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胎儿先天性心脏病的超声诊断及漏诊分析【摘要】目的探讨超声诊断胎儿先天性心脏病的可行性和临床价值。方法采用彩色多普勒超声对6000例孕2040周的孕妇常规行胎儿四腔心，左、右室流出道，主动脉弓及动脉导管的观察。结果发现心脏畸形24例；经尸检及出生后心超证实。合关心外畸形7例。漏诊9例。结论超声诊断胎儿先天性心脏病是可行的，值得推广。 【关键词】 超声检查 胎儿先天性心脏病 Diagnosis of Ultrasound and Analysis of Misdiagnosis in Fetal Congenital Heart Disease. ZHA Yi-bao, WU Zhen-hua, LI Qiu-ling, et al. The Department of Ultrasound, The Huzhou Women & Children Health Hospital, Zhejiang 313000, China Abstract Objective To evaluate the feasibility and clinic value of ultrasound in diagnosis of fetal congenital heart disease. Methods 6000 fetuses were examined with ultrasound during pregnant 20-40 weeks. The heart examination included four chambers, left and right ventricular outflow tracts, aortic arch and arterious ductus. Results Ultrasound examination found that 24 fetuses had congenital heart disease and were identified by autopsy or echocardiogram. Among them, 7 cases had other malformation. 9 cases were leaked. Conclusions Ultrasound will be of great value in diagnosis of fetal congenital heart disease. Key words Ultrasonography; Fetal congenital heart disease 先天性心脏病是一种最常见的先天性畸形，在我国实行少生、优生计划生育的原则下，用超声来确定胎儿是否患有先天性心脏病及其病情的程度至关重要1。本文总结我院在中、晚期孕妇胎儿检查中，常规对胎儿的心脏进行扫查6000例，并对结果及新生儿先生性心脏病漏诊进行分析，旨在探讨超声诊断胎儿心脏畸形的价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料：2004年01月至2005年10月在我院门诊及住院孕妇6000例，年龄2137岁，平均(284.1)岁，妊娠孕周2040周。 1.2 方法：孕妇采用SONOG-G50，SA-8000，ViVi7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHZ。新生儿采用ViVi7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10S，孕妇取平卧位或侧卧位，首先对胎儿及其附属物进行常规的检查与测量，确定胎方位及有无胎儿畸形，然后观察胎儿心脏，必要时可采用局放。胎儿四腔心观：明确心房、心室方位和关系，四腔是否对称，判断心腔间隔、房室瓣的情况；左室流出道观：主动脉起源及前后壁的连续性；右室流出道观：肺动脉起源及其分支及与主动脉的关系；主动脉及动脉导管弓的观察。胎儿心脏结构正常，上述检查只需2-3min，如遇异常再用彩色多普勒检查二、三尖瓣及主、肺动脉瓣的血流，了解胎儿血流的方向及流速是否正常。 2 结果 6000例孕妇进行胎儿心脏扫查结果发现胎儿心脏畸形24例，18例引产尸检相符，5例出生后新生儿心超相符，其中1例孕39周，室间隔缺损，三尖瓣闭锁，右心发育不良，如图1(见封三)，与出生后相符，如图2(见封三)。1例产前胎儿室间隔缺损伴肺动脉狭窄及右心发育不良，出生后为室间隔缺损、左室发育不良、右室双出口。新生儿出生后听诊，心前区闻及杂音的常规心超，发现漏诊9例，其中室间隔缺损5例，房间隔缺损2例，主肺动脉狭窄、主动脉缩窄各1例。24例中有7例合并心外畸形。详见表1。表1 33例心脏畸形产前检出及漏诊分析 畸形类型例数孕周产前胎儿 心超检出合并其他畸形三尖瓣闭锁322373无房室通道4213241例伴唇裂伴四肢短小右心室发育不良2253021例伴Dandy-walkcr综合征左心室发育不良2242821例伴双肾缺如，羊水过少法洛四联征327383无三尖瓣下移畸形1301无心脏外翻1361无室间隔缺损10244051例伴手六指畸形伴羊水过多2例 伴食道闭锁室间隔缺损伴肺动脉缺如1271双侧侧脑室扩张15mm室间隔缺损伴三尖瓣闭 锁右心发育不良1391无室间隔缺损伴肺动脉狭窄 及右心发育不良1391无房间隔缺损2250无主肺动脉狭窄1200无主动脉缩窄1190无 3 讨论 胎儿心脏超声是胎儿超声检查中最重要也是最复杂的一项工作。胎儿心脏畸形是所有胎儿先天性畸形中最常见的一种，有近1%的活产儿。除了超声检查，目前还没有一项检查方法能更方便、更准确地应用于孕妇以发现及诊断胎儿心脏畸形2。 本组24病例中最早1例是孕20周检出心脏畸形，18例在2432周之间发现胎儿心脏畸形，占75%。中期妊娠可能因胎儿心脏相对较小，结构显示较困难，其实中孕时胎儿活动度较大，而且有较多的羊水作声窗，胎体小使心脏接近探头中场，有较好的分辨率。当前的超声仪器多具有局放功能，可获得较满意的图像3。明显的胎儿心脏异常超声容易检出，如左、右心室发育不良，三尖瓣闭锁，法乐氏四连症(胎儿期不会出现右心室肥大)，房室通道等。胎儿四腔心切面是胎儿心脏各切面中最容易获得的切面，也是最重要的切面，在此切面上可诊断或排除十几种常见的心脏异常1。然而它尚不能诊断大血管的异常，还要依靠两心室流出道切面及主动脉弓切面。 胎儿心超检查有很多因素直接影响其诊断的准确性。如孕妇过于肥胖、胎儿体位、胎儿孕周、胎动、仪器的分辨力等等4。本组漏诊9例中1例主肺动脉狭窄、1例主动脉缩窄，因孕周为1920周，当时可能只注意了四腔心，因胎位关系左、右流出道未能完全显示清楚，主动脉弓长轴未能完全显示。所以须让孕妇起来活动1530min，待胎位转动后再进行检查，必要时12天后再跟踪检查或嘱咐其在孕2425周时再作检查。1例产前胎儿室间隔缺损伴肺动脉狭窄及右心发育不良，出生后为室间隔缺损、左室发育不良、右室双出口。由于此胎儿方位为左枕前位，胎儿心脏离探头较远，脊柱和肋骨的声影对心脏产生遮挡，而且妊娠已39周，羊水偏少(指数70mm)，胎儿活动空间较少，加上对多发性先天性心脏病认识不足造成的。单纯小的房室间隔缺损诊断目前存在着一定的困难，本组漏诊中有5例属于此现象。我们曾碰到1例胎儿外院诊断室间隔缺损6mm，来我院复查未发现明显心脏畸形，出生后心超检查无明显异常，因此产前诊断室间隔缺损要慎重，因在心尖四腔心切面，室间隔回声与超声声束平行，膜部室间隔很薄，超声的侧壁效应使膜部回声失落，可酷似缺损改变，真正的室间隔缺损在缺损处两端显示为强回声光点2。 本组胎儿心脏畸形中约有近1/3的胎儿合并有其他部位的畸形，所以当发现心外有畸形时要对心脏进行仔细检查。某些器官的畸形与先天性心脏病有较大关联，如脑积水、食道闭锁、肾发育不全、四肢短小及多指(趾)、羊水过多或过少等。心脏有畸形时同样对其他部位也要仔细检查，以免漏诊。随着超声医学检查技术的日趋成熟及超声仪器分辨率的不断提高，超声诊断胎儿心脏畸形准确性也提高。这对降低围产儿死亡率及新生儿发病率，提高人口素质有着极大的帮助。【参考文献】 1田志云，詹姆斯.休塔主编.胎儿超声心动图手册.上海：同济大学出版社， 1994，11.2严英榴，杨秀雄，沈理著.产前超声诊断