阑尾炎-何本福Microsoft Word 文档.doc

溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名 何本福 性别 男 年龄 65岁 病室 床位 住院号入院记录一姓名：何本福婚姻：已婚性别：男职业：务农年龄：65岁籍贯：溆浦民族：汉族住址：岗东乡正江村1组组入院日期：2014-07-23记录日期：2014-07-23病史陈述者患者本人可靠程度认为可靠主诉：右下腹疼痛，病程2天。发病节气：大暑现病史：患者2天前因饮食不节，晚上出现腹痛，轻度恶寒发热，头痛，并呕吐3次，无腹泻，无里急后重，半夜后腹痛进行性加重，转移到右下腹和小腹部，极为痛苦，在我院门诊检查诊断为阑尾炎，建议抗菌治疗，患者遂去上级医院检查，也支持诊断，回本地入住我院治疗。入院症见：面色苍白，表情痛苦，神志清楚，精神差，弯腰护腹，尚能行走，饮食少进，睡眠二便可。既往史：既往无特殊病史，无“结核、伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生本地，无久住外地史，无特殊环境、毒物接触史，无不良嗜好。婚育史： 20 岁结婚，生1儿2女，爱人子女均健。家族史：家族中无特殊病史可询。入院记录二中医四诊：面色苍白，表情痛苦，神志清楚，精神差，弯腰护腹，尚能行走，舌红，苔稍黄腻，脉弦紧。体格检查：T 36.5 C P 72次/分 R 24次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养较差，神志清楚，精神差，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹和出血点，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，无鼻翼煸动，鼻腔内无分泌物，鼻旁窦无压痛，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未见明显充盈,气管居中，甲状腺不肿大。胸廓形态正常，触无异样，叩呈清音，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界不大，心尖博动位于第五肋左锁骨中线内 0.5 cm处。心率72次/分，心律齐，未闻及明显杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，胃脘部有压痛，胆囊点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未扪及，右下腹压痛及反跳痛明显，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，双肾区无叩痛。二阴未查，脊柱及四肢未见明显异常，生理反射可，未引出神经系统病理反射。 辅助检查：缺 入院诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍积证）西医诊断：急性阑尾炎 医师签名： 首次病程记录2014-07-23 9：00 何本福，男性，65岁，汉族，已婚，农民，家住：溆浦县岗东乡正江村组，因“右下腹疼痛，病程2天”于2014-07-23 9：00入院。一、病例特点：1、患者何本福，男，65岁，病程2天。2、右下腹疼痛，伴恶心呕吐。3、既往体健，无特殊病史。4、体查：T 36.5 C P 72次/分 R 24次/分 BP120/70mmHg，神志清楚，精神差，急性痛苦面容，双肺呼吸音清淅，心律齐，心音可，上腹部压痛，右下腹压痛及反跳痛明显，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性。5、辅助检查：缺二、初步诊断及依据：中诊辩证：患者老年男性，素体不强，饮食不节，致致湿热郁结肠胃，引起腹胀腹痛，胸脘痞闷，恶心呕吐诸证。舌红，苔黄腻，脉象弦数。根据以上诸证，本病当属肠痈病范畴，证为湿热雍积。病位在肠，累及脾、胃脏。中医诊断：肠痈湿热雍积。西医诊断及依据：急性阑尾炎：患者，男，65岁，病程2天。（接上页）右下腹疼痛，伴恶心呕吐。体查：神志清楚，精神差，急性痛苦面容，双肺呼吸音清淅，心律齐，心音可，上腹部压痛，右下腹压痛及反跳痛明显，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性。支持诊断。三、诊疗计划：1、内科护理常规，级护理。2、暂禁食。3、完善相关检查，请上级医生指导检查治疗。4、使用头胞曲松及克林霉素抗感染，及对症支持治疗。5、中医辩证为肠痈湿热雍积证，治以清化湿热，通腑导滞，方用大黄牡丹皮汤加减。具体药物如下：大黄6g 后下 桃仁10 g 牡丹皮10 g 冬瓜仁20 g银花15 g 蒲公英20 g 川栋子10 g 赤芍15 g元胡10 g 芒硝10 g烊化 败酱20 g 木香10 g红滕20 g 甘草10 g 每日一剂，水煎二次口服。 医师签名：病程记录一2014-07-24 9：00 今晨随胡海院长查看病人，患者诉昨晚右下腹部疼痛明显减轻，无腹泻，无发热，可进食少量稀粥，小便可。体查：T 36.5 C P 72次/分 R 24次/分 BP120/70mmHg，神志清楚，精神差，舌红，苔黄腻，脉象弦数，双肺呼吸音清淅，心律齐，心音可，上腹部压痛，右下腹压痛及反跳痛明显，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性。三大常规检查：B-R WBC7.2109/L HGB94g/L RBC3.121012/L PLT154109/L U-R（-） S-R（-）饭后血糖检查为11.1mmol/L检查后认为诊断正确，支持治疗方案。2014-07-25 9:00 患者诉右下腹部疼痛明显减轻，可进食少量稀粥，上腹部胀满不适，小便可。体查同前，治疗方案不变。2014-07-26 9：00患者诉右下腹部疼痛明显减轻，但上腹部仍然感到有点胀痛不适，可进食少量稀粥，二便可。体查：T 36.5 P 72次/分 R 24次/分 BP120/70mmHg，神志清楚，精神好转，舌红，苔黄腻，脉象弦数，双肺呼吸音清淅，心律齐，心音可，上腹部压痛，右下腹压痛及反跳痛明显减轻，治疗有效,仍按原方案治疗。病程记录二2014-07-31 9：00患者诉右下腹部疼痛轻，进食明显增多，二便正常。体查：T 36.5 P 72次/分 R 24次/分 BP120/70mmHg，神志清楚，精神好转，舌淡红，苔稍黄，脉缓，双肺呼吸音清淅，心律齐，心音可，上腹部压痛消失，右下腹压痛及反跳痛轻，治疗有效,仍按原方案治疗。2014-08-02 9：00