25 连续肾脏替代治疗.doc

连续肾脏替代治疗(CRRT)介绍一简介1977年，Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床，很大程度上克服了间歇性血液透析（即血透）的缺点，从而衍生出多种连续血液净化技术，目前将这一技术统称为连续肾脏替代治疗（CRRT）。CRRT被认为是九十年代肾脏治疗方面的最大进展，CRRT除了被应用于肾脏病领域外，还被广泛应用于其他重症疾病，已是当今危急重症患者的主要治疗措施之一，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）地位同样重要。CRRT的原理是利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附清除炎症介质。具有自限性（平均动脉压下降，超滤会自动下降）、持续性（24小时连续治疗）、稳定性（对心血管系统影响甚小）、简便性（可在床边进行，不用搬动病人）等血液透析无可比拟的优势，能有效调节病人水、电解质平衡。二CRRT的适应症 1 肾性适应症：急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时： 血流动力学不稳定； 液体负荷过重； 处于高分解代谢状态； 脑水肿； 需要大量输液。（2） 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时： 尿毒症脑病； 尿毒症心包炎； 尿毒症性神经病变 2 非肾性适应症：由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。 （1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症(SIRS)是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反映失控而引起的一种综合症。SIRS是多脏器功能障碍综合症（MODS）的中间过程，MODS是SIRS发展过程中的最严重阶段。SIRS是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-（TNF-三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。Braun, Wakabayashi与 Kellum等的研究均证实：持续血液滤过可有效地清除TNF-, IL-6, IL-8等炎性介质，血循环中炎性介质的水平降低。虽然有研究显示血液滤过可以改善败血症动物的生存率，但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：ARDS的治疗强调尽早应用呼吸机，ICU病房监护，CRRT可以明显改善ARDS患者的预后。因为CRRT 可以清除炎性介质；通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。但由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标。（3）心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。（5）肝功能衰竭（肝性脑病）与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。CRRT可以清除氨、酚、芳香族氨基酸，并可改变支链氨基酸与芳香氨基酸的比例，增加脑中 cAMP含量，从而改善脑内能量代谢，使肝性昏迷患者清醒。（6）急性坏死性胰腺炎：急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质，导致胰腺组织坏死，炎症反应，血管弥漫性损伤，血管张力改变，引起心血管、肝和肾功能不全。急性胰腺炎的治疗进展包括应用单克隆和多克隆抗体，中和各种炎症介质和毒素。在胰腺炎毒性物质未进入血液循环之前，取好采用CRRT治疗，同时配合胸腔和腹腔灌洗，能有效改善本病的预后。（7）严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。 重度血钠异常（160mmol/L） 高钾血症（6.5mmol/L） 重度酸中毒（PH 30kg 11.5 F 2血滤器：M60 preset（金宝公司）3CRRT开机，连接管路。4预充：NS2000+肝素6支预充管路。5准备置换液和透析液成一片：一般可选用长征制药厂的含乳酸置换液，透析液可选用腹膜透析液。但肝衰竭病人只能选用碳酸盐配方的置换液和透析液（需自行配置）Optiouh 配方（ml）：林格士液 3000ml5%葡萄糖 100ml5%碳酸氢钠20010%氯化钙7.5*50%硫酸美1.6*离子浓度 (mmol/l)：Na+130K+4Ca2+1.5 (5.1*)Mg2+3.2*Cl-109HCO3-28葡萄糖 0.2 g/L有* 标记为必要时另加成份。治疗当中要根据病人病情增减离子成份。6机器连接病人，设置CRRT处方。模式：CVVHDF持续性静-静脉血液透析滤过（ Continuous Veno-venous Hemodiafitration）血流量：4-6 ml/kg/min置换液流速: 200