a代表加压 v代表单极 avF avR avL 中心电端 各导联的垂直和水平面观 肢体导联从垂直面观察心脏 胸导联从水平面观察心脏 avR avL avF QR Rs Rs rS Qr qRs QRS向量环在额面导联的投影 横面向量环在胸前导联的投影 V1 V3 V5 rS RS Rs V7 V8 V9导联主波如何 心电轴一般指的平均QRS电轴 MeanQRSAxis 它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合 平均QRS向量 代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度 一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向 理论上心脏电轴可以位于180和 180 的任何地方 心脏电轴的正常范围为 30 和90 之间 30 被称为电轴左偏 90 被称为电轴右偏 6 心电轴 左偏 0 0 30 0 60 0 90 0 30 0 60 0 90 0 120 0 150 0 180 0 正常 右偏 六轴系统 额面的6个导联透影 显示心脏各个导联角度 0 0 30 0 60 0 90 0 30 0 60 0 90 0 120 0 150 0 180 0 9 4 5 8 4 4 心电轴正常 0 0 30 0 60 0 90 0 30 0 60 0 90 0 120 0 150 0 180 0 9 4 5 9 2 7 心电轴左偏 0 0 30 0 60 0 90 0 30 0 60 0 90 0 120 0 150 0 180 0 9 4 5 9 2 7 心电轴右偏 心脏电轴对下列情况有帮助传导阻滞如左前分支阻滞心室扩大如右室肥厚宽QRS波心动过速如电轴异常提示室性心动过速先天性心脏病如房间隔缺损旁道前向传导如Wolff Parkinson White综合征 也称预激综合征 肺栓塞 附1 标准12导联心电图各导联的解剖关系II III avF 心脏下壁或膈面V1toV4 心脏的前壁I avL V5和V6 心脏外侧壁V1和avR 右房和右室腔 avR avL avF qR Rs Rs rSr QR Rs 附2 P向量环与P波的关系 心房除极产生一个向左 向下 向后P波 你认识这份心电图吗 第二部分正常和异常体表心电图 1 心电图测量和阅读 0 1mV 0 04s 心电图纸的记录单位 心电图波的测量方法 阅读心电图顺序 第一 频率和节律 心室率和心房率 第二 P波和QRS波的关系第三 QRS波等各种波的间期 第一 分析频率和节律 R R或P P间期为0 4s 心率为60 0 4 150bpm R R或P P间期为0 9s 心率为60 0 9 68bpm 心律不齐 10秒内的RR间期数目乘6或6秒内RR间期数目乘10 126bpm 6 21 1 方向 P QRS和T波方向基本一致2 振幅 P波 0 25mv 胸前导联R波 2 5mv 肢体导联R 2 0mv T波 同导联R的1 8 Q波 同导联R的1 43 时相 P波和QRS波 0 12s Q波 0 04s 第二 看P波与QRS波的关系 第三 测定各种间期P R间期0 12 0 20s QT间期0 36s 048sST段下移不超过0 05mv 上移不超过0 01mv 正常P波1 形态 aVF aVR 2 振幅 0 25mv II和V1导联最明显 3 时限 0 11s 2 正常及异常P波 P向量环与P波的关系 P向量环 右房肥大 1 P波时限不延长2 P波振幅 0 25mv多见于肺源性心脏病 故又称 肺型P波 左房肥大 1 P波时限延长 0 12s2 P波常呈双峰 两峰距 0 04s 0 12s 3 V1导联常呈先正后负的双向波 将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势 PtfV1 左房肥大 PtfV1 0 04mm s 多见于二尖瓣狭窄 故又称 二尖瓣型P波 1 R波振幅 R 1 5mv RavL 2mv RavF 2 0mv RavR 0 5mv RV1 1 0mv RV5 2 5mv RV5 SV1 男 4 0mv 女 3 5mv RV1 SV5 1 05mv 标准导联 肢体导联正负波绝对值 0 5mv称低电压 2 Q波深度 除avR avL可以出现较深的Q波外 其它导联如有Q波 其深度 同导联R波的1 4 宽度 0 04S V1 V2导联不可能出现Q波 3 时限 0 06 0 10s 3 正常及异常QRS波 正常RQRS波 还有哪些导联可以有位置性Q波 肥厚型心肌病可以出现异常Q波 陈旧性心肌梗死可以有异常Q波 左室肥大 11 左室高电压 1 R 1 5mv或R S 2 5mv2 RavL 1 2mv RavF 2 0mv3 RV5 2 5mv或RV5 SV1男 4 0mv女 3 5mv2 电轴左偏 avR avL avF 左室肥大 23 QRS间期延长 0 10 0 11s4 ST T改变 以R波为主的导联出现ST下移 T波低平 双向或倒置 具有上述三个条件 尤其第一项 称左室肥大 兼有第四项者 称左室肥大兼劳损 仅V5 2 5mv 余正常者 称左室高电压 主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病 右室肥大1 右室高电压1 RavR 0 5mv2 RV1 1 0mv或RV1 SV5 1 05mv3 V1 或V3R avR导联中的R S 12 电轴右偏3 ST T改变 右胸导联ST下移 T波低平 双向或倒置 主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者 avR avL avF 双侧心室增大 正常ST TST段 下移 0 05mv 抬高除V1 V2导联 0 3mv V3 0 5mv 其余导联均 0 1mv 五 T波 与主波方向一致 振幅 同导联R波的1 10 4 正常及异常ST T T波的变化1 心内膜下心肌缺血 复极有外向内且缓慢 故产生于主波一致的高大T波 2 心外膜下心肌缺血 复极有内向外 T波倒置 ST段的变化 意义更大 1 下移 0 05mv 可有三种1 水平型下移 夹角等于90度 2 下斜型下移 夹角大于90度 3 上斜型下移 夹角小于90度 前两种对诊断心肌缺血具有意义 后一种见于心率较快时 不属于器质性病变 2 抬高1 弓背向上型 见于心梗及变异性心绞痛 2 弓背向下型 见于心包炎 基本图形1 缺血型 T波倒置 2 损伤型 ST段抬高 3 坏死型 病理性Q波 II 部分除极 损伤电流 5 心肌梗死 心肌梗塞图形演变及分期 正常 超急性期 急性期 亚急性期 陈旧期 前间壁心肌梗塞 亚急性下壁心肌梗塞 急性下壁心肌梗塞 广泛前壁心肌梗塞 心内膜下心肌梗塞 5 QT间期 QTinterval QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离 代表了心室除极和复极的总时间 可以测定的aVL导联 没有明显的U波 QT间期 第二部分常见的心律失常 2 影响心输出量的主要因素心输出量 CO 每搏量 SV X心率 HR 心率 HR 是调控CO的主要因子 约70 心室收缩和舒张是调控SV的主要因子 约70 房室之间 左右心室之间的协调对维持心输出量具有重要作用 心室收缩起主要作用 60 70 前言 3如何分析心律失常 按机理分 1 激动起源异常2 激动传导异常 窦性心律失常 窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症 异位性心律 被动性 逸搏逸搏性心律 主动性 早搏阵发性心律失常扑动与颤动 干扰与脱节预激症候群传导阻滞 窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞 前言心律失常分类 1 窦性心律失常 正常窦性心律1 窦性P波2 P R间期 0 12s3 心率 60 100次 分4 R R间期相差 0 12s 窦性心动过速 窦性心律 HR 100次 分 窦性心动过缓 窦性心律 HR 60次 分 窦性心律不齐 窦性心律 R R间期相差 0 12s 窦性静止 或停搏 较长时间无P波出现 或P和QRS波均不出现 长的P P间期与基本的窦性P P间期无倍数关系 窦房阻滞 其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌 引起P波之间的停搏 停搏与P P间期呈倍数关系 窦房阻滞 停搏时间为P P间期的2倍 病态窦房结综合症 非药物所致的持续而显著的心动过缓 50此 min 窦性停搏与窦房阻滞 明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作 称慢 快综合症 如病变同时累及房室交界区 则不出现交界区性逸搏 或同时出现房室传导阻滞者 称双结病变 定义 心肌细胞属于非自律性细胞 当受损时 可使兴奋性升高 出现自律性而导致早搏的出现 其特点有 出现在窦房结兴奋到达之前 控制心肌除极 故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙 少数可不出现代常间隙 称插入行早搏 早搏 5次 分 称频发性早搏 属病理性 5此 分 为偶发性 多属生理性 1次正常 1次早搏或2次正常 1次早搏 分别称为二联律 三联律 在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏 且各有其节律性 称多源性早搏 2 早搏 房性早搏 提前出现的P 波 形态略不同于正常 其后的QRS波同正常 P R间期 0 12s 代偿间隙不完全 S A A V V S A A V V 提前出现的QRS波 形态同正常 其前可无P波 若有P波 属逆行P波 可出现在QRS波前 但P R间期 0 12s 亦可出现在QRS波后 R P间期 0 20s 代偿间隙完全 S A A V V S A A V V 交界区性早搏 提前出现的宽大 畸形QRS波 QRS间期 0 12s 其前无P波 T波与主波方向相反 代偿间隙完全 S A A V V S A A V V 室性早搏 3 阵发性心动过速 阵发性室上性心动过速 连续出现 3次房性 或交界区性 早搏 频率160 220次 分 R R间期绝对规则 阵发性室性心动过速 连续出现 3次室性早搏 频率150 200次 分 R R间期略不规则 如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别 非阵发性心动过速 由称加速性自主心律 有房性 交界区性 HR70 130次 分 和室性 频率60 100次 分 三种 一般无突然发作与终止的特点 单形性和多形性室性心动过速 扭转型室性心动过速 发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化 频率常 200次 分 常在十几秒内自行停止 时间过长可引起室颤 4 扑动与颤动 心房扑动 P波消失 代之以大小 形态 间距一致的F波 频率为250 350次 分 固定比例下传时 心律规则 反之 心律不规则 心房颤动 P波消失 代之以大小 形态 间距不一的f波 频率为350 600次 分 QRS波呈室上性 R R间期绝对不规则 心室扑动与颤动 P QRS T波消失 代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波 频率为200 250次 分 若出现大小 形态 距离不等的波及为室颤波 频率200 500此 分 此为最严重的心律失常 5 心脏传导阻滞 房室传导阻滞 11 度房室传导阻滞 P R间期 0 20s R R间期慢而规则可见于生理性和病理性 房室传导阻滞 22 度房室传导阻滞 型房室传导阻滞 文氏现象 P R间期逐渐延长 直至脱落一个QRS波 脱落后的第一个P R间期又恢复正常 而后渐延长 直至又脱落QRS波 如此循环往复的过程 称文氏现象 主要见于房室结轻度缺血 0 房室传导阻滞 32 度房室传导阻滞 0 型房室传导阻滞P R间期固定 规律性的出现QRS波脱落 每两个P波 有一个P波未下传 称2 1传导阻滞 每3个P波有一个未下传 称3 2传导阻滞 依此类推 主要见于房室结严重缺血 0 S A A V V 3 度房室传导阻滞 房室传导阻滞 4 束枝传导阻滞 11 右束枝传导阻滞 RBBB V1导联呈rsR 或M型 V5 V6导联S波增宽有切迹 时限 0 04s QRS间期 0 12s称完全性右束枝传导滞 0 12s称不完全性右束枝传导阻滞 V1 起始向量如何改变 主波方向有无变化 RBBB是否影响心肌梗死异常Q波的定位 束枝传导阻滞 22 左束枝传导阻滞 LBBB V5 V6导联呈宽大粗钝的R波 其前无