HAP治疗策略.ppt

多重耐药时代 医院获得性肺炎 HAP 的治疗策略 2005年ATS指南明确了HAP的定义 HAP 患者入院后 48h发生的肺炎VAP 气管插管48 72h后发生的肺炎 某些病情加重而需要插管的HAP患者 其处理与VAP相似HCAP 下列肺炎最近90天内在急性护理医院住院时间 2天居住在护理之家或长期护理机构近期接受静脉抗菌药物治疗 化疗或在近30天内接受过伤口护理在医院或门诊部接受透析治疗 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 HAP位居院内感染之首 1 ChawlaRetal AmJ InfectControl2008 36 S93 100 2 杨薇等 中国感染控制杂志 2007 6 6 390 394 对某医院1996 2000年55214例住院患者HAP的发病率及危险因素调查研究显示 院内感染发病率为3 18 HAP发病率为1 62 研究显示 HAP位居院内感染之首 达50 以上 亚太地区HAP发病率高 HAP 每1000名入院患者 VAP 每1000名上呼吸机患者 结果来自2008年发表的一篇关于亚洲HAP流行病学调查综述 HAP 50 8 其他院内感染 HAP 50 8 其他院内感染 HAP院内病死率最高 杨薇等 中国感染控制杂志 2007 6 6 390 394 对某医院1996 2000年55214例住院患者HAP发病率及危险因素调查 HAP病死率高达15 9 成为住院患者病死率最高的一类疾病 病死率 革兰阴性菌是HAP主要致病菌 SENTRY抗菌药物监察项目显示 革兰阴性菌是HAP的主要致病菌 JonesRN ClinicalInfectiousDiseases2010 51 S1 S81 S87 对2004 2008年亚太地区 美国 欧洲 拉丁美洲HAP患者致病菌调查 N 31436例 检出率 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 克雷伯菌属 大肠埃希菌 不动杆菌属 肠杆菌属 沙雷菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 58 2 产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率呈上升趋势 2005年 2009年CHINET细菌耐药性监测 产ESBL菌株检出率 1 汪复等 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 295 2 汪复等 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 9 3 汪复等 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 4 汪复等 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 329 5 汪复等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 HAP的治疗策略 2005年ATS指南推荐的HAP治疗策略 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 否 是 培养 一 培养 培养 一 培养 寻找其他致病菌 并发症 其它诊断或其他感染部位 调整抗生素并寻找其它致病菌 并发症 其它诊断或其它感染部位 考虑停用抗生素 怀疑HAP VAP患者 获取下呼吸道标本 LRT 进行培养 定量或半定量 以及显微镜下观察 除非临床认为肺炎的可能性不大 并且镜下未发现异常 否则均应该按照下图所示流程以及当地病原学资料开始经验性抗菌治疗 2 3天后 检查培养结果 评估治疗效果 体温 WBC 胸片 氧合 脓性痰 血流动力学改变以及脏器功能 48 72h后临床指标改善 如果有可能 抗生素降阶梯治疗 治疗7 8天 再重新评估 ATS指南推荐HAP起始充分治疗 对于HAP的经验性治疗 2005年ATS指南推荐早期 适当 充分 广谱抗菌治疗 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 适当 使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符充分 包括适当且正确的给药剂量 药物在感染部位的穿透率 正确给药路径 必要时可采用联合用药 起始充分治疗 InitialAdequateTherapy 选用正确的抗生素 合适的药物 致病病原体对治疗药物敏感 恰当治疗 Appropriate 正确的计量正确的给药方式以确保能穿透作用于感染部位如有必要 需联合用药 AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica AmJRespirCritCareMed 2005 171 1 388 416 目标 覆盖可能的病原菌提高患者的生存率 起始充分治疗 InitialAdequateTherapy 充分治疗 抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌 血液分离菌或BAL培养 104cfu mL 1 在VAP发生时即刻根据抗生素敏感性进行治疗 ColonyFormingUnits cfu 菌落形成单位 起始恰当治疗延误 DIAT 属于不充分治疗 不充分治疗不恰当治疗 即 不能覆盖所有分离病原菌起始恰当治疗延误 即 在临床诊断VAP24小时内给予恰当治疗 而开始治疗前患者CPIS 5已至少持续24小时 1 AmericanThoracicSocietyDocuments AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005 171 4 388 416 2 IlanaPorzecanski andDavidL Bowton Chest2006 130 597 604 根据当地微生物学数据 医疗费用 设施条件和处方限制等因素选择具体药物是否具有多重耐药菌感染的危险因素起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类 以免重复使用恰当的抗生素剂量 用药时间间隔以及疗程考虑抗生素毒性以及 附加损害 HAP VAP的抗生素选择策略 病死率 C M Luna P Aruj etal EurRespirJ2006 27 158 164 起始充分治疗n 24 不适当治疗n 16 治疗延误n 36 不适当治疗 治疗延误n 52 起始充分治疗显著降低患者病死率 1999年 2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性 观察性队列研究 P 0 01vs起始充分治疗 P 0 05vs起始充分治疗 与起始不适当治疗和 或治疗延误相比 起始充分治疗的患者病死率显著下降 起始充分治疗显著降低产ESBL肠杆菌感染患者的病死率 起始充分治疗的产ESBL肠杆菌感染患者其14天病死率下降80 14天病死率 数据来自PatersonDL等2004年发表的一项前瞻性研究 起始充分治疗即起始使用的抗菌药物对病原体敏感 N 85 下降80 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 起始充分治疗显著缩短住院时间 IbrahimEHetal Chest2000 118 146 155 1997 1999年对492例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究 时间 天 起始充分治疗明显缩短患者住院时间以及在ICU的住院时间 P 0 01 P 0 001 起始充分治疗加快机体功能恢复 改善预后 IbrahimEHetal Chest2000 118 146 155 1997 1999年对492例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究 起始充分治疗明显缩短患者上呼吸机的时间 起始充分治疗明显减少获得性器官功能紊乱患者比例 早发HAP的起始经验性治疗入院 5天 MV 4天 SongJHetal AmJInfectControl2008 36 S83 92 晚发HAP的起始经验性治疗入院 5天 MV 4天 SongJHetal AmJInfectControl2008 36 S83 92 亚胺培南是HAP的首选经验性治疗药物 1 ATS AmJRespirCritCareMed 1995 153 1711 17252 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 3 SongJHetal AmJInfectControl2008 36 S83 92 4 RotsteinCetal CanJInfectDisMedMicrobiol 2008 19 1 19 53 Why 碳青霉烯类药物有效治疗产ESBL肠杆菌感染 碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染的临床有效率达80 100 临床有效率 n 42 左边数据来自LeeSY等2006年发表的一项配对研究 右边数据来自EndimianiA等2004年发表的一项研究 n 35 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 碳青霉烯类药物有效降低产ESBL肠杆菌感染患者病死率 采用碳青霉烯类治疗 产ESBL肠杆菌感染患者14天病死率下降83 非碳青霉烯类治疗患者病死率 83 百分比 碳青霉烯类单用或联合治疗 患者14天病死率下降83 N 85 数据来自PatersonDL等2004年发表的一项前瞻性研究 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 亚胺培南肺组织穿透力强 CazzolaM antibiotics theLung2004 13 44 NovelliA etal ClinPharmacokinet2005 44 5 539 549 Cmax 最高血药浓度 AUC8 静脉输注后0 8小时的药时曲线下面积 20例脓毒血症危重患者中 亚胺培南和美罗培南的药动学特性 亚胺培南在危重症患者中具有良好的药动学特性药动学的差异也导致了药效学的不同 亚胺培南的药代动力学特性优于美罗培南 体外研究显示 亚胺培南杀菌速度快 1h杀菌活性达98 2 1h杀菌活性 MatsudaKetal JpnJAntibiot 2000Dec 53 12 667 71 亚胺培南杀菌速度更快 一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究 根据5000例患者的药代动力学资料和MysticSurveillance研究的MIC值 由Sentrydata2002审核 采用蒙特卡罗 MonteCarlo 模拟法计算不同暴露条件下抗生素杀菌效果的范围 t MIC 引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌 DanaMaglio JosephL Kuti andDavidP Nicolau ClinTherapeut2005 27 1032 1042 药代动力学研究 N 5000 显示 亚胺培南杀菌的目标达成率高达99 亚胺培南杀菌的目标达成率最高 亚胺培南治疗HAP具有良好安全性 不良反应发生率 一项随机 对照研究 对比亚胺培南与其他抗菌药物治疗HAP的临床疗效和安全性 SchmittDVetal Infection2006 34 127 134 N 111 研究显示 亚胺培南治疗HAP安全性好 主要不良反应为胃肠道症状 亚胺培南起始治疗的患者21天病死率更低 OR 1 48P 0 40 OR 0 55P 0 24 OR 0 14P 0 01 OR 4 05P 0 001 亚胺培南 美罗培南 n 28 内酰胺 内酰胺酶抑制剂 n 33 氨基糖苷类 n 20 环丙沙星 n 16 百分比 起始充分治疗的产ESBL肠杆菌血流感染患者 采用亚胺培南或美罗培南治疗其21天死亡率更低 TumbarelloMetal AntimicrobAgentsChemother 2007 51 6 1987 94 对意大利某医院1999年1月 2004年12月186例产ESBL肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌 血流感染患者的回顾性队列研究 数据来自其中97例起始充分治疗患者亚群分析 内酰胺 内酰胺酶抑制剂 阿莫西林 克拉维酸或哌拉西林 三唑巴坦 氨基糖苷类 阿米卡星或庆大霉素 亚胺培南治疗HAP临床疗效好 WestMetal 2003年n 438 临床有效率 ZanettiGetal 2003年n 209 ShorrAFetal 2005年n 222 JoshiMetal 2006年n 437 SchmittDVetal 2006年n 221 FreireATetal 2010年n 945 2003年 2010年 6项随机对照研究显示 亚胺培南可有效治疗HAP 临床有效率达60 80 1 WestMetal ClinTher2003 25 485 5062 ZanettiGetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 2003 47 3442 34473 ShorrAFetal ClinicalInfectiousDiseases2005 40 S123 9 4 JoshiMetal RespiratoryMedicine 2006 100 1554 15655 SchmittDVetal Infection2006 34 127 1346 FreireATetal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2010 68 140 151 亚胺培南治疗HAP 革兰阴性菌清除率高 JoshiMetal RespiratoryMedicine 2006 100 1554 1565 细菌清除率 一项随机 双盲 多中心 对照研究 对比亚胺培南与其他抗菌药物治疗HAP的临床疗效 N 121 对于革兰阴性菌引起的HAP 亚胺培南细菌清除率高 包括不动杆菌和铜绿假单胞菌 奇异变形杆菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌 流感嗜血杆菌 粘质沙雷菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 产气肠杆菌 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 对碳青霉烯敏感 首选碳青霉烯治疗 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 亚胺培南与替加环素治疗HAP的疗效对比 替加环素 期临床注册研究 一项3期 随机 双盲 对照研究 对比亚胺培南与替加环素治疗HAP患者的疗效和安全性2004年 2006年在31个国家138个区域进行该项研究 入选的HAP患者随机接受两种治疗方案 替加环素 首次给药100mg 随后50mgq12hIV 头孢他啶 2gq8hIV需覆盖铜绿假单胞菌时 氨基糖苷类 或亚胺培南 500mg 1gq8hIV 万古霉素 1gq12hIV需覆盖MRSA时 氨基糖苷类研究主要终点为抗菌治疗治疗结束后10 21天患者临床治愈率 FreireATetal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2010 68 140 151 亚胺培南治疗HAP患者的治愈率高于替加环素 与替加环素相比 亚胺培南治疗HAP患者的治愈率提高 FreireATetal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2010 68 140 151 百分比 亚胺培南 n 243 替加环素 n 268 亚胺培南 n 429 替加环素 n 440 P 0 001 CE人群 c mITT人群 亚胺培南治疗VAP患者的治愈率远高于替加环素 亚胺培南治疗VAP患者的治愈率高达70 而替加环素 50 FreireATetal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2010 68 140 151 百分比 亚胺培南 n 67 替加环素 n 73 亚胺培南 n 116 替加环素 n 127 CE人群 c mITT人群 亚胺培南明显缩短患者住院时间 亚胺培南治疗VAP患者的住院时间明显短于替加环素 时间 天 FreireATetal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2010 68 140 151 P 0 046 采用亚胺培南治疗 HAP患者病死率低于替加环素 亚胺培南治疗 HAP患者的病死率更低 病死率 FreireATetal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2010 68 140 151 本研究是替加环素的 期临床注册研