截瘫康复 脊髓损伤.ppt

脊髓损伤 河南中医学院第一临床医学院 临床康复学多媒体课件 神经系统疾病的康复 目的与要求 1 了解脊髓损伤的基本概念2 掌握脊髓损伤的临床特征 康复评定及康复治疗方法 3 掌握脊髓损伤并发症的康复治疗 脊柱与脊髓 颈部 腰部脊柱运动较灵活 受损伤机会多于胸部 脊髓长42 45cm 终止在腰锥1 2平面31对脊神经 8 12 5 5 1 颈膨大C5 T2 上肢腰膨大L1 S2 下肢圆锥 s2 s4 与马尾 脊柱与脊髓 软膜 蛛网膜下腔 蛛网膜 硬膜下腔 硬膜 硬膜外腔 脊柱骨内部结构 灰质 前角 下运动神经元 后角 痛温触第二级感觉神经细胞 白质由上下传导束构成 下行的皮质脊髓束 椎体系 上行的脊髓丘脑束 浅感觉 薄束锲束 深感觉 颈部 腰部脊柱运动较灵活 受损伤机会多于胸部 截瘫 paraglegia 的定义 由于脊髓损伤 spinecordinjure 导致脊髓胸段 腰段或骶段 不包括颈段 的运动感觉功能损害或丧失 根据损伤平面主要累及躯干 盆腔脏器 大小便功能异常 和双下功能 双下肢瘫 不涉及上肢功能 脊髓损伤原因与分类 80 的患者年龄低于40岁常见原因 外伤 交通事故 运动伤 枪伤 射线炎症 病毒 细菌肿瘤血管疾病先天畸形其它 中毒 麻醉药物等 损伤分类 创伤性 颈脊髓损伤 胸腰脊髓损伤 过伸损伤 开放性损伤 挥鞭样损伤非创伤性 血管性 感染性 退行性 肿瘤 其它 截瘫临床综合征 中央索综合征 centralcordsyndrom 半切综合征 Brown SequardS 前束综合征 anteriorC S 后束综合征 posteriorC S 圆锥综合征 conusmedullarisS 马尾综合征 caudaequinaS 脊髓震荡 spinalconcusion 康复问题 肌肉瘫痪 失神经支配 废用性 关节挛缩畸形 肌肉痉挛 压疮 膀胱 直肠障碍疼痛自主神经调节障碍性生活 生育 康复治疗机制 代偿和替代 矫形器 轮椅改善和训练 PT OT训练与学习 神经反射再建立或神经肌肉再学习 脊髓损伤的康复评定 损伤程度分级国际上公认的ASIA分类法损伤神经平面的确定日常活动能力的评定功能活动预测 美国脊髓损伤学会脊髓功能损害的分级 ASIA分级 脊髓神经损伤平面评定标准 神经平面 指脊髓具有身体两侧正常感觉 运动功能的最低节段 即感觉异常节段 异常肌力 3级 的上一节段神经损伤平面确定 感觉和运动平面可不一致 左右可不同 神经平面的综合判断以运动平面为主要依据 T2 L1损伤无法评定运动平面 主要依赖感觉平面来确定神经平面 感觉关键点 标志感觉神经平面的皮肤标志性部位 28个点 关键肌 确定神经平面的标志性肌肉 10个 运动平面的评估 10块关键肌C5 屈肘肌L2 屈髋肌C6 伸腕肌L3 伸膝肌C7 伸肘肌L4 足背屈肌C8 中指屈指肌L5 趾长伸肌T1 小指展肌S1 足柘屈肌徒手肌力评定 0 5分 0 无收缩作用5 功能正常 28个皮区关键点测评C5 肘前窝的桡侧面L2 大腿前中部C6 拇指L3 股骨内上髁C7 中指L4 内踝C8 小指L5 足背第3趾T1 肘内侧S1 足跟外侧1 无反应2 反应减弱3 感觉正常 感觉平面的评定 活动能力评定 Barthel指数 100分 FIM评定 functionalindependentmeasure 生活质量评定社交能力性功能膀胱直肠功能 脊髓损伤平面与功能预后的关系 损伤水平残留功能C4完全不能自理C5基本不能自理C6需大量帮助C7部分自理少量帮助C8 T2自理 在轮椅上独立T3 12不能走路可治疗性站立 步行L1 2自理在轮椅上独立 家庭性步行L3 5自理在轮椅上独立 社区功能性步行 功能性步行社区性 终日穿支具并能耐受 连续走900米 上下楼 进行独立的ADL 家庭性 终日穿支具并能耐受 上下楼 进行独立的ADL 治疗性步行 不具备上述条件 可用KAFO及拐杖短暂步行者 案例评估分析 患者 女 30岁 车祸致胸腰段骨折12h检查 大腿前中段痛觉减退 膝内侧痛觉消失 屈髋肌力4级 伸膝肌力3级 踝背屈肌力3 级 拇趾背屈1级 踝屈0级 肛门指检患者感觉不到手指插入 但有肛门自主收缩 球肛门反射存在 问题 示范及说明肌力的减退及神经的支配损伤平面 ASIA分级 功能预后 评定结果 截瘫脊髓损伤 L2 ASIA C 自理在轮椅上独立 家庭性步行 损伤程度对功能的影响 由A E的方向示好转 跨越的级别越大 恢复越著 反之示恶化 完全性损伤的水平越高 功能障碍越重 不完全性损伤 功能状态较为复杂 SCI临床治疗 非手术治疗 如颅骨牵引 颈胸支架 手法整复 姿势复位等药物治疗 如甲基强的松龙 甘露醇 GM 1等高压氧和局部低温疗法手术治疗 康复治疗 早期处理决定最终转归 康复应在损伤后病情稳定后就介入 神经外科与骨科处理 关键是早期解除脊髓压迫 使脊髓损伤本身的病理进程不加重而逐渐恢复 脊柱骨折脱位者必须整复 固定 预防和治疗并发症 主要并发症有呼吸系统感染 泌尿系统感染 皮肤压疮 关节挛缩畸形 异位骨化 深静脉栓塞等 颈5损伤的康复训练目标与计划 目标利用辅助工具进餐利用手控电动轮椅在他人帮助下完成从床到轮椅的转移计划肌力训练 三角肌 肱二头肌 进食自助具的制作 训练用自助具进食长坐位及平衡训练关节活动度维持 胸3 12损伤的康复训练目标与计划 目标生活自理轮椅上独立治疗性步行计划站立平衡训练平行杠内迈步训练摆至步和摆过步训练 腰1 2损伤的康复训练目标与计划 目标能进行胸3 12损伤的一切活动利用膝 踝关节矫形器和肘拐 手杖进行功能性步行计划步行训练上下楼梯训练上下坡训练跌倒爬起训练 康复治疗 早期康复处理恢复期的康复治疗后遗症康复 早期康复处理 关节被动活动 由近端向远端 肌肉牵拉预防体位性低血压的适应性训练30 60 90 坐位站立位改善外周血液循环按摩 消肿 感觉刺激压力泵治疗 替代肌肉收缩 促进血循 防止深静脉血栓加压绷带 消肿 促进静脉回流冷热疗法 训练血管舒缩功能 早期康复处理 膀胱和排便训练留置导尿 导尿管位置 定时夹放导尿管 2 4hr 300 400ml记录出入量 水 2500 3000ml 不主张膀胱冲洗间断导尿 清洁 4次 天 300 400ml 次肌肉训练神经肌肉促进技术 感觉 本体感觉刺激 牵拉肌腱 肌肉电刺激 恢复期的康复治疗 肌力训练 关节活动范围训练体位转换训练抬头翻身坐坐移动站立步行作业治疗 ADL训练理疗 电刺激等 截瘫后遗症康复 肌痉挛的处理 手术切断肌肉泵或椎管内用药直肠电刺激神经阻滞 肉毒杆菌毒素 石炭酸口服药 肌松剂牵伸技术神经肌肉促进手法夹板支具去除诱因理疗 电刺激 微波 利多卡因运动点或神经干注射注射前后运动生物力学分析 诊断性阻滞 神经阻滞技术 类型化学神经阻断术 chemodenervation 神经溶解术 neurolysis 适应症区域或局灶性肌肉痉挛因动态畸形干扰功能性运动或护理痉挛较长期持续 化学神经阻断术 肉毒毒素 BotulinumToxin 抑制神经肌肉终板的乙酰胆碱释放 从而使肌肉麻痹 用于痉挛肌群可以纠正由于痉挛导致的肢体运动控制障碍 同时还可以使