普外二科人工肛门护理查房记录.doc

自贡市第四人民医院护理查房记录 查房时间：2016年11月2日 床号:41 姓名:李文君 诊断:直肠癌查房形式:教学查房 查房内容：人工肛门的护理主持人:曾惠丽主查人:先梦叶参加人员:自贡市第四人民医院普外二科全体实习护士及带教老师查房内容：曾惠丽（带教老师、护师）：同学们来到普外二科已经有一个多月了，对于这个科室的常见疾病也有所了解，今天我们就围绕普外科比较具有特点的人工肛门的护理进行查房，希望大家能够通过今天的查房更好的解决病人人工肛门的护理问题，提高护理质量，下面有请主查人先梦叶同学说一说病人的病史。先梦叶（实习同学）：尊敬的各位老师大家好，今天我们的查房内容是肠造瘘病人的护理，主要从病史，相关知识，护理诊断，护理措施这四个方面进行讨论，下面我们来看一下患者的个人资料，患者41床，李文君，女，77岁，体重：51kg，身高160cm，于10月4日11:12分因便秘半+年，腹部胀痛4+天以肠梗阻急诊收入院。入院时生命体征正常：T36.5P108次/分R20次/分BP104/72mmHg，现病史：入院半+年前，患者无明显诱因出现便秘，平均1次/3-5天，每次量少，大便为黄色软便，无便血、黑便，2016-09-14 自贡市第一人民医院CT提示右肺下叶周围型肺癌可能性大，转移性肺癌待排，双肺转移。查体：腹膨隆，左侧中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块，查肛：外观无畸形，括约肌张力正常，进指约7cm未扪及直肠内空虚，未扪及肿块，指套退出无血染，治疗经过：入院后予营养支持，左氧氟沙星抗感染、生长抑素抑制消化液分泌等对症治疗。于10月5日在全麻下行剖腹探查+肠粘连松解+肠系膜结节活检+乙状结肠双腔造瘘术，术后诊断为：1、直肠肿瘤伴闭袢性肠梗阻；2、直肠癌伴腹腔内广泛转移；3、肠粘连。于10月6日02:34术毕返回病房，术后伤口敷料包扎好，保留尿管通畅在位，肠造瘘口粘膜水肿有淡血性液体流出，遵医嘱予以心电监护、吸氧、抗感染、补液、止血、营养支持，微泵注入生长抑素等对症处理，密切观察病情变化。于10月15日11时57分检验科报告危急值血气分析:酸碱度 7.13 。严重酸中毒，予输入碳酸氢钠，于当日22时06分患者病情危重，呈深度嗜睡状，呼之不应，查体：P 112次/分，BP：111/61mmHg，R 24次/分，氧饱和度95%（面罩吸氧下）家属拒绝转ICU，放弃抢救，于10月16日04:57签字自动出院。影像学检查：10月4日 放射科X线检查报告：双肺见片絮状及结节状密度增高影，边界模糊。双侧肺门增浓，结构紊乱。10月4日CT检查报告：乙状结肠远段、直肠中上段壁似有增厚，近端肠管积气、积液扩张，见多发液气平面。肝右叶见类圆形密度减低影，边界模糊。双肾实质见类圆形密度减低影。肠系膜、大网膜密度增高。所及双肺见多发斑片状、结节样密度增高影；右肺下叶见团块影。双侧胸腔积液，以右侧为著。10月8日病理检查报告单：肠系膜转移性腺癌，倾向肠癌转移。实验室检查：病人入院时钾 3.01mmol/L，10月5日钾3.181mmol/L，10月 9日钾2.641mmol/L，10月11日钾3.261mmol/L,10月13日钾3.781mmol/L，10月15日钾4.01mmol/L。 先梦叶（实习同学）：了解病史后，我们今天就围绕人工肛门进行查房，我们在普外二科实习了一个多月了，曾多次跟着老师们给病人换肛袋，进行人工肛门的护理及宣教，那么哪位同学知道什么是人工肛门吗？杨婷婷（实习同学）：人工肛门是指外科医生为了治疗某些肠道疾病（如直肠癌、肠梗阻等）而在腹壁上所做的人为开口，是将一段肠管拉出开口外，翻转缝于腹壁，从而形成的肠造口。其作用就是代替原来的肛门行使排便功能，实际上就是粪便出口的改道，对整体的消化功能影响不大。因此，人工肛门并非一种疾病，而是由于疾病治疗的需要，而重新构建的一个排出粪便的人为肠道开口。先梦叶（实习同学）：杨婷婷刚才说了人工肛门是重新构建的一个排出粪便的人为肠道开口，肠造口的目的主要是肠道内容物的输出，减轻肠梗阻，保护远端肠道吻合口或损伤等。人工肛门不仅仅只是简单的一种类型，哪位同学愿意主动来给大家讲讲它的分类。四郎拉姆（实习同学）:我来说一下人工肛门的分类。（1）按照是否能够回纳分：永久性和临时性。（2）按照造口部位不同分：乙状结肠造口，降结肠造口，横结肠造口，升结肠造口，回肠造口，空肠造口等，其中以乙状结肠造口多见。大家可以看下这两张照片，不是所有的造口都是同一个位置，回肠造口是位于右下腹，而结肠造口是位于左下腹的。（3）按照肠道是否离断分：单腔造口和双腔造口。先梦叶（实习同学）：该病人为乙状结肠造口，造口位于左侧腹，这就是该患者术后第一日拍的图片，这个是支撑管，那么病人造口位置如何选择呢下面请哪位同学来回答下？鲁让拥珍（实习同学）：造口的位置适当有利于造口处理，减少并发症。要注意腹部外形、腹股沟、肋缘、皮褶、瘢痕、腰带线、容易放置造口袋和处理方便等因素。应做在平坦、皮肤光滑的部位，离开骨突，尽量距离病变较近的部位。手术前在仰卧位、立位和屈身时画出造口的位置。先梦叶（实习同学）：人工肛门的位置很重要，我刚到普二科的时候看到过有一个病人就是由于造口的位置不好，底盘粘不稳，造口周围皮肤引起了粪性皮炎，今天我们查房的这位病人做的是乙状结肠双腔造瘘术，该病人做人工肛门的目的就是为了解除梗阻症状，那么我们哪些病人需要做人工肛门呢？下面请哪位同学回答一下。方玲玲（实习同学）：1、损伤：结肠、直肠和肛门部广泛损伤，括约肌撕裂，修补损伤或肠切除吻合后做暂时性结肠造口术，防止伤口感染。2、肿瘤：直肠、肛管和肛门恶性肿瘤作腹会阴联合切除术，作永久性单腔造口术。不能切除的恶性肿瘤有梗阻的做双腔造瘘术，3、肠梗阻：结肠、直肠、肛管和肛门先天性畸形、肠道狭窄和肿瘤造成的急性肠梗阻，结肠极度扩张，存积大量粪便和气体，一时切除有困难和危险，为了解除肠梗阻，做暂时性结肠造口术。4、炎症和瘘管：直肠和结肠远段广泛溃疡、坏死性直肠周围炎、直肠阴道瘘和直肠膀胱瘘，有的作暂时性造口术，使炎症消散和减轻后，准备再次手术。先梦叶（实习同学）：直肠癌的病人肿瘤占据肠腔半周一般需要1年，该病人是一个直肠癌晚期的病人，腹腔存在广泛转移，针对该病人的肠造口我们提出了哪些护理诊断呢？扎西拉姆（实习同学）：1、自我形象紊乱：与患者羞怯，病变部位较为隐私有关。2、焦虑：与患疾病担心手术预后不良有关。3、知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关。4、潜在并发症：造口粘膜水肿 缺血坏死 狭窄 造瘘口脱垂 回缩等。先梦叶（实习同学）：针对该病人的护理诊断，我们做出了相应的护理措施下面请同学们回答下护理措施。陈婷（实习同学）：针对病人自我形象紊乱，我们的护理措施是：1 首先我们要向病人讲解乙状结肠造瘘的必要性，造瘘口只是改变了大便排出的通道，对病人的生活及社交无较大影响，要适应自我形象的改变。2 我们护理人员在安排床位的时候尽可能的把有造口的患者安排在一个房间，通过患者间相互帮助、情感支持、心理交流等方式， 帮助患者恢复健康.作为护理人员要多向患者介绍经历相同的成功例子，克服自卑心理，恢复做人的尊严。3 向病人讲解解决造口袋充气鼓起及除臭的方法，比如说使用过滤片，活性炭过滤，异味就会被清除。 先梦叶（实习同学）：刚开始很多病人都接受不了人工肛门的现实，病人存在很多焦虑的心理，对疾病的康复缺乏信心，周围人也会对有造口的病人歧视，觉得很脏，很臭，有的家里人都会对她产生排挤，比如我们病房，很多病人都不愿意和造口病人住一个房间，从而对患者更是一种打击， 更容易产生自卑的心理，针对病人以上的心理问题我们采取的措施有哪些呢？曾虹丽（实习同学）：1，护理人员要用良好的语言关心体贴患者，工作中要平易近人，平等对待每一位患者，以满腔热忱的态度答复患者的每一个疑问。2，尊重患者隐私，注意保护性语言，不在患者背后议论病情，不在患者面前窃窃私语，为患者换肛袋时，用屏风遮挡，做好与家属的沟通，家属心情的好坏能直接影响患者的情绪。3，实施换位思考的服务意识由被动服务变主动服务可以开展以“假如我是患者或患者家属”为题的研讨活动使护士能够从患者及患者家属的角度体会人工肛门给病人及家属带来的不适应，焦急的心情，由此更好的站在病人的角度想问题，解除病人的焦虑。先梦叶（实习同学）：加强沟通，增进理解，细心的给我们的患者讲解相关的人工肛门的知识，下面哪位同学来说一下知识缺乏的相关护理措施。林雨（实习同学）：1首先我们要教会病人及家属如何使用肛袋，首先我们要摘除旧的造口袋和底盘，注意操作时动作要轻柔，以防撕脱伤，第2步清洗造口及周围皮肤，第3步观察造口及周围皮肤，预防性的使用造口粉及皮肤保护膜，第4步测量造口大小，第5步裁剪造口底盘，裁剪的时候一定要注意不能裁的过大或过小，过大会暴露周围皮肤引起粪性皮炎，过小容易引起缺血坏死，第六步就是粘贴底盘，最后我们就把造口袋安上去，（这里还是拿造口袋稍微演示哈，比如你说到裁剪底盘大小的时候就拿出来演示哈，最后把造口袋跟底盘合拢，这个你下来问我哈，具体我再给你讲）底盘一般是五天左右更换一次，随时漏随时更换，造口袋内充满1/3排泄物时及时更换造口袋，如果手术切口愈合，无论是粘贴造口袋或脱下造口袋，均可像正常人一样淋浴。2 饮食指导：注意饮食卫生，一日三餐要有规律。以少渣易消化食物为主，多食新鲜蔬菜，鱼类等避免食用产气，生冷变质粗纤维，辛辣刺激不易消化，高脂的食物，病人出现稀便时可以进食收敛的食物如：南瓜，红薯等。大便干结可选用香蕉，蜂蜜水等润肠的食物。3 休息与活动：回家休养期间，劳逸结合。避免重体力劳动，使腹内压过大引起造口脱出。适度的社会活动，可增加恢复健康的信心。四郎拉姆（实习同学）:下面我来说下肠造瘘术后排便习惯的训练方法，使患者养成定时排便习惯，病人术后15天，肠道功能已基本恢复正常为培养规律排便习惯的最佳时期。首先要培养患者产生规律的排便意识，指导患者每日晨起或睡前顺时针按摩腹部，同时鼓励患者每日清晨喝l杯温开水刺激肠蠕动，有便意时指导患者通过增加腹压进行排便，每天定时训练。术后1个月，规律的排便意识基本形成，此时可开始控制排便训练，即每次有便意后，通过变换体位，听音乐、看书和轻体力活动等方法减轻便意，养成定时排便的习惯，促使大脑皮层建立定时排便的条件反射。先梦叶（实习同学）：在我们平时的造口护理中还要注意观察造口有无并发症，如造口粘膜分离，造口坏死、粪水性皮炎，造口水肿，回缩、脱垂等为了预防皮炎我们在病人更换造口袋时就涂造口粉及皮肤保护膜，那么对于其他并发症同学们了解多少呢，下面哪些同学讲一讲肠造口的并发症及处理方法。黄梓伊（实习同学）：我来说下造口出血这个并发症：这个并发症常发生在术后48h，手术时止血不足，术后早期出血可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落，患者有凝血障碍，：（放疗或化疗后血小板过低）渗血多：源于肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉，我们的处理：首先要注意观察出血量、颜色等，并做好交班和记录。少量出血，用棉球或纱布稍加压迫即可止血。若出血较多较频，可以用1肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫，用云南白药粉外敷。更多的出血则可能需要拆开12针粘膜皮肤缝线，找寻出血点加以钳扎，彻底止血，最后则需要检查血液凝血功能扎西拉姆（实习同学）：下面我来说肠造口缺血坏死，血液供应不足早期并发症,常发生在术后2448小时，主要原因是：手术中损伤肠边缘动脉，肠造口腹壁开口过小（压迫肠系膜边缘动脉）或缝合过紧，因肠梗阻引起肠肿胀导致肠壁长期缺氧，造口脱垂、粘膜摩擦等扎西拉姆（实习同学）：处理：每日检查造口情况，黏膜暗红色或紫色时 应将围绕造口的碘纺纱拆除 解除所有压迫的物品，部分坏死可等待坏死组织脱落，完全坏死应尽快手术重建肠造口。杨婷婷（实习同学）：刚才两位同学说了造口出血及造口缺血坏死，下面我来说下造口狭窄的原因及处理，造口狭窄的原因主要是造口周边愈合不良，引致疤痕组织挛缩，手术时腹壁内肌肉层及皮肤开口过小，肿瘤压迫肠管，不是一期愈合而形成瘢痕组织收缩，处理方法有：扩肛治疗，手指扩造口 (轻症)一般肠造口术后2-3天开始食指 戴手套 涂润滑剂轻轻插入造瘘口2-3cm ，停留5-10分钟 ，注意手指插入后不应做旋转 ，以免造口黏膜出血 ，每天1次 ，需坚持长期进行 避免暴力 。鲁让拥珍（实习同学）：最后我来说下造口周围刺激性皮炎的原因及处理，主要原因是由于造口位置差，造口回缩，造口旁疝，皮肤皱褶造成的溢漏，造口周围有凹陷，技巧问题：自我护理技巧比如清洁不彻底，皮肤不干爽，造口袋底盘开口剪裁过大等因素，处理：分析导致原因并去除原因 ，治疗皮肤问题 ，重新指导病人选择造口用品 ，指导病人正确的黏贴技术，临床上老师们一般使用的是像图片上的造口护肤粉+护肤膜+防漏膏，然后选择合适的造口袋，恰当的换袋技巧。 先梦叶（实习同学）：刚才几位同学都说了肠造口的并发症，当然我们肠造口的并发症远远不止这些，比如说还有造口脱垂，造口回缩，造口水肿等等，该病人手术下来前四天造口粘膜水肿，我们科室一般就是使用温盐水湿敷，但是没有出现其它的并发症，该病人于10月16日签字自动出院，没有进行人工肛门的出院指导，那么我们对于人工肛门的病人出院应该做哪些宣教呢？黄梓伊（实习同学）：患者出院后，1、饮食：要注意饮食要规律，少食刺激性的食物，多吃水果，蔬菜，预防便秘。2、运动：避免做腹压增加的动作，如举、提、推等。季节变化时注意增减衣服，避免感冒3、及时治疗慢性咳嗽，以免腹压增加，使人工肛门脱出，并应定期扩肛以防狭窄。劳逸结合，避免重体力劳动和剧烈运动。4、教会患者识别人工肛门的异常情况。正常人工肛门高出皮肤12cm，色泽红润，无水肿和充血。周围皮肤干燥，颜色正常。若人工肛门出现发紫、内陷、脱出或体温高于38.5，腹痛、腹胀、停止排气排便时需立即就诊5、复查，出院6个月复查1次。 先梦叶（实习同学）：今天我们查房的这位病人是一直由护工照顾的，家人很少陪伴在病人的身边，所以我们的心理护理和并发症的观察这方面是很重要的，以上就是我们今天的查房内容，下面请曾老师补充。曾惠丽（