xx医院 24小时内入出院记录.doc

百里杜鹃xx医院 姓名;张永荣 性别：女 年龄：53岁 住院号：20161016 24小时内入出院记录 姓名：张永荣 性别：女性 年龄：53岁 职业：务农 陈述者：丈夫邓如林 可靠程度：可靠 入院时间：2016-l0-02,09:30 出院时间：2016-10-02,10:48 主 诉：突发感左侧肢体失去活动伴呕吐2+天，加重2+小时。 入院情况：患者于2天前无明显诱因突发感左侧肢体失去活动伴呕吐，口眼歪斜，口述不清，无昏迷、四肢抽搐，无高热、盗汗，于当地诊所接医师于家中输液治疗（具体不详）无好转：2小时前患者神志不清，语言含糊，恶心，呕吐。遂求诊于我院门诊作头颅TC提示：1、右侧基底节区斑片状密度影，2右侧颞叶、额叶及顶叶区斑片状密度影，软化灶？3、脑中线向左侧移位。门诊遂以“脑梗塞”收入我科，病来精神极差，大小便失禁。查体：体温36.8，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。背入病房，急性重病面容，神志模糊不清，口眼歪斜，语言含糊。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔向外侧偏移，对光放射迟钝。颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。各心瓣膜听诊区可闻及低微快节律心音。四肢不温，左侧肢体活动受限，肌张力为0度。 辅助检查：1、门诊CT提示；1、右侧基底节区斑片状密度影，2右侧颞叶、额叶及顶叶区斑片状密度影，软化灶？3、脑中线向左侧移位。 2、急查床旁心电图：1.窦性过述，2、窦性心律不齐。 入院诊断：1、脑梗塞并脑疝 2、心功能衰竭 诊疗经过：入院后积极完善相关检查，立即予20%甘露醇125ml静滴（全速）、心电监护、高流量吸氧等对症支持治疗。将病情告知家属，患者随时都会有生命危险，建议转上级医院治疗，家属也表示理解，要求在我院治疗观察，并下病危通知书签字为凭。于10.11时患者突发呼吸困,心律加快，昏迷状态，再次将病情告知家属，建议转上级医院治疗，患者家属对病情理解后，拒绝转上级医院治疗，要求出院回家，放弃治疗并签字为凭。 出院情况：呼吸困难，心律加快，昏迷状态，余同上述。 出院诊断：1、脑梗塞并脑疝 2、心功能衰竭 出院医嘱：建议转上级医院治疗。 医师签名： 抢救记录 姓名张永荣，女，53岁，因“突发感左侧肢体失去活动伴呕吐2+天，加重2+小时”于2016-l0-02,09:30入院，入院时 患者神志不清，语言含糊，恶心，呕吐。遂求诊于我院门诊作头颅TC提示：1、右侧基底节区斑片状密度影，2右侧颞叶、额叶及顶叶区斑片状密度影，软化灶？3、脑中线向左侧移位。门诊遂以“脑梗塞”收入我科，病来精神极差，大小便失禁。查体：体温36.8，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。背入病房，急性重病面容，神志模糊不清，口眼歪斜，语言含糊。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔向外侧偏移，对光放射迟钝。颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。各心瓣膜听诊区可闻及低微快节律心音。四肢不温，左侧肢体活动受限，肌张力为0度。积极完善相关检查，立即予20%甘露醇125ml静滴（全速）、心电监护、高流量吸氧等对症支持治疗。将病情告知家属，患者随时都会有生命危险，建议转上级医院治疗，家属也表示理解，要求在我院治疗观察，并下病危通知书签字为凭。于10.11时患者突发呼吸困,心律加快，昏迷状态，再