颅咽管瘤术后对策(ppt课件)

颅咽管瘤术后对策 王磊首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 主要变化 水 电解质 与ADH的变化有关triphasicresponse内分泌激素的变化 与HPA轴损伤有关主要与糖皮质激素有关 水和钠的生理 水占体重的60 2 3为细胞内液 ICF 1 3为细胞外液 ECF 钠的总量决定ECF钠的浓度反映大多数细胞的ICF容积钠的浓度升高 ICF浓缩钠的浓度降低 ICF增加 水 电解质的变化 triphasicresponse 前1 3天 ADH分泌停止 高血钠低渗尿 高渗性脱水 丢水 丢钠 医源性 高血钠身体仍有丢钠第4 6天 ADH分泌尿量趋于正常低钠血症 低渗性脱水第7天以后 双向性渴觉减退合并ADH分泌障碍 ADH释放阈值升高高钠血症不伴有多饮多尿无论低渗 高渗脱水 受影响最大的是细胞内液 最敏感的是脑细胞 注意尿比重和尿钠 高渗性脱水 高钠血症 细胞外液中钠 水的相对值增加 细胞内液浓缩多数伴有渴觉功能异常 昏迷危害 SAH 脑内出血治疗截流 减少水的丢失开源 补充水分 高钠血症 失水量 失水量估计法 症状 2 4 4 6 6 血钠 150mmol L160mmol L 160mmol L计算法 Na 浓度差X体重 Kg X4途径 胃肠道为主输液为辅速尿排钠 补充ECF 高钠血症 补液量 速度 体重70Kg 血Na160mmol l补液量 160 140 X70X4 5600ml速度急性 160 155 160 X40L 1250ml慢性 先补补液量一半加2000ml日需量血钠下降速度 0 5mmol hr 高钠血症 静脉补液 5 葡萄糖速度 最大代谢量0 25g Kg h 300ml hr 高血糖加重高渗量 开始等张 代谢后不等张 溶血 0 45 NaCL1000ml补500mlEFW333mlICF禁用于高钠血症合并多尿者蒸馏水可经中心静脉输入 可引起溶血一般不用 持续性高血钠 渴觉减退合并ADH分泌障碍ADH缺乏 渴觉减弱 消失 无口渴多饮多尿严重脱水 高血钠禁饮后尿渗透压不高用ADH量不易掌握 可引起水潴留 水中毒氯磺丙脲 125 250mg d 减少尿量改善渴觉 适当饮水渴觉减退合并ADH释放阈值升高特发性高血钠 有ADH分泌 但阈值升高饮水后有利尿作用 高血钠依然存在渴觉减弱 无多饮多尿禁饮后尿渗透压升高用ADH量不易掌握 可引起水潴留 水中毒氯磺丙脲 125 250mg d 双氢克尿噻 改善渴觉 不减少尿量 高血钠减轻 合用可见减少低血糖反应 多尿 尿崩的处理 弥凝长效制剂 30 45 起效 维持4 8小时存在个体差异小剂量开始 控制尿量200 250ml h给药指征过量引起少尿 尿闭 用速尿对抗 水中毒尿是排钠的重要途径 高钠血症和高渗脱水是并存的 单纯依靠减少尿排出纠正高钠是错误的 补水排钠并重 药物对ADH的影响 抑制ADH作用的药物苯妥英钠增加ADH作用的药物卡马西平100mg tid双氢克尿塞25mg tid氯磺丙脲125 250mg 1 2次 日安妥明500 750mg tid 低渗性脱水 低钠血症 血钠浓度 136mmol L 原因 钠的丢失和 或水的摄入 危害 癫痫 精神障碍 脑水肿 颅压高 类型 急性 48小时慢性 癫痫时血钠升高 10 15mmol L 低钠血症 治疗 钠的补充 估计法 g Kg 130 135 0 5 125 129 0 75 125 1公式 Na的差值XKgX0 6 0 5 mmol 17mmol 1克钠速度 取决于低钠血症的急缓 症状的严重程度急性 125mmol L 升至130 135mmol L 8mmol 24h 例 50Kg 120mmol L 升5mmol L 1 2h 应补5X30L 150mmol L3 NaCL1000ml含514mmol L150 514X1000 290ml慢性 0 5mmol h 8mmol 24h 低钠血症 治疗 浓度 3 5 NaCI0 9 NaCI390ml 10 NaCI110ml 3 NaCI脑桥中心性脱髓鞘 Centralpontinemyelinolysis 1959年被首次认识机制不清 与慢性酒精中毒 快速纠正低血钠等有关典型的临床表现 假性球麻痹和痉挛性四肢瘫早期可表现为不同程度的意识障碍43 的病人可有尿失禁癫痫少见 内分泌激素的变化 急性继发性肾上腺皮质功能减退对策 补充糖皮质激素 氢化可的松 强的松方法 静点 氢化可的松逐渐过渡到口服有脑水肿的合并使用地塞米松 减药与停药 减药 达到生理剂量后 氢考20mg 强的松5mg 改为po qd氢考 每周减2 5mg 2 4周后减至10mg 天 然后每2 4周测晨8AM血cortisol停药晨8AMcortisol 10ug dl注意 减药反应应激状态长期应用皮质醇2年内仍有出现肾上腺皮质功能不全的可能 激素为何不能长时间 大剂量应用 应用后可出现HPA轴抑制类固醇应用1月以上 HPA轴完全恢复至少需1年神经外科大多数情况下用5 7天糖皮质激素再停药后一般不会出现肾上腺皮质功能不全如果应用2周减药一般至少也需2周以上 其它糖皮质激素 激素的 好坏 是以抗炎作用为标准的神经外科应用糖皮质激素减轻脑水肿 增加脑组织细胞的稳定性 地塞米松激素替代 强的松 氢化可的松辅助性抗炎 地塞米松最强甲基强的松龙增加颅内压引起癫痫 精神症状 类固醇性精神障碍 冲击治疗有争议费用 地塞米松10mg 0 98元 甲强龙53g 46 5元 甲状腺功能减退 治疗应在纠正了肾上腺皮质功能间退以后 间隔至少1周以上一般在术后第2周开始补充甲状腺素选择左旋甲状腺素原因剂量 0 05mg d 主要参考文献 1HalperinandGoldstein ed Fluid electrolyte andacid basephysiol