医学icu全麻术后高血压的处理

地尔硫卓治疗ICU围术期高血压病例分享 大连市中心医院重症医学科高恺 病例 患者男性 48岁 因突发意识不清2小时入院 既往有糖尿病病史5年 平时口服二甲双胍 血糖控制尚可 高血压病5年 最高血压 190 100mmHg 平时口服硝苯地平和氢氯噻嗪控制 控制在140 80mmHg左右 入院查体 浅昏迷 glasgow评分8分 心率63bpm 血压160 95mmHg 双瞳孔等大 直径2 0mm 光反射迟钝 胸腹查体无异常 肢体刺痛可定位 右侧肢体瘫 左侧肌力IV级 右侧巴氏征阳性 辅助检查 入院诊断 高血压脑出血破入脑室高血压三级极高危二型糖尿病 治疗经过 患者急诊全麻下行双侧脑室外引流术 术后转入ICU入ICU时 全麻未醒 心率86bpm 血压155 90mmHg 氧饱和度94 5分钟后血压230 125mmHg 处理 1排除测量误差2颅内压监测 脑室引流系统通畅 颅压150mm水柱 无颅高压 再次行神经系统查体未见明显异常 暂时除外颅内再出血 3镇痛4选择降压药物合贝爽10mg缓慢静注后 5 15 g kg min持续静脉泵入 应用合贝爽后血压心率平稳下降 30分钟后血压恢复术前水平 术后高血压比较常见 尤其老年患者及术前既有高血压的患者一般术后高血压是在原有原发性高血压的基础上发生 但也有部分患者术前无高血压21 4 的60岁以上手术患者发生术后高血压 术后高血压不论在心脏或非心脏手术患者均可能导致不良预后 高血压以及高血压危象极易发生在术后早期 术后高血压常开始于术后10 20min 如果未及时治疗 患者易发生出心 脑血管意外 术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理 术后高血压的危害 对心血管系统的影响 术后高血压病人心绞痛和心肌梗死的发生率为正常人的2倍 缺血性心脏病发生率及病死率增高 对脑功能的影响 围手术期血压波动更容易导致脑梗塞 出血和高血压脑病的发生 对肾功能的影响 高血压与肾脏病变互为因果 持续高血压可致肾功能障碍 而肾功能障碍也可造成高血压 形成恶性循环 出血 术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理 原因 术前高血压控制不良麻醉作用消失术后疼痛 限制呼吸焦虑 紧张低温液体量过多尿潴留其它低氧术中使用正性肌力药物颅高压 术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理 排除测量误差积极寻找原因 逆转危险因素 药物治疗 理想的ICU术后高血压急症用药起效快 降压效果强停药后药效持续时间短能改善重要脏器血液灌注 17 绿色实线为优选方案 ACEI CCB ACEI 利尿剂 CCB 利尿剂 CCB ARB 利尿剂 ARB 绿色虚线为可选方案 利尿剂 阻滞剂黑色虚线为可选但缺乏良好验证红色实线为不推荐方案 ARB ACEI 2013ESC 2013ESC 对于不是黑人的高血压群体 包括合并糖尿病的高血压患者 起始用药包括ACEI类药物 ARB类药物 钙通道阻滞剂 以及噻嗪类利尿剂 受体阻断剂因缺乏循证证据 并未被指南推荐做为一线降压药物 2014JNC8推荐四大类起始降压药物 2013ESH ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension 指南同等推荐五大类降压药物 降压获益来自于降压本身 不依赖于使用何种药物 个别荟萃研究支持某类药物具有优势 大部分是由研究的选择偏倚造成 最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异 指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用 都适用于高血压的初始及维持治疗 IA CCB ACEI ARB 利尿剂 B指南并未就降压药物的选择进行一线 二线 三线的层次性推荐 而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定选用哪种药物 2013ESC同等推荐五大类降压药物 正常的脑容量 Vtotal Vbrain Vblood Vcsf85 5 10 血压 脑血流量 A A B 脑血管的自动调节功能 Constantstate CBR R CBV 脑血容积 ICP 治疗目标 维持正常脑灌注压 避免缺血 高灌注压不导致高颅压 血压 脑血流量 A A B B C 重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CBR R CBV 脑血容积 ICP CPP MAP ICP治疗目标 保证基本脑灌注前提下 适当降低脑灌注压 以降低颅压 地尔硫卓药理作用 冠脉血管扩张 地尔硫卓对脑循环的影响扩张末梢脑动脉及微小动脉 降血压同时不减少脑血流 降低脑血量同时保证脑灌注 抑制交感兴奋 保护脑血管及脑组织扩张末梢脑动脉及微小动脉 抑制痉挛在降压药物中 对颅内压影响较小 公司内部培训资料 与硝酸甘油注射液 尼卡地平注射液相比 合贝爽注射液导致颅内压升高的程度极低 对象 实施外科血肿清除术的患者35例方法 对可得到相同程度的降血压效果 平均血压在10mmHg以上 时颅内压的变化进行测定 颅内压变化程度 平山晃康 片山容一等 NeurologicalRes Vol 16 pp97 1994 对颅内压的影响 与硝酸甘油注射液 尼卡地平注射液的比较 合贝爽注射液硝酸甘油注射液尼卡地平注射液 地尔硫卓是日本出血性脑卒中急性期降压首选药物之一 适合亚洲人群的高血压指南JSH高血压诊治指南2009 术后高血压急症治疗的原则 在术后高血压急症治疗中 降低血压 只是一种治疗手段 保护或恢复重要靶器官的功能 才是 目的 我们需要的结果 个体化治疗各类不同情况的病人 迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内 最大程度地防止或减轻心 脑 肾等重要脏器的损害 2020 2 23 28