第103节 内科与口腔科.doc

内科与口腔科当怀疑患者有系统性疾病时,当需估计患者对全身麻醉或口腔大手术的耐受能力时,或当口腔诊室内患者出现意外时,口腔科医师应请内科医师会诊.当遇到面部生长畸形的儿童,牙齿萌出延迟或明显的牙齿形态异常和排列异常以及唇,腭裂的患者,颌骨骨折,口腔肿瘤或新发现的颈部肿块时,内科医师应请口腔科医师会诊.富有颌面修复经验的口腔修复科医师能有助于先天或后天的面部和口腔内缺损的掩饰和修补.口腔科会诊的其他原因包括原因不明的面痛,无法解释的肿胀或起源于牙源性感染的颈部蜂窝织炎,下颌后牙脓肿而导致的咽旁间隙感染.不明原因的发热(FUO)或无明显诱因的系统性感染,牙源性的菌血症也应被考虑在内.对验明面部和头颈部疼痛的原因,也即错畸形,不适合的义齿修复,颞下颌关节病,巨细胞(颞部)动脉炎,单侧咀嚼,咀嚼肌痉挛(见肌面痛综合征108节),颌骨隐匿性囊腔和三叉神经痛等,内科-口腔科会诊是需要的.耳部的牵扯性痛可来自部分萌出的下颌第三磨牙牙龈瓣的炎症或来自舌咽神经痛的舌背部.相反,几个上颌牙的叩痛可能是由于邻近这些牙根尖的鼻腔或上颌窦有疾病.面部麻木或感觉异常可以是由于上颌窦或鼻咽部的肿瘤,血管意外,肿瘤对脑干的转移,或多发性硬化症.最常见的下唇感觉异常系由拔下颌磨牙时下齿槽神经受损伤而引起.罕见的是由口腔肿瘤引起.口腔或牙齿的问题,以及系统性疾病可引起无意的体重减轻,例如,由于口腔内存留的牙齿太少或牙齿疼痛而不能咀嚼食物；不良的牙科修复体影响食物的咀嚼；口腔炎(参见第105节),颞下颌疾病(参见第108节),或咀嚼肌群疲劳而不能咀嚼食物.在青年人咀嚼肌群疲劳可因先天性肌肉或神经肌肉疾病引起,或由咀嚼肌肉系统中不良的血液循环(颌骨跛行),或在老年人中由不良咬的人工义齿引起.系统性疾病患者的口腔保健所有的人均应实行预防性的口腔卫生措施以减少龋齿和牙龈炎,并且一旦出现龋齿就应给予充填.感染可随口腔治疗手术后出现,如拔牙术,特别是脓肿或牙周病牙的拔除.菌血症也可随做人工牙冠而施行的牙体制备出现.细菌引起的龋蚀能致牙髓坏死并形成脓肿.如果一个脓肿的牙未被拔除(使其引流),则感染会扩散(参见第106节牙髓炎)而导致死亡.对于易感染的患者在牙周治疗前,包括常规的预防措施和洁治(去除牙石),口腔外科手术和根管治疗前应给以适当的抗生素.药物某些药物如皮质类固醇,免疫抑制剂和抗肿瘤药物抑制了炎症的正常愈合时,可导致出血,延迟愈合,局部感染,甚至在口腔科操作后出现败血症,故当可能时,在全身用药之前,应进行口腔治疗并安排留出伤口愈合的时间.血液病对出血性疾病患者的龋齿,应予充填以避免以后的拔牙.充填术几乎永远是个不出血的操作技术,牙龈划破的少量出血可以压迫方法止住.对血友病和相关因素如第因子或无论哪个因子缺乏的患者,在拔牙前,术中和术后服相当的凝血因子以避免拔牙后过量出血.在医院中完成这样的口腔外科手术,并与血液病医师会诊是更可取的.先天性出血疾病的患者需接受毕生的预防措施,进行严密的口腔监护,如局部涂氟化物和窝沟封闭剂以避免拔牙.急性白血病,血小板减少症或肝炎的患者,应延迟拔牙直到其病情改善或稳定时.真性红细胞增多症或巨球蛋白血症,血小板疾病以及严重的肝脏疾病并有与维生素K有关的血浆凝血因子减少或溶纤维蛋白活性增加的患者,拔牙和牙周手术后可出现自发性牙龈出血或长时间出血.服用阿司匹林的患者,在口腔科手术前应停药1周,并不再服此药直到创口愈合.抗凝血剂的剂量在拔牙前应予减少.对白血病或粒细胞缺乏症患者,虽给以抗生素,但感染还会随拔牙而来.在做血液透析的患者,如果可能的话,口腔科操作应在透析后翌日实行,其时肝素化已减退.禁用可能使肾中毒的药物.心血管疾病心肌梗死后,口腔治疗操作应推迟3个月.因口腔治疗需吸入麻醉的肺病或心脏病患者,应住院治疗.二尖瓣脱垂,先天性心脏病或风湿性心脏病,和因先天性心脏或大血管疾病而装有人工心脏瓣膜患者,易感细菌性心内膜炎,故在拔牙,洁治,种植体植入术,根尖手术,牙周手术和根面平整之前1小时口服阿莫西林2.0g,儿童50mg/kg,因为这些手术能导致菌血症.这些患者在初戴正畸带环,可能出血的地方给以预防性清洁,和牙周膜内局部麻醉前,均需服用抗生素,对青霉素过敏的患者,应考虑氯洁霉素.在一些心血管疾病患者中,作为血管收缩药以增强局部麻醉效果的肾上腺素,可引致心律不齐或加重高血压.因此,常不被采用.电器如烙器,牙髓活力检测器,或牙科钻针均能干扰起搏器.心力衰竭患者不能耐受牙科治疗椅的水平位置,而服用抗高血压药物的患者从这种水平位起来时,可能发生直立性低血压.恶性肿瘤某些抗肿瘤的药物(即阿霉素,氟尿嘧啶,博莱霉素,放线菌素D,阿糖胞苷,甲氨蝶呤)均能引起口腔炎；其严重程度往往与所患的牙周病程度有关.癌症患者在服用这类药物之前,应接受去除牙石的洁治术.改善牙周组织的健康(用专门的牙刷刷牙和用牙线)能减少牙龈出血,组织腐脱,口腔疼痛和随之而来的食物摄入不足以及口腔炎的可能.口腔区域接受放射治疗前,应先进行口腔外科手术,牙周治疗和牙齿修复,安排留出愈合的时间.因为在放疗后继发口干症和涎腺的破坏而促使龋齿发生,所以应使用窝沟封闭剂和局部涂布氟化物.拔除接受放射治疗区域中的牙齿,常可引起颌骨放射性骨坏死,是一种预后差的并发症(参见第292节).因此,应避免拔牙,如有可能,尽量采用牙体修复,夹板固定或根管治疗.这类患者必须实行终身良好的口腔保健.每天需用氟化物凝胶和漱口水(在取下部分义齿后)并且定期到口腔医师处检查,因为在放疗患者中龋病发展迅速.使用粘性的利多卡因可使口腔组织敏感的患者能够刷牙和用牙线.义齿下方的放射组织很可能崩解破溃,当患者感觉不适时,就要检查义齿并进行修整.由于咀嚼肌群纤维化放疗患者可发生粘膜炎和味觉减退以及牙关紧闭.可采取张闭口训练减轻牙关紧闭,每天训练34次,每次张大口-闭口20次.拔除邻近牙龈,腭或上颌窦癌的牙齿,会促使癌肿侵及牙槽窝.因此,拔牙仅应在限定的疗程中进行.免疫抑制疾病免疫系统受损的患者,不论是由于先天性或后天获得的艾滋病,或免疫抑制剂引起的,或化疗引起的,均易感由念珠菌亚群,疱疹病毒或细菌引起的严重的粘膜和牙周感染.这些感染常伴有出血,延迟愈合和败血症.在免疫抑制几年以后,常在口腔局部发生白斑,粘膜发育不良或肿瘤.双侧腮腺增大可以是艾滋病的先兆(参见第163节).艾滋病患者可出现卡波西肉瘤,发样白斑,念珠菌病,阿弗他溃疡,进展性牙周病和非霍奇金淋巴瘤.有人认为艾滋病是由一对配偶之间的深吻传染的,他们有着出血的牙龈,通过被血液污染的唾液传染并穿透在发炎的牙龈中.内分泌疾病口腔科治疗通常应推迟至系统性疾病已被妥善控制时.例如,甲状腺功能亢进患者可出现心动过速和过度的焦虑.但对未得到良好控制的糖尿病患者例外,口腔治疗对改善其口腔卫生状况是必需的.这类患者易患牙周病和口干症.甚至在已得到较好控制的患者口腔中的感染也应予以及时治疗.由于口腔外科手术后疼痛而饮食摄入受限时,需调整其胰岛素剂量和饮食或肠道外输液.不应在一次就诊中在口腔双侧进行拔牙,牙体修复和牙周手术以避免过度干扰进食.肾上腺皮质功能不全患者,当大的口腔手术时,需补充皮质类固醇.接受低剂量皮质类固醇的患者,在其就诊口腔科当天,需加倍剂量.库欣综合征患者或接受皮质类固醇的患者,其牙槽骨缺失,伤口延迟愈合和毛细血管的脆性增加.神经疾病面神经瘫痪患者,其患侧牙表面的唇颊的天然清洁作用丧失,如无精心的口腔卫生和反复使用氟化物和窝沟封闭剂,则可导致患侧的单侧龋齿.对有惊厥疾病的患者应作小的固定修复体,以避免修复体被吞咽或误吸.上肢相当衰弱或震颤的患者和上肢关节炎患者不能保持合宜的口腔卫生,除非他们的看护人是很认真地照顾他们,在这些患者出现不明原因的发热,可能是口腔的原因.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者,往往可由戴上可摘性义齿得到好处,这可使下颌骨的位置向前,使舌不能阻塞呼吸道(参见第173节).变态反应疾病对变态反应患者,在进行口腔治疗时应询问有无接受过引起不舒服的抗生素,局部麻醉药或其他药物.胃肠道疾病因为从唾液和牙菌斑中分离出的幽门螺旋菌株与从胃中分离的菌株常常是相同的,所以口腔可被看作为再感染的来源.矫形科疾病骨关节置换的患者,特别当手术后头2年间,在拔牙或根管治疗后,有关节感染的危险,给予预防性抗生素是明智的.产科患严重牙周病的孕妇常分娩低出生体重的婴儿.当妊娠期对口腔问题进行治疗能否预防此现象,尚未明了.系统疾病中口腔表现虽然不正常的味觉可能是由于精神方面的疾病,但永远需找寻局部的原因.苦味可提示来自牙周或牙槽的脓液；咸味可提示来自不良义齿下边的出血或组织渗出液,或从发炎的牙周组织来的渗出液进入缺钠盐的口腔环境中.酸味可能是由于邻近牙上不同金属充填体之间的电解反应引起.当这些潜在的口腔问题得到改正后,其味觉症状自会消失.接受金化合物治疗风湿性关节炎的患者常主诉口腔有金属味,这是口腔炎的先兆.不愉快的甜味可能是肺部的小细胞肉瘤.大多数口干症出现于Sjgren综合征(参见第50节),也可由某些药物引起,特别是利尿剂和抗胆碱能的药物,也可由涎腺疾病引起,或由脱水经口呼吸.因为患者当睡眠时不会察觉口干,故如果可行的话,引致口干的药可在就寝前给予,以减轻白天的症状.因为口干可妨碍舌下硝酸甘油药后的溶解,所以在服药前应啜饮几滴水.Eaton-Lambert综合征(肌无力综合征,一种罕见的癌肿并发病)患者可出现口干症状,在其骨骼肌和涎腺的神经末梢中乙酰胆碱释出减少.患口干症者中间常见到明显的龋齿,就像未能控制的糖尿病患者那样,龋齿的多发是由于唾液流量减少.由于唾液是帮助义齿固位的,一个主诉不合适的义齿,可能提示患口干症,以及提示肢端肥大症患者,Paget病(变形性骨炎)或颌骨肿瘤患者出现骨性变化.口干症干扰语言和吞咽,引起口臭,并且由于唾液流量减少不能将细菌冲洗出去,而难以保持口腔卫生.口干症患者应避免服用减充血剂和抗组胺药并且对口腔卫生应给以极度的重视.时常啜饮不含蔗糖的液体,嚼含木糖醇的胶姆糖,和使用含碳氧甲基纤维素的唾液代用品作为漱口水有助于口腔卫生,也可服毛芸香碱5mg,每天3次(眼和心脏呼吸道禁忌证除外).轻度的面部不对称是普遍现象,可能由于单侧咀嚼引起该侧咀嚼肌肥大,也可能由于一侧牙弓和牙列的角度与对侧不同,或上述二者的综合.但明显的不对称可出现于面部脂肪营养障碍,面部半侧萎缩或半侧肥大,先天性下颌髁状突缺失.由于面部畸形带来的心理创伤,故应给患者以可能的面部外科手术.先天性颅面部畸形的儿童常有心脏间隔的缺损或大血管的错位.颅面骨骼疾病的患者常有不正常.口面部运动障碍患者,有时可伴发迟发性运动障碍,矫正颌关系可以使之得到改善,甚至错是由于不良的全口义齿.对这类病例,应考虑重做义齿.牙齿一旦形成,不会因全身的影响而重建,仅能以局部的方法修复.所以,检查者发现牙齿形态上,钙化或颜色上的缺陷(参见第106节),提示幼儿疹,发育方面的疾病或内分泌病.垂体功能减退或甲状腺功能减退均可致牙齿萌出延迟.乳牙的猛性龋常表示牙齿长时期与有甜味的婴儿药物接触,这些东西常在婴儿瞌睡时吸入(奶瓶龋).为减少龋病的流行,儿童不应长期服用以能代谢蔗糖的底物作为赋形剂的药物.儿童期以后所发展的猛性龋表示长期服用大麻,这常伴随迫切想吃糖和不注重口腔卫生.性格内向的儿童喜欢甜糖并且口腔卫生差,所以龋患严重.龈缘线部位的龋,特别是被染成棕色的区域,提示使用不吸的咀嚼烟草.以厌糖为特点的遗传性果糖不耐症,很少有牙齿的损坏.脱落的乳牙可用作铅含量分析,为铅中毒的流行病学研究.软组织的颜色可反映贫血,红细胞增多症,发绀或黄疸.检查者应注意有无全口腔发炎(口炎)和局部发炎,溃疡,斑块或增厚.暗的色素区可指示种族的特征,或色素痣,或艾迪生病,或罕见的色素瘤,尤其是位于牙龈或腭上的色素瘤.青紫色的卡波西肉瘤是艾滋病患者口腔中常见的表征.接受器官移植者的口腔粘膜出现角质化苔藓样斑可以是移植物-宿主疾病的首先标志.腭部的瘀点可来自于感染性单核细胞增多症,心内膜炎,血恶病质或口腔性病.急性悬雍垂炎可与急性会厌炎同时出现,是具有致死潜势的疾病.神经疾病可有口腔表征,例如患者发ah音时软腭不抬高,此患者可能是缺少封闭气流的管乐器演奏者(也即软腭暂时性麻痹).或位于颅骨底部的舌咽神经有病理性损伤.舌的自发性收缩(肌纤维自发性收缩)可出现于进行性延髓瘫痪.局部和系统的感染可以是牙源性的.例如,误吸牙齿的碎片或充填体的碎片可引起肺脓肿,在注射违禁药物于第四颅