妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉.ppt

1 合并全身疾病剖宫产的麻醉处理 四川大学华西第二医院麻醉科吕胜 2 合并全身疾病剖宫产的麻醉处理 一 妊娠合并心脏病二 妊娠合并呼吸系统疾病 3 一 妊娠合并心脏病1 妊娠合并心脏病患者的麻醉计划2 麻醉选择3 术前准备 4 概述妊娠可以增加心脏做功和心肌耗氧 正常妊娠过程可使血容量增加40 一50 心率加快15 20 心输出量增加可达50 此外 在分娩尤其是宫缩时 血流动力学的变化加重 第二产程末心输出量增加45 这种变化基于交感介导的心率增加和每搏量增加 5 在分娩后早期 由于下腔静脉受子宫的压迫解除 心输出量还可再增加10 一20 在胎盘娩出子宫收缩后 全身血管阻力突然升高 对于心功能正常的孕妇 这种前后负荷的骤然增加 可通过增加心输出量来代偿 6 然而 对心输出量受损的患者便难以代偿这种血流动力学的波动 而可能发生肺水肿或充血性心衰 胎儿娩出即刻 对患心脏疾病的孕妇是最危险的时期 对患心脏疾病的孕妇麻醉处理的目的在于对分娩中和分娩后即刻心血管功能的保护 7 一 妊娠合并心脏病患者的麻醉计划 一 病理生理每种心脏病对妊娠的适应通过不同机制 应激和 或不同麻醉方法对肺循环和体循环间平衡的改变的影响不同 从简单到复杂的心脏病 麻醉医生应了解其心功能以及不同麻醉方法的影响 重要的应了解 心率和心律 前负荷 后负荷 心肌收缩力 作为麻醉选择的重要依据 8 9 二 心脏疾病严重程度 心功能分为 级 级 生理运动不受限 级 正常活动时有症状 级 轻微活动时有症状 IV级 休息时即可产生症状 10 注意的是 临床实践中不应仅以心功能分级作为麻醉选择的指征或禁忌症的依据 如心功能 级患者 如房颤 室缺 肺动脉高压 主动脉狭窄 肺动脉狭窄 可以是椎管麻醉的绝对或相对禁忌症 而有的心功能 级患者 如二尖瓣狭窄伴肺水肿 椎管麻醉不仅是可供选择的麻醉方法 且可起到治疗作用 11 三 病历资料和检查对每个患者的检查有助于了解前负荷 后负荷 心律和心肌收缩性对血流动力学状态的影响 其中它包括胸片 心电图 妊娠初期和后期的超声心动检查 对心电图的解释应考虑正常妊娠所引起的改变 包括 P波 P R间期 QT间期不变 QRS和T波向左倾斜 导联 有的AVF导联T波倒置 ST可下降0 5 lmm 超声多普勒对妊娠合并心脏病患者的病情估计和麻醉处理具有重要价值 12 应依据理想的血流动力学指标 以及不同麻醉药物及方法对血流动力学的影响进行全面权衡 二 麻醉选择 13 14 一 区域麻醉有证据表明 区域麻醉可以有效的阻断阴道分娩或剖宫产时的应激反应 因而对合并心脏疾病的临产妇有利 但对每一患者应具体考虑区域麻醉对其心血管功能的影响 腰麻和硬膜外麻醉对阻力血管后负荷的影响较小 但对容量血管的影响较明显 引起回心血量明显减少 15 对心率的影响取决于全身血管阻力 回心血量的变化 以及局麻药中加人肾上腺素的综合影响 对多数患者来说 区域麻醉可作为分娩期 分娩后血流动力学波动的一种缓冲 尤其是分娩后的镇痛作用 通过交感阻滞可提供有效治疗 16 二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全扩张性心肌病 区域麻醉针对的心脏病主要包括以下四种情况 17 1 二尖瓣狭窄正常成人二尖瓣面积为4 6cm2 舒张期跨瓣膜压 666 6Pa 5mmHg 如左房流出道受阻 则需较高的心房压将血液排入左室 当瓣膜面积缩小至1cm2 需要3 33kPa 25mmHg 的压力梯度才能维持心输出量 左房压升高可使肺毛细血管压升高 18 妊娠可使静脉血回流增加和心率加快 从而损害心功能 肺静脉血管充血形成的肺高压 应与肺阻力血管压力升高引起的肺高压相区别 因为二者的麻醉选择不同 19 麻醉处理原则 避免心动过速 尽早行分娩镇痛 减少疼痛和应激刺激 局麻药中不加肾上腺素 如出现低血压 应用间羟胺或苯肾上腺素 避免增加前负荷 交感阻滞可减少静脉回流 避免明显降低后负荷 维持心肌收缩力良好状态 围术期避免心率增快 血压升高和血容量过多 20 2 二尖瓣关闭不全存在二尖瓣关闭不全时 左室排空阻力下降 左房返流增加 为维持心搏出量 须增加左室收缩力 随疾病发展 左房扩大 肺毛细血管压升高 可发生右心衰竭 如左室功能受损 将出现左室扩张 一般说二尖瓣关闭不全可以较好耐受妊娠 21 3 主动脉瓣关闭不全这类患者在舒张期的返流量与向前搏出量相同 主要代偿方式是增加左室舒张末容量 从而使左室搏出量增加 维持射血分数 与二尖瓣关闭不全不同的是 早期便可发生左室扩张 随着病程进展 出现左室功能减退 射血分数减少 而发生左房扩大和肺充血 虽然二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全的病理生理及血流动力学的变化不同 但麻醉处理则有相似之处 22 麻醉处理原则心率 避免心动过缓 由于较快心率有助于二尖瓣关闭不全患者维持心输出量 主动脉瓣关闭不全患者舒张期血液返流减少 腔静脉压迫减轻可避免心动过缓时静脉回流明显减少 前负荷 应减少前负荷 以减轻左室过度扩张 交感阻滞可减少静脉血回流 尤其在子宫收缩期和胎儿娩出后 23 后负荷 应降低后负荷以减少返流 早期分娩镇痛可减少疼痛和应激引起的外周血管阻力明显增加 如不合并二尖瓣狭窄 局麻药中可加肾上腺素 出现低血压可用麻黄素 心肌收缩力 避免任何原因抑制心肌使其收缩力减弱 慎用吸人麻醉药 因为这类患者对吸入麻醉药十分敏感 必须用时可选择异氟醚 笑气加肌松药的方法可使外周血管阻力增加 应避免 一般多选用硬膜外麻醉 24 4 扩张性心肌病表现为 心脏扩大 以左侧更明显 心肌收缩力下降 伴射血分数下降 随病程进展 舒张末容量增加 心输出量下降 25 麻醉处理原则心率 避免心动过缓 由于心动过缓可增加左室舒张末容量 使射血分数下降 气管插管时 慎用琥珀酸胆碱和氟烷 前负荷应减少 子宫收缩或胎儿娩出后静脉回流增加可导致肺水肿 交感阻滞可减少静脉回流 改善心功能 后负荷应降低 如外周血管阻力升高 可发生左室衰竭 提倡早期分娩镇痛 如选择全麻 应避免浅麻醉 心肌收缩力 应维持或增加 大剂量的局麻药可损害心肌收缩功能 如传导功能受损 应避免应用大剂量局麻药 分娩选择硬膜外阻滞 剖宫产选择腰麻 避免用吸人麻醉药 26 二 妊娠合并心脏病椎管麻醉相对或绝对禁忌症 包括应用抗凝药 肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 左向右或右向左分流伴明显血流动力学损害 原发性和继发性肺动脉高压 肥厚性心肌病 27 1 应用抗凝药由于存在引起硬膜外血肿的危险 因此绝对禁用腰麻和硬膜外阻滞 如可以中断肝素的应用12h 凝血功能指标在正常范围 则亦可选用椎管内麻醉 应用口服抗凝药的患者约需停药7 10天 才能使凝血机能恢复正常 而在这一期间内 也应禁用椎管内麻醉 28 2 原发和继发性肺动脉高压原发性肺动脉高压患者在妊娠后期 后3个月 和分娩后母亲的死亡率为40 60 血流动力学的特征包括肺动脉压 PAP 超过4 2kPa 30 15mmHg 或肺动脉平均压 MPAP 超过3 3kPa 25mmHg 右心室肥厚 最终发展成心衰伴低而固定的心输出量 29 处理原则 应避免因二氧化碳分压升高 低氧 酸中毒 应激 疼痛造成继发性肺血管阻力升高 应避免血流动力学的剧烈改变 尤其是全身血管阻力 静脉回流的显著下降 30 如需行剖宫产主张选择全身麻醉 当怀疑为继发性肺动脉高压时 应考虑二种情况 如果因获得性辩膜病 多见于二尖瓣病变 引起或继发于较大室缺 中度肺动脉高压 PAP 60mmHg 形成较晚 且为良性过程 这种患者通常是肺充血状态 伴静脉高压 应用椎管内阻滞可减少回心血量而对患者产生有益影响 然而对一些已出现肺小动脉性高阻力状态 应选择全身麻醉 31 3 肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄早期病变为右心室或左心室肥厚 顺应性下降 收缩容量较固定 因此为维持心输出量 必须维持足够的静脉回流 超声多普勒有助于对疾病的严重程度作出分级 辨膜面积和跨瓣膜压决定于病变严重程度 32 主动脉瓣或肺动脉瓣轻度狭窄的患者血流动力学损害较轻 椎管内阻滞可用于分娩镇痛和剖宫产 而中度至重度主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄 分娩镇痛可选用上述用于原发性肺动脉高压患者的方法 剖宫产可选用全身麻醉 33 4 肥厚性心肌病其基本病理特征是左心室流出道受阻 左心室肥厚 顺应性下降 不能耐受前负荷和后负荷的明显降低 分娩镇痛处理同肺动脉高压患者 剖宫产时如选择全身麻醉 可吸入低浓度氟烷和应用大剂量芬大尼以减少心肌收缩力 避免应用异氟醚 以免引起心率加快和外周血管阻大下降 34 5 左向右分流室缺 房缺和动脉导管未闭可伴有左向右分流 小量分流不会引起血流动力学明显变化 可以选择椎管内麻醉 如缺损大 肺血流明显增多 可发展成肺动脉高压 一旦形成肺动脉高压 则可发生右向左分流或双向分流 此时 分娩镇痛选择与原发性动脉高压相同 剖宫产则选择全身麻醉 35 6 右向左分流法乐氏四联症是其代表 法乐氏四联症包括 肺动脉狭窄 右心室肥厚 主动脉骑跨 室间隔缺损 如前负荷 后负荷下降则进一步增加右向左分流 对未经手术纠正患者的麻醉处理同肺动脉高压患者 对已经手术纠正 分流关闭的患者可选择椎管内麻醉 36 7 心肌梗塞并不常见 但母亲的死亡率可达30 40 心肌梗塞发生在妊娠早期和中期较发生在后期预后为好 所有产科与麻醉操作应推迟至急性心梗2周后进行 阴道分娩的并发症较剖宫产少 椎管内阻滞有助于降低应激反应 避免额外心脏做功 全麻时气管插管引起的应激反应可导致严重后果 应持续心电监测 以及时发现心肌缺血 且立即给予硝酸酯类治疗 如心功能良好可用椎管内阻滞 如心功能严重受损 剖宫产时应选用全麻 37 三 妊娠合并心脏病患者的全身麻醉阿片类药作为全麻基本用药 可给这类患者提供较为稳定的血流动力学 最适当的诱导用药为依托咪酯 吸人麻醉药需应用低浓度 即使如此也可对一些患者心脏功能产生严重影响 对心功受损患者 异氟醚较为适用 尤其是可以耐受一定程度外周阻力下降和心动过速的患者 如二尖瓣关闭不全 但禁用于心动过速和 或外周阻力下降不能耐受的患者 如Eisenmenger s综合征 二尖瓣 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病 38 气管插管前应用琥珀酰胆碱须慎重 因该药可导致心动过缓 必须清楚全身麻醉不如椎管内阻滞可提供围手术期血流动力学的适应作用 需依靠血管活性药物降低前负荷 硝酸甘油 或降低后负荷 硝普钠 来调控 39 全身麻醉应采用大剂量阿片类药 妊娠引起的生理变化 如药物分布容积增加 内啡肽 孕酮含量高刺激呼吸中枢 从而适应于大剂量阿片类药的麻醉 应尽可能缩短手术时间 以减少芬大尼用量和术后过度镇静的危险 新生儿呼吸抑制虽存在 但并不常见 从麻醉诱导至胎儿娩出的时间应尽量缩短 从而依Ficus定律减少药物通过胎盘 40 三 术前准备 41 1 监测心功能 级和 级患者包括NIBP ECG SpO2和放置导尿管 心功能 和巩级患者应予以动脉内置管测压 ECG CVP SpO2 留置导尿管 对心功能严重受损患者置人肺动脉导管 有助于指导治疗 42 2 抗生素所有患瓣膜性或先天性心脏病患者 都应给予预防性抗生素 推荐药物如下 静脉给予氨苄青霉素2 0g 术前lh 肌注庆大霉素1 g kg 术前lh 6h后重复 43 机械性瓣膜 二尖瓣 绝对指征 主动脉瓣 相对指征 原发性肺动脉高压心 Eisenmenger s综合征 扩张性心肌病 房颤 有血栓栓塞病史 3 抗凝药需用抗凝药的心脏病患者包括 44 为避免胎儿和新生儿出血 应在妊娠33周时将口服抗凝药换成肝素 皮下给予肝素5000U q8h 维持激活部分凝血酶原时间 aPTT 和凝血时间 TT 在对照值的2 5倍 手术当天停用首次剂量 胎儿娩出后8 12h再用 45 根据国内资料 在合并先心病 瓣膜病及心肌炎后遗症的一组剖宫产的临床研究发现 多数在硬膜外麻醉下可以完成手术 硬膜外阻滞可以降低外周阻力 减轻心脏负荷 但应严格控制麻醉平面 上界不宜超过T6 对于右向左分流的法鲁四联症和永存动脉干等心脏病剖宫产则应考虑全麻 先心病 瓣膜病产妇剖宫产硬膜外麻醉与手术过程中心律失常率低于心肌炎后遗症的产妇 后者房性和室性异位心律较多 值得麻醉医师注意 并作为监测 药物 氧气等准备工作 发生心率失常时及时处理 46 二 妊娠合并呼吸系统疾病 一 阻塞性肺疾病 二 化脓性肺疾病 三 限制性肺疾病 四 胸壁疾病 五 呼吸功能不全与肺心病 47 概述除哮喘以外 年轻女性很少发生慢性呼吸系统疾病 一般情况下 妊娠对稳定的慢性呼吸系统疾病影响较小 并已很少出现呼吸功能的恶化 分娩或剖宫产尽可能避免采用全身麻醉 因为全麻可导致通气 血流比例失调和术后肺并发症肺不张 最好选用硬膜外麻醉 它能减少母亲氧耗 48 一 阻塞性肺疾病 1 哮喘哮喘是妊娠期间最常见的慢性呼吸系统疾病 妊娠期间的发病率大约为l 0 4 l 3 其中0 15 患有严重哮喘的妊娠女性需要住院治疗 目前为止 哮喘还没有被普遍承认的精确定义 最近研究发现非特异性气道高反应状态 AHR 与气道炎症 尤其是与嗜酸性细胞的浸润有着密切关系 因此 治疗的目的是减轻炎症和减少AHR 49 1 妊娠对哮喘的影响一般认为 妊娠以前存在严重哮喘的患者妊娠后将加重 在妊娠第29一36周期间 哮喘症状加重最为明显 而在妊娠的最后4周 哮喘趋于减轻 分娩和剖宫产期间很少出现急性哮喘发作 在产后的前三个月内 哮喘将恢复至妊娠前状态 这表明妊娠对哮喘有着特殊的影响 孕激素雌激素水平与AHR间没有相关关系 表明AHR不受这类激素水平的影响 50 2 哮喘对妊娠的影响早期研究发现 妊娠期间若不能有效控制哮喘将导致胎儿早熟 围产期发病率 死亡率和母亲发病率增加 然而 母亲肺功能的慢性损害将导致新生儿低体重 这是宫内发育迟缓造成的 而不是胎儿早熟所致 重要的是 即使是高危哮喘患者 只要妊娠期间给予细心护理和治疗 加上产科医生与呼吸科医生间的合作 便能很好的控制哮喘 防止母亲与新生儿并发症的发生 51 3 妊娠期间哮喘的处理治疗的目的为防止发作 使其能够耐受一般运动 消除症状 提高生活质量 最新研究表明 治疗哮喘的药物一般对母亲是安全的 对胎儿也没有明显损害 因此妊娠对哮喘治疗的影响很小 妊娠期间哮喘的急性发作非常危险 这时的治疗与非妊娠病人相似 主要是防止低氧血症和酸碱失衡 52 4 哮喘患者麻醉前评估严重哮喘息者的评估其目的包括 判定哮喘造成的功能障碍或难以处理的情况 评估哮喘治疗的有效性 判断麻醉前 麻醉中 麻醉后发展为急性严重哮喘的危险 针对不同的产科预后情况 制定不同的麻醉计划 53 依据评估制定出周密的麻醉计划 并经呼吸科医生 产科医生 患者和麻醉科医生共同研究 麻醉计划应包括哮喘的处理 减轻分娩的疼痛 紧急情况下麻醉及药物选择 54 5 麻醉处理需全身麻醉的所有产科手术都必须施行气管内插管 但哮喘患者气管内插管有可能立即引起危及生命的支气管痉挛 而区域阻滞麻醉没有这种危险 因此应作为首分娩时 区域阻滞麻醉可减轻疼痛和焦虑 从而有助于哮喘的治疗 55 6 术中发生支气管痉挛的处理术中应避免一切可导致或加重 以气道阻力增加和相关的呼气性喘息为特征的急性通气困难 包括气管内吸引 过敏反应 气胸 气管异物 气管堵塞或注射前列腺素F2a治疗子宫收缩乏力造成的出血 全身麻醉时 只有在异氟醚和舒喘灵无效的情况下 才使用氨茶碱 剖宫产时异氟醚和舒喘灵都可以松弛子宫 应该迅速娩出胎儿 然后给予催产素 异氟醚和舒喘灵可小心连续使用 氨茶碱应根据患者既往应用情况而定 认真监测 防止心律失常和低血钾的发生 56 慢性阻塞性肺疾病 COPD 又称慢性阻塞性气道疾病 COA 是指与吸烟有关的 部分可逆的慢性肺疾病 严重的COPD很少见于育龄女性 但可发生于易感个体 例如 抗胰蛋白酶缺乏的患者 如果COPD非常严重 与其吸烟史不相称 或存在肺大泡 尤其是在肺基底部 这时应该测定母亲的 1抗胰蛋白酶水平 进一步明确诊断 二 慢性阻塞性肺疾病 57 妊娠期吸烟与围产期胎儿死亡率增高有关 轻度吸烟孕妇的胎儿死亡率增加20 重度吸烟者达30 与胎盘和子宫有关的母亲疾病可能是造成胎儿死亡的原因 胎儿死亡率与香烟消耗量呈剂量相关关系 吸烟还可增加早产 流产和低体重儿的发生 但一氧化碳和尼古丁的作用尚不清楚 妊娠期间母亲与胎儿间碳氧血红蛋白水平的平衡在第5 6h即出现 58 麻醉前评估的目的 l 减少并发症 停止吸烟 避免其他刺激剂 如果有咳嗽 进行胸部物理治疗 采用抗生素治疗感染 改善营养状态后完善治疗 使肺功能达到最佳状态 2 功能评估 对运动的耐受情况后肺容量 EVl VC 动脉血气 3 排除相关的肺脏疾病胸片检查以资鉴别 59 二 化脓性肺疾病1 支气管扩张支气管扩张是指持续的支气管异常扩张 慢性咳嗽和动痰是咳嗽机制受损 黏膜纤毛清除缺陷 黏膜高分泌状态 慢性感染共同作用的结果 一般并存慢性部分可逆性气流阻塞和慢性鼻窦炎 支气管扩张的并发症包括急性感染恶化 肺炎 咯血 假单抱菌属菌落繁殖和脓胸 60 一般情况下 支气管扩张患者能很好耐受妊娠 而不致出现肺功能明显改变但严重支气管扩张的患者可能会出现胎儿宫内发育迟缓或胎儿死亡 甚至加重母体的呼吸衰竭 下列因素可改善母体与胎儿缺氧 停止吸烟 采用体位引流和用力呼气技术进行物理治疗心 连续应用抗生素 应用支气管扩张剂 61 化脓性肺疾病患者首选区域阻滞 但是运动神经阻滞达T6以上时 补呼气量 ER 咳嗽和清除分泌物的能力严重降低 应避免出现脱水 肺功能受损 产妇对镇静药物的耐受性较差 氧化亚氮可导致肺大泡膨胀或气胸 因此应避免使用 吸入氧浓度过高 可使肺泡萎陷 吸人麻醉剂可抑制缺氧性肺血管收缩 也应避免使用 静脉全身麻醉期间 应密切监测血氧饱和度 维持恰当吸入氧浓度 62 四 胸壁疾病脊柱后侧凸 这类疾病很少会导致严重的限制性肺疾病 80 的单纯脊柱侧凸的病因尚不清楚 20 的病人为先天性疾病 或与神经肌肉疾病有关 例如 脊髓灰质炎 脑瘫 神经纤维瘤和肌营养不良 或与类风湿性关节炎 创伤和感染有关 脊柱后侧凸多发生在不发达国家 63 大多数妊娠的脊柱侧凸病人为青春期特发病型 女性的发病率是男性的5 8倍 调查发现 学生中脊柱侧凸的发病率为1 8 4 0 但是如果将轻微的脊柱侧凸计算在内 发病率将大大增加 虽然常伴有无症状二尖瓣脱垂 但只有7 的青春期脊柱侧凸病人同时伴有其他生理畸形 先天性心脏病 智力障碍 上肢异常 64 采用脊柱融合木 可以有效的限制特发性脊柱弯曲的进展 在一些未经治疗的严重病人 心肺损害进行性加重 这是30 40岁患者的致死性因素 对肺功能影响程度取决于脊柱侧弯的角度 脊柱侧弯角度超过100度时 将大大增加呼吸衰竭的危险 胸壁顺应性下降 通气血流比例失调 肺血管阻力增加 肺心病和通气减少等异常可导致高碳酸血症和缺氧 65 随着矫形外科学的发展和脊髓灰质炎的消灭 妊娠期间严重的脊柱后侧凸非常少见 已有肺活量低于1升的患者顺利分娩的