3、肝疾病 Microsoft Word 文档.doc

肝硬化 Sa 肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。 【考点必读】（一）病因和发病机制 1、病因 病毒性肝炎是我国肝硬化最常见的原因酒精中毒是发达国家最常见的原因日本血吸虫病肝内外胆汁淤积循环障碍毒物或药物代谢性疾病自身免疫性疾病营养障碍隐匿性肝硬化 2、发病机制 上述原因导致的组织学改变广泛肝细胞变性坏死；形成再生结节；形成假小叶；形成肝内分流。其中再生结节及假小叶形成是小结节性肝硬化典型改变。（二）病理改变病理按结节形态分为4型：小结节性肝硬化；大结节性肝硬化；大小结节混合性肝硬化；再生结节不明显性肝硬化。（三）临床表现 1、代偿期乏力和食欲减退为突出表现 2、失代偿期 （1）肝功能减退1）全身症状 乏力、消瘦、肝病面容、舌质红；可有黄疸、下肢水肿；2）消化系统症状 食欲缺乏、腹胀、腹泻；3）出血倾向及贫血4）内分泌紊乱：雌激素增加和雄激素减少。皮肤色素沉着、蜘蛛痣、肝掌、闭经等 肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，导致钠、水潴留。 （2）门静脉高压症 （3大临床表现）1）脾大，脾功能亢进2）侧支循环的建立和开放 食管和胃底静脉曲张为门静脉高压征最显著特点3）腹腔积液 最突出的临床表现，其形成原因为钠和水的潴留： 【钠、水潴留腹水形成原因】：门静脉压力升高低清蛋白血症（30g/L）肝淋巴液生成过多继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加血管升压素分泌增多致水重吸收增加有效循环血容量不足（四）并发症 （1）上消化道出血 最常见的并发症 （2）感染 肺炎、胆道感染、自发性细菌性腹膜炎（SBP） （3）肝性脑病 最严重的并发症、最常见的死亡原因 （4）电解质和酸碱平衡紊乱 常见的是低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒。 （5）原发性肝癌 （6）肝肾综合征（HRS） 特征：“三低一高”少尿、低尿钠、低血钠、氮质血症。（功能性肾衰） 功能性肾衰竭原因：肾血管收缩。导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。 （7）肝肺综合征（HPS） 是指发生在严重肝病基础上的低氧血症。 （8）门静脉血栓形成 剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大，腹水迅速增加（五）辅助检查 1、血常规 脾功能亢进三系减少。 尿常规 黄疸时尿胆红素阳性，尿胆原增加。 2、肝功能 （1）血清酶学 转氨酶升高，AST、ALT同时升高，且AST/ALT1（提示肝细胞严重损坏）， （2）蛋白代谢 清蛋白下降，球蛋白升高； （3）凝血酶原时间 凝血酶原时间延长（4）胆红素代谢 胆红素升高，（5）其他 甲胎蛋白（AFP）、血清自身抗体测定 3、免疫指标 IgG增高最为显著 4、腹腔积液（腹水） 漏出液。若合并自发性腹膜炎，介于漏出液和渗出液之间 5、影像学检查 超声、食管吞钡。有较大诊断意义。 6、内镜检查 看到静脉曲张、出血部位，可直接止血。 7、肝组织学检查 若见到假小叶，即可确诊肝硬化 8、腹腔镜检查 直接观察肝外形、表面、色泽、边缘。可穿刺活检。（六）诊断1、有慢性病毒性肝炎病或长期饮酒史2、肝功能减退和门静脉高压的临床表现3、肝脏质地坚硬、结节4、肝功能试验阳性5、肝组织学检查有假小叶形成（七）鉴别诊断1、脾大的鉴别诊断，血液病、代谢性疾病。肝脏穿刺2、腹水的鉴别诊断，结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎。腹水检验3、肝硬化并发症的鉴别诊断，上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征 肝硬化Child-Pugh分级标准 1分 2分 3分肝性脑病 无 12 34腹水 无 轻度 中、重度 总胆红素（mol/L） 34 3451 51白蛋白（g/L） 35 2835 28凝血酶原时间延长（秒） 13 46 6评分： A级：6分； B级：79分； C级：10分（七）治疗 1、一般治疗 休息，高热量、高蛋白、高维生素饮食 2、药物治疗 抗纤维化治疗 可采用秋水仙碱和中药 3、腹腔积液治疗 1）限制钠、水摄入2）增加钠、水排出用利尿剂增加钠、水排出、导泻 服用甘露醇抽腹水输注轻蛋白、3）提高胶体渗透压、4）腹水浓缩回收5）腹腔-颈静脉引流 4、门静脉高压症手术治疗 目的：降低门静脉压力、消除脾功能亢进 5、并发症治疗 1）上消化道大出血的治疗 2）自发性细菌性腹膜炎的治疗 3）肝性脑病的治疗 4）肾功能衰竭的治疗 6、肝移植手术 门静脉高压症【考点必读】 1、正常门静脉压力平均值是1.76kPa,(18cmH2O),比肝静脉压高。 2、正常人的肝血流量门静脉占75%，肝动脉占25%。 3、门-腔静脉交通支有四胃底食管下段（最重要）、直肠下段、前腹壁、腹膜后。4、门静脉高压的病因 （1）肝前型：门静脉血栓、先天畸形、外在压迫 （2）肝内型：窦前型（血吸虫）；窦型（肝炎后肝硬化）；窦后型（肝炎后肝硬化）。我国常见原因是窦型和窦后型肝硬化 （3）肝后型：布-加（Budd-Chiari）综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭。 5、门静脉高压的主要病理变化脾大（脾功亢进）、腹水、交通支扩张（呕血、黑便）。 提示，门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 【临床表现】 1、脾肿大、脾功能亢进 2、呕血或黑便门腔静脉交通支扩张（主要是食管静脉曲张）腹水形成原因： 1、毛细血管滤过压增加 2、肝内淋巴容量增高，回流不畅 3、低蛋白，渗透压下降 4、醛固酮分泌过多，水、钠潴留 3、腹水 4、出血倾向肝合成凝血因子减少、脾功亢进血小板减少。 5、肝硬化体征：内分泌紊乱症状蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩。 腹水、黄疸、前腹壁静脉曲张表示门静脉高压严重。【辅助检查】 （1）血象 血细胞减少； （2）肝功 白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置 （3）超声 腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张（门静脉内径1.3cm） （4）钡餐 食管及胃底静脉曲张 （5）胃镜 更为明显【治疗】 （一）非手术治疗 适应证黄疸、腹水难控制、肝功差（Child C级：血清胆红素51.3mol/L;血浆清蛋白30g/L） 1、补液，防治休克 2、药物止血：（1）血管加压素 使内脏小动脉收缩，门静脉血流减少，控制出血。（2）三甘氨酰赖氨酸加压素（特列加压素）（3）生长抑素 减少门脉及其分支的血流量。目前最常用！ 3、气囊压迫止血 采用三腔管压迫止血法的注意事项 体位：病人侧卧或头部zhuan2向侧方 插管深度：门齿计算5060cm 气囊充气：先充胃气囊150200ml , 悬挂0.5kg重量，后充食管气囊100150ml 间隔放气时间：每12小时，放气减压1020分钟 放置时间：不宜持续超过35天 4、内镜治疗 内镜直视下注射硬化剂或组织粘合剂；皮圈套扎曲张静脉。 （二）手术治疗 1、降低门静脉压力：分流术 （1）选择性门体分流术（保留门静脉入肝血流）- 脾-肾静脉分流 （2）非选择性门体分流术（将入肝静脉血完全转入体循环）- 门-腔静脉吻合术 2、阻断门奇静脉间的反常血流：断流术 贲门周围血管离断术肝性脑病（HE） 是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征。 主要临床表现是：意识障碍、行为异常、昏迷。 【考点必读】（一）病因和发病机制 1、病因 肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。 2、发病机制 （1）神经毒素假说氨是促发HE最主要的神经毒素；消化道是氨产生的主要部位；1） 按的形成和代谢 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨。谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺-氨谷氨酸）， 肠道细菌对含氨物质的分解（尿素-氨二氧化碳）肠内pH6时，氨大量弥散入血；肠内pH6时，氨从血液转至肠腔，随粪排出。 2）人体清除血氨的主要途径来自肠道的氨经肝脏转变为尿素，脑、肝、肾等在ATP供能条件下，利用氨和消耗氨肾脏是排泄氨的主要场所血氨过高可从肺呼出 3）肝性脑病是血氨增高的原因：生成多，外源性与内源性代谢清除过少，经肝脏转变为尿素丧失。 4）氨对脑功能影响：干扰脑细胞三羧酸循环；增加脑对中性氨基酸的摄取对脑功能起到抑制作用；引发星形胶质细胞肿胀，发生脑水肿；直接干扰神经的电活动。5）影响氨中毒的因素低血钾性碱中毒摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血低血容量与缺氧便秘感染低血糖（2）神经递质变化假说氨基丁酸/苯二氮卓为神经递质。如果肝对酪胺及苯乙胺的清除发生障碍，这两种胺进入脑组织可形成“假性神经递质”，不起作用，使神经传导发生障碍。（3）氨基酸代谢失衡假说在严重肝病时，氨基酸代谢不平衡，色氨酸增多，进入大脑，产生5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，二者都是抑制性神经递质。（二）临床表现 根据意识障碍程度，神经系统体征和脑电图改变，分4期： 一期（前驱期）性格改变，轻度精神异常：焦虑、欣快、激动、淡漠、睡眠倒错 可有扑翼样震颤（肝震颤），表现不明显。 脑电图多数正常 二期（昏迷前期）嗜睡、意识错乱，行为异常、语言不清、书写障碍、定向力障碍。 有扑翼样震颤； 可有腱反射亢进，肌张力增高， Babinski征阳性。 脑电图有特征性异常 三期（昏睡期）昏睡，可唤醒。二期体征持续或加重。 仍有扑翼样震颤；锥体束征常阳性 脑电图有异常波形 四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。 深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。 脑电图明显异常（三）辅助检查 1、血氨 增高2、脑电图 正常为波，HE出现波。有诊断价值，且有一定的预后意义。 3、诱发电位 可对不同程度的HE做出客观、准确地诊断 4、简易智力测验 对诊断早期HE最有用 5、头部CT检查 发现脑水肿、脑萎缩 6、临界视觉闪烁频率 HE早期视网膜胶质细胞发生变化，通过测定临界视觉闪烁频率，诊断早期HE有辅助价值。（四）诊断与鉴别诊断 1、有严重肝病史或门体侧支循环建立史 2、精神紊乱，昏睡、昏迷。扑翼样震颤。 3、有HE诱因 4、血氨增高 5、脑电图异常（五）治疗 1、消除诱因 是最重要的治疗（1）纠正电解质和酸碱失衡 常见的失衡是“低钾性碱中毒”，也是加重或诱发HE的常见原因之一。（2）止血和清除肠道内积血 导泻与灌肠（3）预防和控制感染 2、减少肠内毒物的生成与吸收（1）开始数日内禁食蛋白质（2）灌肠（可用生理盐水或弱酸性溶液（禁用碱性溶液！）、急性HE可用乳果糖灌肠作为首选。）导泻（25%硫酸镁）。（3）抑制细菌生长 口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明有良效。（4）口服乳果糖或乳梨醇，使肠腔呈酸性，减少氨的形成和吸收。 3、促进有毒物质的代谢清除 （1）L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（OA），可促进体内的尿素循环，降低血氨。 （2）鸟氨酸-酮戊二酸，作用同OA，效果不如OA。 （3）谷氨酸钠、精氨酸等具有降血氨作用 4、调节神经递质 GABA/BZ复合受体拮抗剂 氟马西尼。可拮抗神经抑制，具有促醒作用 5、人工肝 6、肝移植 （六）预防防治各种肝病是预防HE的基础。避免诱发HE的因素。肝脓肿细菌性肝脓肿考点必读 1、 全身感染后，细菌侵入肝脏的途径： （1）胆道 是最主要的途径与原因 （2）肝动脉 如何部位的感染均可通过此途径 （3）门静脉 腹腔脏器感染性病变2、致病菌 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属。3、临床表现： （1）急性感染症状 （2）肝大、肝痛（钝痛、胀痛，向右肩放射） （3）右下胸及肝区叩击痛，局部皮肤出现凹陷性水肿 （4）严重者并发胆道梗阻，出现黄疸4、辅助检查： （1）白细胞升高 （2）贫血 （3）B超 明确部位，阳性率96%以上，首选检查方法。 （4）X线胸腹部检查 （5）B超引导下诊断性穿刺5、并发症： （1）膈下脓肿 （2）右侧脓胸 （3）左叶脓肿穿入心包 （4）急性腹膜炎 （5）胆管性肝脓肿引发消化道出血6、治疗： （1）全身支持 （2）抗生素 （3）经皮肝穿引流 （4）切开引流原发性肝癌 【考点必读】1、病理 （1）大体形态分类 1）肿块型 癌块直径5cm，若10cm则称巨块。此型最多见，且癌组织容易发生坏死，引起肝破裂 2）结节型 癌块直径5cm，癌结节大小、数目不等。多局限在肝右叶，常伴肝硬化 3）弥漫型 米粒至黄豆大小的癌结节散步全肝，肝大不明显，甚至可能缩小。此型最少见，常死于肝衰竭 4）小癌型 癌块直径3cm， （2）细胞分类 肝细胞型、胆管细胞型、混合型。我国绝大多数为肝细胞型。 原发性肝癌绝大多数为肝细胞癌，肝细胞癌多在肝硬化基础上发生，肝管细胞癌多见于女性，混合型最少见。2、转移和扩散 （1）血行转移 1）肝内血行转移 最早、最常见。侵犯肝门静脉分支形成癌栓，在肝内形成多发转移灶。 2）肝外血行转移 1/2到肝，其次为骨、脑 （2）淋巴结转移 最多转移到肝门淋巴结 （3）种植转移 少见 3、临床症状 早期最多见 消瘦、乏力、食欲下降、腹胀、肝区隐痛 首发症状肝区疼痛（约占50%） 中晚期最常见肝大（约占95%）进行性增大，质地坚硬、表面不平、有压痛 少见破裂内出血首发症状不明原因的顽固腹泻或低热黄疸肝硬化征象癌综合征 自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂原发性肝癌较重要的症状是：肝区疼痛、消瘦、贫血、黄疸、腹水和肝区肿块。 4、辅助检查 （1）定性检查血清甲胎蛋白（AFP） 血清AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。血清AFP在诊断肝细胞癌时需排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤。血清AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：AFP500g/L持续4周以上； AFP200g/L持续8周以上；AFP由低浓度逐渐升高不降。注意！部分慢性活动性肝炎和肝硬化患者AFP呈低度阳性，多不超过200g/L警惕！AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，而ALT正常，应特别警惕临床肝癌存在。 区别肝病良、恶性，用AFP异质体LCA（可分为结合型和非结合型） 良性肝病，LCA结合型25% 肝癌LCA结合型25% （2）定位检查B超（可检测出直径为2cm肿瘤），CT（结合肝动脉造影可检出1cm以下的肿瘤；经动脉门静脉成像CT（ CTAP）可发现0.3cm的小肝癌），数字减影动脉造影（DSA）能清楚显示1.5cm的肝癌、MRI、肝核素扫描细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌最可靠方法。原发性肝癌早期普查，最有效、实用的方法是： B超和AFP。AFP升高见于：肝癌、妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤和新生儿。 5、诊断标准（1）AFP400g/L，能排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎瘤和肝转移癌等，有肝肿瘤的体征或影像学检查有特征性的肝癌占位病变者；（2）AFP400g/L，能排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎瘤和肝转移癌等，有两种影像学检查具有特征性的肝癌占位病变者；（3）有肝癌的临床表现，有肯定的远处转移灶，能排除继发性肝癌者。没有体征需要2种影像结果580页，显示有2cm肝占位性病变？6、治疗（一）手术治疗 （1）下述情况可做根治性肝切除 1）单发的微小肝癌 2）单发的小肝癌 3）单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周边界线清楚，受肿瘤破坏的肝组织30% 4）多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝组织的一个段或一个叶内。 （2）下述情况仅可做姑息性肝切除 1）35个多发性，局限与相邻23个肝段或半肝内，影响学检查显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上； 2）左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上。 3）位于肝中央区大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上。 4）或段的大肝癌或巨大肝癌 5）肝门部有淋巴结转移者，应做肿瘤切除，同时进行肝门淋巴结清扫；原发性肝癌行肝叶切除的禁忌症：有肝外远处转移，癌瘤侵犯超过肝的一半，有明显黄疸、肝门静脉有癌栓者肝癌伴有肝硬化，可行小肝癌局部切除。 6）周围脏器受侵犯，应连同受侵犯脏器一并切除，。 （3）其他 栓塞、射频、