我的心电图基础知识课件

心电图基础知识 心电图产生原理 心脏传导系统简介 十二导联心电图的组成 正常心电图 常见心律失常 心电图形的产生原理 心脏在机械收缩之前 首先产生电激动 心脏电激动产生的微小电流从人体组织传至体表 心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形 是反映心肌电活动的正常或异常情况的重要诊断方法 心肌单个细胞的除极和复极过程的变化 心肌细胞受刺激后的除极过程以及所产生电位与检测电极位置的关系 除极方向对向电极 除极方向背向电极 心室除极与复极特点与心电图的关系 正常心室除极 从心内膜心外膜正常心室复极 从心外膜心内膜所以心电图心室复极波与除极波的主波方向一致 心脏传导系统解剖示意图 窦房结 前结间束 中结间束 房室结 希氏束 右束支 后结间束 左束支 浦肯野纤维网 心脏除极 复极与心电图各波段的关系 由体表所测得的心脏电位强度 波形大小与下列因素有关 1 与心肌细胞数量 心肌厚度 呈正比关系 2 与探查是电极的方向和心肌细胞之间的距离呈反比关系 3 与探查电极的方位与心肌除极方向所构成的角度有关 夹角越大 向量越小 夹角越小 向量越大 十二导联心电图组成 由肢体导联和胸导联组成 肢体导联系统 反映心脏矢状面情况1 标准肢体导联3个 2 加压单极肢体导联3个 aVR avL avF 十二导联心电图组成 胸导联系统 反映心脏水平面情况包括 V1 V2 V3 V4 V5 V6 十二导心电图的连接 标准导联 正电极位置 左上肢负电极位置 右上肢 正电极位置 左下肢负电极位置 右上肢 正电极位置 左下肢负电极位置 左上肢 十二导心电图的连接 加压单极肢体导联 正电极位置 右上肢负电极位置 左上肢 左下肢 正电极位置 左上肢负电极位置 右上肢 左下肢 正电极位置 左下肢负电极位置 左上肢 右上肢 十二导心电图的连接 胸导联 特殊情况下如 后壁心梗 右室心梗加做V7 V8 V9 RV3 RV4 RV5 称为十八导联 临床心电图分析步骤 步骤1 计算心律 测量P P或R R间期是否一致 步骤2 计算心率 步骤3 分析P波 是否有P波 形态是否正常 P波和QRS波的关系是否是1 1的关系 步骤4 分析P R段 是否在正常范围 是否固定 步骤5 分析QRS波 形态是否正常 前面是否有P波 步骤6 分析S T段和T波 S T是否偏移 T波方向 形态 心电图的测量方法 心电图记录纸 小方格的各边均为1mm 横线代表时间 在常规走纸速度为25mm S时 1小格代表0 04S 纵线代表电压 1小格代表0 1mV 心率的计算 心率规则者 心率 60 P P或R R间期心率不规则者 数3秒钟的距离 即15个大方格 内的P波或的波的数目 乖以20 即为每分钟心率值 或测出5个P P或R R间隔 取其平均值 再按上列公式计算 目测心率法 如以0 2秒作一大格 心率 300 大格数 正常心电图各波段的测量值 P波代表左右心房除极时的电位变化 P波方向 aVF及 4 5导联直立 aVR导联必定倒置 P波宽度 正常为0 06 0 12S P波振幅 在肢体导联不超过0 25mV 在胸导联不超过0 2mV P波的宽度与振幅若超过以上数值则为异常 表示心房肥大或房内传导阻滞 正常心电图各波段的测量值 P R间期 即P波起点至QRS波群起点的水平间距 代表自心房开始除极至心室开始除极的时间 心率在正常范围时 成人P R间期为0 12 0 20秒 P R间期与年龄及心率快慢有关 年龄越小 PR间期越短 在老年及心动过慢者P R间期可略延长 但不超过0 22秒 P R间期延长表示有房室传导阻滞 若PR间期短于0 12S 常见于房室交界区心律和预激综合征 正常心电图各波段的测量值 1 QRS波群代表左右心室除极 2 QRS波群时间 正常成人QRS波群时间为0 06 0 10秒 最宽不超过0 12秒 QRS波群的命名原则 R波 首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波 R波之前的负向波 S波 R波之后的第一个负向波 R 波 S波之后的正向波 S 波 R 波之后的负向波 QS波 QRS波只有负向波振幅小可称为q r s r s QRS波群命名示意图 QRS波正常值 肢导联 导联的QRS在电轴没有偏移的情况下其主波一般向上 aVR导联QRS波群主波向下 可呈QS rs rSr或Qr型 aVL aVF导联的波群可呈现qR Rs rS或R型 胸导联 正常人V1 V2导联QRS波群可呈rS型 R S 1 RV1 1 0mv V3 V4导联呈RS型 R S近于1 V5 V6导联呈qR qRs Rs或R型 R波不超过2 5mv R S 1 如RV5超过2 5mv可称左室高电压 另外 正常成人SV1较深 但一般不超过1 5mv SV5较小 正常人胸导联的R波自V1到V6逐渐增高 S波逐渐变小 V1的R S 1 V3的R S 1 V5的R S 1 正常胸导联QRS波图型变化 正常心电图各波段的测量值 S T段自QRS波群的终点至T波起点间的线段 代表心室缓慢复极过程 正常ST段多为一等电位线 也可以轻度向下或向上偏移 但在任何导联 ST段下移不应超过0 05mv ST段上抬在V1 V2导联不应超过0 3mv V3导联不超过0 5mv 在V4 V6导联及肢导联不超过0 1mv ST段下移超过正常范围是心肌损害 心肌缺血的征象 ST段抬高超过正常范围多见于急性心肌梗塞 正常心电图各波段的测量值 T波代表心室快速复极的电位变化 1 方向 正常的T波方向与QRS波主波方向一致 在 V4 V5导联直立 aVR导联倒置 aVL aVF V1 V3导联可直立 双向或倒置 若V1导联的T波方向向上 则V2 V6导联就不应再下 2 振幅 在以R波为主的导联中 T波低平 双向或倒置常见于心肌损害 心肌缺血或低血钾等 若为巨大高尖T波 可见于急性心肌梗死早期 高血钾等 T波的各种型态 正常心电图各波段的测量值 Q T间期指QRS波群的起点至T波终点的间距 代表心室除极与复极所需的时间 Q T间期的长短与心率的快慢有关 心率越快 Q T间期越短 反之越长 心率在60 100次 分时 Q T间期的正常范围为0 32 0 44S 平均心电轴 一般是指平均QRS电轴 是心室除极过程中QRS波群的综合向量在额面上投影的方向 正常范围为0 90 之间 主要用于诊断心室肥厚 左束支分支传导阻滞 有三种测量方法 1 目测法 目测 和 导联QRS波群的主波方向 估计电轴是否发生偏移 2 查表法 3 计算法 目测电轴方法 尖朝天 电轴不偏 尖对尖 电轴右偏 口对口 电轴左走 心脏钟向转位 心脏钟向转位的概念 心脏在胸腔内沿其长轴顺钟或逆钟向旋转称为心脏钟向转位 常以V3的QRS波群改变为准 从心尖部向心底部方向观察 心脏钟向转位的测量 心电钟向转位临床意义 1 正常人也可见 2 顺钟向转位 V3导联出现在V5 V6导联 可见于右室肥大 3 逆钟向转位 V3导联出现在V1 V2导联 可见于左室肥大 4 钟向转位 反映心脏学电学位位置的变化 并非全是解剖上的转位 心房肥大及心室肥大 窦房结发出激动时 右心房先除极 左心房后除极 所以P波的前半部代表右心房除极 后半部代表左心房除极 心房肥大时心电图主要表现为P波振幅 时间及形态的改变 心室肥大心电图主要表现为QRS波的形态 时间 及振幅的变化 右心房肥大心电图 1 P波时限不延长 主要表现为P波振幅增高 2 P波高尖 以 avF导联最明显 振幅 2 5mv 常见于肺源性心脏病 又称 肺性P波 3 V1导联P波直立时 振幅 0 15mv 如P波为双向其振幅的算术和 0 20mv 左心房肥大心电图 1 P波增宽心房除极时间延长 0 12S P波呈双峰 以 avL导联明显 这种P波常见于二尖瓣狭窄 又称为 二尖瓣型 P波 2 V1导联呈先正后负的双向波 左心室肥大心电图 1 QRS波群电压增高 1 胸导联 RV5或RV6 2 5mv RV5 SV1 4 0mv 男 或 3 5mv 女 2 肢导联 R 1 5mv RavF 2 0mv 2 心电轴左偏 3 QRS时间延长到0 10 0 11S 但一般不超过0 12S 右心室肥大心电图 1 QRS波群的改变 1 肢导联avR导联R S或R q 1 或RavR 0 5mv 2 胸导联V1导联R S 1 RV1 SV5 1 05mv RV1 1 0mv2 心电轴右偏 心肌梗死的基本心电图表现 心肌梗死发生后 随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血 损伤和坏死三种类型的图型改变 1 缺血型T波改变急性心肌梗死后 最早出现的变化是缺血性T波的改变 通常最早发生于心内膜下肌层 表现为T波高而直立 若缺血发生在心外膜下肌层 则T波倒置 2 损伤型ST段改变随着缺血时间延长 缺血程度进一步加重 可出现损伤型ST段改变 表现为ST段抬高 逐渐抬高的ST段与T波融合 形成一条弓背向上的单向曲线 3 坏死型Q波形成进一步缺血导致心肌细胞坏死 心电图出现异常Q波 其时间 0 04S 深度 1 4R波 或呈QS波 若上述三种改变同时存在 则急性心肌梗死的诊断基本确立 急性心肌梗死的图形演变与分期 1 早期 ST段斜型抬高 与高耸直立T波相连 无异常Q波 2 急性期 异常Q波 ST段弓背向上抬高与直立T波形成单向曲线 T波由直立到倒置 三型同时存在 3 亚急性期 异常Q波 T波倒置 ST段基本恢复至基线 4 陈旧期 异常Q波持续存在 ST段和T波恢复正常或T波持续倒置或双向 低平 常见心律失常 心律失常定义 定义 是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序的异常 心律失常分类 按机制分 心律失常 激动起源异常 窦性心律失常 过速 过缓 不齐 异位心律 被动性 逸搏与逸搏心律 房性 房室交界性 室性 主动性 期前收缩 房性 房室交界性 室性 心动过速 房性 房室交界性 室性 扑动与颤动 心房 心室 激动传导异常 生理性传导障碍 干扰与脱节 病理性传导阻滞 窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞 一度 二度 型和 型 三度 室内阻滞 左 右束支阻滞 传导途径异常 预激综合征 心律失常分类 按心律失常发生的速率分1 快速性心律失常2 缓慢性心律失常按心律失常病因发生的部位分为1 窦房结性心律失常2 心房性心律失常3 房室结性心律失常4 室性心律失常 窦性心律失常 定义 激动起源于窦房结 但在频率或节律上发生异常 包括 1 窦性心动过速2 窦性心动过缓3 窦性心律不齐4 窦性停搏 窦性心动过速 判定要点 频率 100次 分节律 窦性 规律P波 正常 每个QRS波前均有P波 时间0 12 0 20SQRS波宽度 正常 窦速的临床意义 原因 生理性 活动 饮酒 情绪波动等病理性 发热 甲亢 贫血 心脏病等药物因素 阿托品 654 2处理原则 去除诱因 治疗原发病 窦性心动过缓 判定要点 频率 成人心率 60次 分 但一般不小于40次 分 窦缓的临床意义 病因 生理性 运动员 睡眠状态病理性 中枢性 药物 心源性 电解质处理原则 无症状时动态观察有症状时药物提高心率或起搏治疗 窦性心动不齐 判定要点 具有窦性心律的特点窦性心律快慢显著不等 在同一导联上P P间期相差 0 12S 常与呼吸周期有关 吸气时心率稍快 呼气时心率稍慢 窦性停搏 定义 在规律的窦性民律中 有时因迷走神经张力增大或窦房结功能障碍 在一段时间内窦房结停止发放冲动ECG 规则的P P间距中突然出现P波脱落 形成长P P间距 且P P间距与正常P P间距不成倍数关系 窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律 窦性停搏的临床意义 常见于迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏者也可见于 AMI 窦房结病变 药物影响 洋地黄 奎尼丁 处理原则无症状时可动态观察 有症状时起搏治疗 异位性心律失常 定义 窦房结以外的异位起搏点提前发出冲动激动心室 包括 1 房性期前收缩 房早 2 交界性期前收缩3 室性期前收缩 室早 4 房性心动过速5 交界性心动过速6 室性心动过速7 扑动与颤动 心房 心室 8 逸搏 房性期前收缩 心电图特点 1 提前出现一个变异的P 波 其形态与窦性心律的P波不同2 P R间期 0 12S QRS波群形态和时间多正常 3 早搏后常为一个不完全代偿间歇 交界性期前收缩 心电图特点 1 提前发生的QRS波 其形态与正常窦性者基本相同 2 在QRS波群之前 之中或之后可出现逆行P 波 P 波在 avF导联倒置 在avR导联直立3 早搏后往往有一个完全性代偿间歇 室性期前收缩 心电图特点 1 提前出现一个宽大变形的QRS波群 其前无相关P波 2 QRS时限常 0 12秒 T波与主波方向相反 3 有完全性代偿间歇 室早二联律 室早三联律 多源性室性早搏 多源性 指在同一导联中出现2种或2种以上形态及联律间互不相同的异位搏动 室性早搏RonT 指提前出现的室性早搏的R波落在了前面一个心跳的T波上 这所谓心脏电活动的不稳定期 也叫做易损期或者易颤期 早搏的临床意义与治疗 临床意义 1 生理情况 正常健康人 情绪激动 过劳 吸烟 饮酒等 2 心脏病 冠心病 心肌炎 心衰 高血压等 3 其他病理情况 上呼吸道感染 电解质紊乱 缺氧等 治疗 1 无器质性心脏病 早搏不会增加该类患者的心脏性死亡的危险性 如无明显症状 可无需治疗 如症状明显 可对症治疗 如戒烟酒 咖啡 或口服 受体阻滞剂 2 有器质性心脏病 如AMI出现频发性室早 5次 分 多源性室早 成对性室早或室早RonT现象应予治疗 药物治疗予利多卡因 胺碘胴 受体阻滞剂等 室早的临床意义 室早的Lown分级 室早级别越高 猝死的危险性越大 阵发性室上性心动过速 特点 3个或3个以上连续而迅速的室上性早搏 频率范围在150 250次 分 节律绝对整齐 P波不易分辨 多数患者QRS波群形态与时限均正常 心动过速突发突止 阵发性室上性心动过速的处理原则 1 发作时间短 病人无症状 可无需处理 也可在发作时按压颈动脉窦终止室上速 2 发作持续时间长 伴有血流动力学不稳定 应使用药物治疗 如维拉帕米 心律平 胺碘酮等 3 反复发作 药物治疗无效可考虑射频消融治疗 4 同步直流电复律治疗 洋地黄中毒除外 室性心动过速 心电图特点 1 QRS波群呈室性 宽大畸形 时限 0 12秒 2 心室率140 200次 分 基本整齐 3 伴有继发生ST T改变 T波方向与主波相反 4 室性心动过速持续时间 30秒 称为阵发性室性心动过速 30秒称为持续性室性心动过速 致命性心律失常 室性心动过速的处理原则 尽快终止室速的发作 同步直流电复律 紧急情况下如昏厥 转为室颤也可非同步电复律 药物治疗 利多卡因 胺碘酮 普罗帕酮等静脉用药 有条件可植入ICD 治疗原发病 维持电解质水平 治疗低钾或高钾 尖端扭转性室性心动过速 一种严重的室性心律失常心电图特点 1 发作时可见一系列宽大变形的QRS波群2 每3 10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向 3 每次发作持续数秒到数十秒 或者转为正常窦性心律 或者转为心室颤动 4 临床上表现为发作晕厥或阿斯综合征 尖端扭转性室性心动过速处理原则 1 立即行心肺复苏 电复律治疗 一般用150 200J 一次不成功可加大能量再次行电复律 2 药物治疗 25 硫酸镁稀释后静脉用药 补钾 慢心率引起的可用提高心率的药如异丙肾上腺素 阿托品 快心率引起的可用 受体阻滞剂降低心率 3 植入ICD 心房扑动 心电图特点 1 P波消失 代之以F波 波幅一致 形态相同 频率为250 350次 分 2 QRS波群正常 3 房室传导一般为2 1或4 1 心室率规则 如传导比例不固定时心室率不规则 心房颤动 心电图特点 1 各导联P波消失 代之以形态和振幅不一致 间距不规则的f波 f波在V1及 最清楚 f波的频率一般在350 600次 分之间 2 R R间距绝对不规则 心室律绝对不整 3 QRS波形态一般正常 除非有室内差异传导 房颤的治疗 急性及阵发性房颤的治疗1 治疗目标是减慢快速的心室率洋地黄类药物 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂2 药物复律 胺碘酮3 电复律 少用 慢性房颤的治疗1 治疗原发病2 预防栓塞3 控制心室率4 介入治疗 射频消融术 心室扑动 发生室扑时心脏有效泵功能下降 血流动力学发生改变 血压下降 如不及时处理转为室颤危及生命 心电图表现 1 P QRS T波群均消失 代之以均齐 宽大 连续出现的正弦波 频率200 250次 分 2 室扑不能持久 或者很快转复 或者转为室颤 致命性心律失常 心室颤动 是心室停搏的表现之一 心室完全丧失了排血功能 血流动力学上相当于心脏停搏 心电图表现 1 P QRS T波群均消失 代之以大小不等 形态各异 极不规则的室颤波 频率200 500次 分 致命性心律失常 心室扑动与颤动的处理 临床表现 常为死亡前表现 病人意识丧失 抽搐 呼吸心跳停止处理 争分夺秒 恢复有效循环 胸外心脏按压 人工呼吸 非同步直流电除颤 肾上腺素 利多卡因等静脉用药 逸搏与逸搏心律 定义 属于被动性异位心律 当高位起搏点出现停搏或节律明显减慢时 或因传导障碍不能下传时 作为一种保护性措施 下级起搏点被迫发放冲动 激动心房或心室 称为逸搏 连续出现3次或3次以上逸搏 称为逸搏心律 逸搏与期前收缩均属于异位搏动 两者的主要区别在于逸搏是延迟出现 而期前收缩是提早发生的 按逸搏起源部位不同 可分为房性 交界性 和室性三种 房性逸搏 心电图表现 1 长间歇后出现房性P QRS T波群 符合房性期前收缩的特点 2 房性逸搏心律 连续出现3次或3次以上的房性逸搏 表现为慢而整齐的节律 频率在50 60次 分 称为房性逸搏心律 交界性逸搏 心电图表现 1 长间歇后出现交界性QRS T波群 形态符合交界性期前收缩的特点 2 交界性逸搏心律 连续出现3次或3次以上的交界性逸搏 表现为慢而整齐的节律 频率在40 60次 分 称为交界性逸搏心律 室性逸搏 心电图表现 1 长间歇后出现QRS T波群 形态符合室性期前收缩的特点 2 室性逸搏心律 连续出现3次或3次以上的室性逸搏 表现为慢而略不整齐的节律 频率在20 40次 分 称为室性逸搏心律 房室传导阻滞 定义 指冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞 按阻滞程度分为 一度房室传导阻滞 传导时间延长 二度房室传导阻滞 部分激动不能下传 1 二度 型房室传导阻滞 2 二度 型房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 传导完全中断 一度房室传导阻滞 心电图表现 1 窦性P波 每个P波后都有正常形态的QRS波群2 P R间期延长 超过0 20秒 二度 型房室传导阻滞 文氏现象 心电图表现 1 窦性P波规律出现 P R间期随着每次心动周期而逐渐延长 直到最后一个P波不能传入心室而发生一次QRS波脱落 在脱落后的第一个搏动中 P R间期又恢复到最短 以后又重复逐渐延长 2 房室传导比例常为 5 4 4 3 3 2等 二度 型房室传导阻滞 心电图表现 1 窦性P波规律出现 P R间期固定不变 多为正常或稍延长 但无进行性延长 2 每隔一个或数个P波后 周期性出现一个QRS波群的脱漏 可呈4 3 3 2或2 1 3 1等房室传导 三度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞 窦性激动全部不能传达心室 心室的激动被动地由交界区或心室的自主节律所代替 心电图表现 1 P波与QRS波群完全无关 各自保持自已固有的规律性 即P P相等 R R