考核评分细则(麻醉科).doc

2010年协和医院医疗质量持续改进与医疗安全考核评分细则（麻醉科）考核项目考核内容分值考核方法及评分标准考核情况得分情况依法执业1、认真执行执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律法规，依法执业，了解医务人员有无违法违规情况。10分现场查看，查看在院病历；发现一次无执业资格人员独立执业扣1分，发现一次医疗文书未按要求冠签字扣1分。医疗质量管理2、科室有质量管理组织，科主任为科室质量管理的第一责任人，定期研究科室质量管理并有记录。每月有医疗质量和安全隐患检查及整改记录，每季度有科室医疗质量管理总结。10分查看相关记录；少一次记录扣1分；每年3、6、9、12月少一次科室医疗质量管理总结扣2分。教学管理3、按相关要求做好实习、进修人员及试用期医务人员的管理和带教工作。5分现场查看，查看相关医疗文书，收集医务科掌握的相关信息；各种医疗文书未按要求及时签字或签字不符合要求一处扣1分、发现实习、进修生和试用期医务人员独立进行相关操作一次扣1分；发现实习、进修人员不遵守医院管理规定一次扣1分。诊疗规范执行情况4、制定科室常用操作技术诊疗规范并定期修订。医务人员认真执行诊疗规范，操作常规。20分查科室诊疗规范，查病历；未制定规范不得分；一处不符合诊疗规范、操作常规扣1分。考核项目考核内容分值考核方法及评分标准考核情况得分情况三基培训考核5、认真组织科室医务人员开展“基础知识、基本知识、基本技能”培训学习，科室每月根据科室的薄弱环节或实际情况进行一次业务讲课，并有记录及讲课稿。积极参加医院组织的“三基”理论考试和考核。5分查看科室医务人员的学习笔记、科室讲课稿，会议记录；未开展培训学习不得分，一项未做到扣1分；查看医务科组织的三基考试考核记录；科室一人无故未参加学习扣2分，一人考试考核未合格扣1分。每年12月份考核时现场抽查科室医师1-2人对徒手心肺复苏、气管插管、无菌技术、腰穿等基本操作掌握情况，一人一处不符合规范扣1分。规章制度执行情况6、认真执行医疗质量和医疗安全管理核心制度（麻醉工作制度、麻醉访视制度、手术制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、临床用血审核制度、新业务准入制度、临床输血技术规范实施细则等），科室医务人员应熟悉各项制度内容。40分每月抽查一项制度执行情况；住院病历及相关登记，一处不符合制度要求扣2分；每次抽查检查当日在岗医务人员对制度知晓情况；一人不熟悉制度内容扣1分。知情谈话7、认真执行知情谈话制度（包括有创操作、输血、各种麻醉、重大病情变化等），加强医患沟通。20分抽查住院病历；一处不符合要求扣2分。麻醉安全管理8、制定麻醉意外及紧急情况应急预案；急诊手术及时到位，择期手术妥善安排，按时接病人，不得因科室自身原因拒接手术或拖延手术时间；积极参加临床危重病人抢救工作（10分钟内到位）。麻醉死亡率0.02%。40分查相关资料；收集临床科室主任和手术医师反映的情况；收集医务科平时掌握的信息；不按时接病人