2010年执业医师实践综合第5讲讲义.doc

临床执业医师实践综合精讲班第5讲讲义概述第五节 呼吸困难一、概述呼吸困难是一种主观感受。由于呼吸驱动和实际所能达到的通气量不匹配，患者感到呼吸费力或气不够用。患者的描述可以为胸闷、气短或气不够用，严重的可以出现呼吸窘迫。客观表现有呼吸频率、幅度以及辅助呼吸肌参与呼吸等，伴有心率增快、发绀等。二、病因、发病机制和临床表现凡是参与氧的交换、转运以及利用等多个环节的器官或系统发生病变时均可出现呼吸困难。分布于肺内毛细血管旁（J受体）、肋间肌以及一些外周的感受器的受到呼吸负荷增加、毛细血管内张力、缺氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒等的刺激，并传入呼吸中枢，导致呼吸频率加快、幅度增加。根据呼吸困难的病因，可以将其分为以下几大类：1肺源性呼吸困难 呼吸系统疾病使得通气和/或换气功能受损导致呼吸困难。根据呼吸困难发生的时相又分为：（1）吸气性呼吸困难 为上呼吸道或气管的疾病引起气道狭窄所致，如急性喉炎、喉头水肿、气管异物、肿瘤等。患者可有刺激性干咳或吸气性喉鸣(湍流)。查体可见吸气象延长和“三凹征”即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。（胸腔内负压增大）（2）呼气性呼吸困难 为小气道狭窄和肺泡弹性回缩力下降，如COPD（为呼吸困难最常见的原因），支气管哮喘。患者可表现为呼吸相延长和哮鸣音。（3）混合性呼吸困难 为换气障碍，原因为气体交换面积减少、弥散功能下降。体检常有呼吸浅快、呼吸音异常和病理性呼吸音。可见于： 1）肺实质病变：如重症肺炎、肺结核、肺不张、ARDS等； 2）肺血管病变：肺栓塞、特发性肺动脉高压；（通气血流比例不合适，效率降低） 3）肺间质病变：特发性间质性肺炎、尘肺、结缔组织病所导致的肺部间质病变； 4）胸膜病变：气胸、大量胸腔积液等。2心源性呼吸困难 各种心脏疾病都可以发展为心力衰竭。根据累及心脏部位和程度的不同分为：（1）左心衰竭 由于肺淤血、肺泡水肿导致换气障碍；支气管黏膜充血水肿影响通气；并且通过对受体的刺激导致呼吸频率、幅度的增加。慢性左心衰竭的患者表现为劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难（慢性充血性心力衰竭的特征性表现）以及端坐呼吸。急性左心衰竭时，由于肺水肿和严重的低氧血症，患者表现为面色青紫、大汗淋漓、端坐呼吸。由于支气管黏膜充血水肿引起广泛的气道狭窄，两肺可闻及大量哮鸣音，又称为“心源性哮喘”。发展为严重的肺泡性肺水肿时，患者咯粉红色泡沫样痰，并出现大量湿罗音。心脏体检可以发现心界扩大，病理性杂音，奔马律等。（和支气管哮喘鉴别）（2）右心衰竭 体循环淤血，换气效率降低引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻。体检表现为颈静脉怒张，肝大、下肢可凹性水肿。（二横二竖）见于慢性肺源性心脏病，心包积液，缩窄性心包炎。慢性左心衰竭可引起右心衰竭。（左心衰可减轻）（3）先天性发绀型心脏病 如Fallot四联症。表现为发绀、活动时呼吸困难，常采用蹲踞位以缓解呼吸困难。（4）其他：肺动脉瓣狭窄，心输出量下降出现呼吸困难。3中毒性呼吸困难 引起急性的呼吸困难。影响血红蛋白携氧能力的包括CO中毒、亚硝酸盐中毒，引起呼吸困难。有机磷中毒导致肺水肿，发生呼吸困难。4血液病性呼吸困难 因红细胞携氧能力下降造成机体缺氧，引起代偿性呼吸、心率增快，出现呼吸困难。常见于各种原因导致的严重贫血，表现为劳力性呼吸困难，其程度与贫血发生的速度、严重程度有关。（8g/dl以下才会表现有呼吸困难）慢性贫血则由于红细胞携氧能力代偿性增强，呼吸困难可以不明显。5心因性呼吸困难 主要与紧张和焦虑有关。患者诉“气不够用，不能深吸气”，表现为不由自主的反复的深长呼吸，可伴有头晕眼花、手足麻木、心悸甚至晕厥。出现呼吸性碱中毒，又称为高通气综合征。6其他全身疾病引起的呼吸困难 糖尿病或尿毒症引起的代谢性酸中毒可以发生呼吸困难；颅脑疾病如脑炎、脑血管病变、肿瘤、外伤可以出现呼吸困难；严重感染、创伤、手术、误吸、重症胰腺炎可引起急性呼吸窘迫综合征，出现呼吸困难。胸外伤、重症肌无力，格林巴利综合征出现呼吸肌运动不能或不协调，导致呼吸困难。 诊断思路三、诊断思路1病史采集（1）现病史1）患者的年龄、性别 儿童出现的呼吸困难要考虑气道异物、支气管哮喘、先天性心脏病；老年人考虑慢性阻塞性疾病、心力衰竭、肿瘤等；孕妇产后考虑羊水栓塞。2）关于呼吸困难的问诊 a发病诱因 劳力性呼吸困难考虑肺功能不全、心力衰竭、贫血；剧烈咳嗽后呼吸困难伴胸痛考虑气胸；卧床、术后、下肢静脉血栓患者突然出现呼吸困难伴胸痛，考虑肺栓塞；接触过敏源后发作呼吸困难，考虑哮喘；精神紧张或受刺激后呼吸困难考虑高通气综合征。b起病急缓 急性呼吸困难考虑气胸、肺栓塞、异物、哮喘、心力衰竭、中毒、癔病等；慢性起病见于心肺和胸膜的慢性疾病。c呼吸困难的特点 吸气性呼吸困难考虑上呼吸道和大气道的疾病；呼气性呼吸困难考虑小气道和肺泡的病变；混合性呼吸困难见于肺实质、间质、血管以及胸膜的病变。d伴随症状 伴有发热，考虑肺部感染、胸膜炎、心包炎；伴有咳嗽、咳痰，考虑慢性支气管炎、肺炎、肺水肿；伴有胸痛，考虑肺栓塞、气胸、胸膜炎、急性心肌梗塞；伴有咯血，考虑支气管扩张、肺结核、肺脓肿；伴有意识障碍，考虑肺性脑病、中毒性疾病、糖尿病酮症酸中毒。3）诊疗经过 有无发病以来的就诊经历，有无辅助检查的结果，是否使用药物治疗等。（药物性肺间质病胺碘酮、博来霉素，阿司匹林）4）患病以来的一般情况（2）既往史及其他病史 1）既往史 既往有无心肺疾患、胸廓疾病、血液病、结缔组织病、糖尿病、颅脑病变、肌无力等病史。2）个人史和家族史 患者的职业，有无接触粉尘、石棉、霉草等有机物质导致的肺损害；有无接触化学毒物如一氧化碳、亚硝酸盐等导致的急性中毒；有无吸入刺激性变应原导致哮喘等。 2体格检查（1）观察生命体征有无发热、血压升高、心率增快；神智欠清要考虑肺性脑病、颅脑病变、中毒；一般情况有无贫血、紫绀、结膜水肿等；端坐呼吸见于左心衰、重症哮喘；患侧卧位考虑胸腔积液。（2）注意呼吸频率、节律及幅度，特殊的呼吸形式常常是诊断的重要线索：Kussmauls呼吸代谢性酸中毒时表现的深大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒等；（呼吸代偿）周期性呼吸包括Cheyne-stokes呼吸和Boits呼吸，见于重症颅脑疾病。（节律）低通气见于呼吸中枢抑制，如脑血管病、头外伤、吗啡过量等；也可见于呼吸肌无力所导致的泵衰竭，如重症肌无力累及膈肌或双侧膈肌瘫痪。叹气式呼吸呼吸不规则，常有长叹气，是心因性呼吸困难的常见表现。（3）肺部异常体征 有无呼吸音、叩诊音的变化，以及一些病理性呼吸音（哮鸣音，湿罗音，Velcro呼吸音）的出现。（4）心脏体征 心界是否扩大，有无心