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腹膜透析 江苏省中医院西十四区赵晨 腹膜透析的概念 腹膜透析 peritonealdialysis PD 是利用腹膜作为透析膜 向腹腔注入透析液 膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度 进行溶质和水分的转运 并不断更换透析液 以达到清除体内毒素 脱去多余水分 纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的 腹膜透析的原理 腹膜可分为壁层和脏层 其总表面积大约和人的体表面积相差不远 成人通常为l 2平方米 但由于 不是全部腹膜的毛细血管都开放 故实际上有效的透析面积约为腹膜总面积的一半左右 参与透析作用的是腹膜中的毛细血管和淋巴管 腹膜透析原理 从毛细血管到腹腔透析液中的移动必须经过多道弥散屏障 其依次为 1毛细血管中不流动的液体层 2内皮细胞间隙 3毛细血管基膜 4间皮 5间皮细胞间隙及腹腔中不流动的液体 这些扩散屏障对溶质的转运造成了一定的阻力 这是腹膜清除小分子溶质 例如尿素 效能较低的一个主要原因 腹膜的解剖阻力 腹膜毛细血管内不流动液体层毛细血管内皮细胞毛细血管基底膜 腹膜间质腹膜间皮细胞腹膜内不流动的液体层 腹膜透析原理 横膈下的淋巴系统亦可以从腹腔中吸收液体和溶质 在腹膜透析的过程中 通过弥散和超滤作用 可达到清除代谢废物和纠正水 电解质失调的目的 清除毒素的方式 一 弥散作用 二 超滤作用 三 腹腔淋巴管的作用 弥散作用 如果血中某种溶质的浓度高于腹腔内的透析液 而腹膜又能透过者 则会弥散入透析液内 反之 如透析液中浓度高者 则该种物质也会进入血内 经过一定时间的透析后 病人血中的可透过溶质会与透析液内的水平接近 透析液内的电解质组成与正常人体细胞问液的组成相似 透析后血中缺乏的物质得以补充 使病人的血中溶质戚分恢复或接近正常生理状态 超滤作用 主要是依靠透析液和血液的渗透压相差的梯度而将血内的水分抽出来 渗透压的高低 主要是由溶液内的溶质决定 如电解质 葡萄糖和尿素氨等 在渗透压达到平衡之前 腹腔内透析液的容量会继续增加 达到平衡后 人体会对腹腔内的透析液逐渐吸收 其吸收率约为40ml h 故如在渗透压平衡时 即将腹腔内透析液放出 可获得该周期的最佳超滤量 腹腔淋巴管的作用 腹腔中淋巴吸收对长透析周期 例如CAPD 的失超滤和溶质清除率下降有重要作用 红细胞 蛋白质及液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管 腹透适应症 ARFCRF急性药物或毒物中毒顽固水肿 电解质紊乱 酸碱平衡失调其他 相对禁忌 广泛肠粘连及肠梗阻腹部皮肤广泛感染无法植管者腹部大手术3天以内 腹部有外科引流管严重肺功能不全腹腔内血管疾患晚期妊娠或腹内巨大肿瘤 多囊肾高分解代谢者长期不能摄入足够的蛋白质及热量者疝未修补者不合作者或有精神病 并发症 急性并发症腹腔脏器损伤出血导管功能障碍1 隧道内导管扭曲2 导管移位3 大网膜包裹使引流不畅4 纤维蛋白凝块堵塞腹透管腹透液外漏腹透管皮肤出口处感染 急性并发症 腹痛电解质及酸碱平衡紊乱低血压肺功能不全胸腔积液心血管系统并发症其他 腹膜透析的装置 腹膜透析管连接系统及消毒系统腹膜透析机腹透液 不含钾渗透压稍高于血浆成分易于调整电解质成分及浓度与人相似高压消毒 不含致热源 细菌 腹透方式 间歇性腹膜透析 IPD 持续性不卧床腹膜透析 CAPD 持续性环式腹膜透析 CCPD 夜间间歇腹膜透析 NIPD 潮式腹膜透析 TPD IPD intermettentperitonealdialysis ARFCRF做CAPD的初始阶段的3 10天毒素水平高 水钠潴留严重而急需清除毒素 纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者每次腹腔保留1小时 10 20次 天 CAPD continuousAmbulatoryperitonealdialysis CRF长期需透析者优点 符合生理要求 24H持续低流量病情稳定 脱水量稳定血压稳定各生化指标稳步下降腹膜炎发病率逐年下降最广泛用法 2升 每次 4次 天 CCPD continuouscyclicperitonealdialysis 同CAPD感染机会少 方法简便机器操作价格昂贵夜间机器交换腹透液4 6次日间腹腔放置2升腹透液适用于需人帮助者或需白日工作者 NIPD nocturnalintermittentperitonealdialysis 同CCPD 但白日内腹腔内不留腹透液适用于 CCPD因糖的回吸收UF少者CAPD腰疼不能耐受者疝或腹透管周围漏水者 增加弥散转运的方法 腹膜透析液成分 水的转运 水的转运主要靠超滤完成 腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆间渗透压差决定 水份由低渗透压侧 血浆侧 向高渗透压侧 腹透液侧 转运 腹透病人水的清除 除与超滤脱水有关外 还与淋巴回流有关 病人的净超滤量 实际超滤量 淋巴回流量淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统 增加腹透净超滤的方法 增加腹透液剂量时的变化 2L时 大部分病人在4小时尿素氮 肌酐基本达到平衡 2 5L时 达平衡时间 4小时 浓度梯度增加 清除增加 有效腹膜表面积增加 清除增加 对清除率的净作用提高20 25 左右葡萄糖达平衡时间延长 葡萄糖梯度增加 腹腔内压增加 淋巴回流增加对净超滤的影响不一 不能明显增加超滤 2L增加至2 5L 增加腹透液浓度的变化 超滤量增加4 25 时 3小时内超滤量增加 以逐渐下降 至8 10小时出现反超滤对流增加 溶质清除增加易于造成腹膜硬化 因而 只能在必要时应用 1 5 增加至4 25 减少腹透液留腹时间的变化 葡萄糖梯度增加 超滤量增加 溶质梯度增加 溶质清除量增加 透析次数增加 病人不易耐受 经济负担加重 只是在为增加超滤时采用 或进行APD时 二 腹膜透析的充分性 清除一定的毒素清除过多的水分 维持水平衡维持电解质和酸碱平衡营养状态好 贫血改善明显不发生心血管意外等并发症 概念 腹透充分性标准 无明显尿毒症症状充分性指标 最好Kt V 2 0 wCcr 60L w 1 73m2不能接受Kt V 1 7 wCcr 50L w 1 73m2病人无水肿 达到干体重标准 腹透患者的营养 由于腹膜透析伴有大量的蛋白丢失 因此病人宜摄极高蛋白饮食 CAPD患者的推荐量为1 2 1 5g kg d 其中50 为优质蛋白 如鱼 瘦肉 牛奶 鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白 如病人体重增加迅速 浮肿或高血压 需略微限制水钠的摄入 腹透患者低钾处理 口服补钾静脉补充腹透液补充 6ml加入2000ml中 监测血钾 腹透