急性梗阻性化脓性胆管炎课件

急性梗阻性化脓性胆管炎 定义病因病理改变临床表现诊断治疗 一 定义 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症 一般有胆道梗阻的基础 良性胆道疾病最主要 最直接的死亡原因 二 病因 原发疾病多为胆管结石 76 6 88 5 胆道蛔虫 22 6 26 6 及胆道狭窄 8 7 11 少数为胆管 壶腹肿瘤 原发性硬化性胆管炎等 三 病理改变 基本病理变化 胆管梗阻和胆管内化脓性感染 胆管腔内充满脓性胆汁或脓液 粘膜充血水肿 上皮细胞变性 坏死脱落 管壁各层不同程度中性粒细胞浸润 三 病理改变 胆管梗阻及胆管化脓性感染近段胆管扩张 管壁充血水肿 管腔内脓性胆汁胆管内压 主要为革兰氏阴性菌感染 也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌 一种40 两种40 三种以上20 术中细菌培养的重要性 三 病理改变 细菌 毒素血循环脓性胆汁肝窦及细菌 胆管内压 30cmH2O 胆管内压 20cmH2O Charcot三联征 起病急骤 发展迅速 典型表现为腹痛 寒战高热 黄疸 基本表现和早期症状 Reynolds五联征 病情加剧则出现感染性休克 神志改变 四临床表现 肝区叩痛 肝肿大 肝内胆管梗阻并感染 腹痛轻 一般无黄疸 寒战高热为主要临床表现 可出现感染性休克 肝不对称肿大 肝区压痛和叩痛 胆囊无肿大 肝外胆管梗阻并感染 具有典型的Charcot三联征或Reynolds五联征 右上腹或剑突下压痛 肌紧张 肝对称性肿大 肝区叩痛 可有胆囊肿大 ACST分级标准 1级 单纯ACST 病变多局限于胆管内 以血毒症为主 血培养阳性较少 且为一过性 2级 ACST伴感染性休克 胆管炎加重 胆管周围化脓性肝炎发展 胆管 毛细胆管及肝窦屏障进一步受损 败血症及脓毒败血症发生率增多 3级 ACST伴胆源性肝脓肿 胆管外的感染物质大量释放 仅做胆管减压引流已不能制止病情发展 4级 ACST伴多器官功能衰竭 是严重感染的后期表现 致死的原因 休克不可逆转 全身感染 肾功能不全 多发性肝脓肿 多器官衰竭 肝 肾 肺 胃肠道 心血管 凝血 中枢 肝功能衰竭 胆管结石 ERCP 诊断 病史 Charcot三联征 Reynolds五联征 体征 辅助检查鉴别诊断 1 血源性肝脓肿 2 胆源性重症胰腺炎 3 胃十二指肠溃疡穿孔 4 急性化脓性胆囊炎 五诊断 急性梗阻性化脓性胆管炎 辅助检查1 实验室检查 血白细胞和中性粒细胞 尿胆红素阳性 血胆红素 直接胆红素升高明显 ALP 肝功异常 2 影像学检查 B超CTMRCPERCP 入院时伴有休克 术前休克未纠正 术前有合并病三项因素对术后病死率有特殊意义 如血小板计数降低提示预后严重 六胆管炎治疗原则 解除梗阻 通畅引流 及早有效地降低胆管内压力控制感染 只有解除梗阻才有可能控制感染紧急手术 边抗休克边手术 术前准备 广谱足量抗生素纠正水 电解质紊乱恢复血容量 保证血管良好灌注和氧供降温 支持治疗手术 解除梗阻 胆道减压 引流胆道要求 简单有效 目的在于抢救病人生命非手术置管减压引流 PTCD ENAD 方法的选择 内镜治疗已被证明是安全有效的 疗效上和传统开放手术无明显差别 在老年病人 难以耐受手术病人上有优越性 成为首选 外科手术时机一般认为6小时内 病情相对较轻或好转的可密切观察 必要时随时急诊手术 过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损害 死亡率在25 以上 不能强求完全纠正休克 早期手术24