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第三十五章腹部损伤 abdominalinjury 罗东林副教授第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室 1 教学目标与要求 熟悉腹部损伤的分类 病因 掌握腹部损伤的临床表现 诊断和处理原则 掌握常见腹腔实质脏器肝脏 脾脏和胰腺损伤的临床表现 诊治原则 掌握常见腹腔空腔脏器胃十二指肠 小肠 结肠和直肠损伤的临床表现 诊治原则 2 重点 难点 重点 腹部损伤的临床表现 诊断和处理原则 难点 常见实质和空腔脏器损伤的临床表现 诊断和治疗 3 第一节概论 腹部损伤的发病率 平时 0 4 1 8 战时 50 腹部损伤的死亡率 约10 4 开放性穿透伤 非穿透伤贯通伤 盲管伤闭合性单纯腹壁伤腹腔脏器伤医源性损伤 第一节概论分类 5 战时 第一节概论病因 6 平时 第一节概论病因 7 常见受损内脏 第一节概论病因 8 腹部损伤的严重程度是否涉及内脏涉及何种内脏 第一节概论病因 暴力的强度速度着力部位作用方向 解剖特点内脏原有病理状况 9 第一节概论病因 10 实质性器官损伤 腹腔内 腹膜后 面色苍白 脉速而细弱 休克持续性腹痛 血液 胆汁 胰液 体征最明显处 损伤部位移动性浊音腹部包块血尿 第一节概论临床表现 11 空腔脏器损伤 腹膜刺激征细菌性腹膜炎气腹征肠麻痹 腹胀感染性休克肝浊音界缩小 消失呕血 血便 第一节概论临床表现 12 一边问病史 一边查体 一边急救 维持呼吸道通畅暂时止血输血补液抗休克 第一节概论诊断 13 开放性损伤 是否有多发损伤 还应注意 伤口可能不在腹部伤口大小 伤情严重程度伤口与伤道不一定呈直线关系腹壁切线伤可能损伤内脏 第一节概论诊断 14 闭合性损伤 最关键问题 有无内脏损伤 何种脏器损伤 是否有多发损伤 第一节概论诊断 15 有无内脏损伤 详细询问受伤情况 时间 地点 条件 伤情 处理等 注意观察生命体征变化全面而有重点地查体 仔细腹部查体 必要的实验室检查 血常规 血尿淀粉酶等 第一节概论诊断 16 有内脏损伤 持续性腹痛 进行性加重早期有失血性休克表现有气腹表现有腹膜刺激征有移动性浊音便血 呕血 尿血直肠指检阳性发现 第一节概论诊断 17 何种脏器损伤 恶心 呕吐 便血和腹腔积气 胃肠道排尿困难 血尿 外阴会阴牵涉痛 泌尿系同侧肩部牵涉痛 肝 脾左右季肋骨折 肝 脾骨盆骨折 直肠 膀胱 尿道 第一节概论诊断 18 是否有多发损伤 腹内某一脏器多处破裂腹内一个以上脏器损伤除腹部损伤外还有腹部以外的合并损伤腹部以外的损伤累及腹内脏器切勿漏诊 第一节概论诊断 19 诊断遇到困难怎么办 辅助检查实验室检查实质性脏器破裂出血 红细胞 Hb 空腔脏器破裂 白细胞 胰腺损伤 血 尿淀粉酶 泌尿系损伤 血尿 第一节概论诊断 20 诊断性腹腔穿刺 第一节概论诊断 21 腹腔灌洗术 第一节概论诊断 22 X线 第一节概论诊断 23 B超实质性脏器损伤确诊率90 可发现血肿 包膜破裂 实质破裂可发现腹腔积液 1cm液平段 500ml积液可发现腹腔积气 第一节概论诊断 24 CT分辨率高 尤其有助于对实质性脏器损伤的诊断造影剂增强对比对于胰腺损伤和腹膜后间隙情况优于B超对空腔脏器及横膈损伤的诊断率低 第一节概论诊断 25 选择性血管造影MRI检查 小肠破裂出血 肝损伤出血 肾损伤出血 26 腹腔镜探查 第一节概论诊断 27 非手术治疗输血补液 防治休克应用广谱抗生素禁食 胃肠减压营养支持 第一节概论处理 28 特别注意 不要随便搬动 不注射止痛剂 第一节概论处理 29 全面权衡轻重缓急 首先处理最大威胁 第一节概论处理 30 心肺复苏 压倒一切控制明显的外出血 尽快恢复循环血容量优先处理张力性气胸 进展性颅脑外伤 第一节概论处理 处理腹部损伤 31 实质性脏器损伤 空腔脏器损伤 第一节概论处理 32 手术治疗 剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征进行加重或范围扩大者肠鸣音逐渐减弱 消失或出现明显腹胀者全身情况有恶化趋势者膈下有游离气体者红细胞计数进行性下降者血压由稳定转位不稳定甚至下降者积极抢救休克而情况不见好转者腹穿阳性者胃肠出血不易控制者 第一节概论处理 33 手术治疗术前准备麻醉选择就近选用切口进腹全面仔细探查处理损伤脏器 第一节概论处理 34 一 脾破裂 第二节常见内脏损伤的特征和处理原则 35 一 脾破裂 病理分型中央型破裂被膜下破裂真性破裂 85 36 37 一 脾破裂 脾损伤分级尚无统一标准脾切除后凶险性感染 救命第一 保脾第二 38 一 脾破裂 处理原则 非手术治疗脾裂伤表浅 局限者密切观察 39 一 脾破裂 处理原则 紧急手术 脾切除术脾裂口修补术脾部分切除术经腹腔镜裂口缝合术 40 脾切除术 41 42 43 脾裂口修补术 44 二 肝破裂 45 二 肝破裂 病理分型真性肝破裂包膜下血肿中央型裂伤 46 二 肝破裂 分级 级 级 级 48 临床表现及诊断 休克 腹腔内出血和腹膜刺激征明显腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗Hb下降 WBC和N升高等 肝破裂 49 B超 肝脏挫伤 血肿 肝脏断裂及腹腔积血CT 包膜下血肿 血肿 实质断离或实质梗死DSA 肝内血管损伤的部位和程度 造影剂外溢 血管断裂或闭塞 50 二 肝破裂 手术处理基本要求彻底清创确切止血消除胆汁溢漏建立通畅引流 51 二 肝破裂 手术处理暂时控制出血 尽快查明伤情阻断入肝血流 2cm裂口单纯缝合修补肝动脉结扎术清创性肝切除术纱布填塞法胸腹联合切口 全肝血流阻断 缝补静脉裂口 52 大网膜填入裂口 53 54 55 肝刺伤缝合 56 57 三 胰腺损伤 58 59 三 胰腺损伤 临床表现及诊断上腹明显压痛及肌紧张弥漫性腹膜炎假性胰腺囊肿腹腔渗液和血清淀粉酶 60 三 胰腺损伤 临床表现及诊断CT 胰周积液 形态异常B超 回声不均 胰周积液 61 62 三 胰腺损伤 治疗原则 彻底清创 完全止血制止胰液外漏 处理合并伤 63 64 65 四 胃十二指肠损伤 66 胃损伤 gastricinjury 穿透性胃损伤比较常见闭合性胃损伤少见不完全性胃破裂完全性胃破裂 67 胃损伤 68 临床表现及诊断 剧烈腹痛 恶心呕吐 腹膜刺激征 肝浊音界消失 肠鸣音减弱或消失呕血 柏油样大便 或胃管引流出血性物休克腹部立位平片膈下有游离气体腹腔穿刺和灌洗 69 缝合修补 裂口边缘整齐修整后修补 修整裂口边缘挫伤或失活组织胃部分切除 损伤广泛 治疗 70 十二指肠损伤 duodenalinjury 占整个腹部损伤的3 7 5 闭合性十二指肠损伤以第二 第三段最多见 71 临床表现及诊断 早期症状体征不明显 易漏诊 伤道流出胆汁样液体 右上腹或腰部持续性疼痛进行加重 伴右肩或右睾丸疼痛 右上腹肌右腰部明显的固定压痛腹部体征轻 全身情况不断恶化腹腔穿刺和腹腔灌洗血 尿胰淀粉酶升高X线 膈下游离气体 腰大肌轮廓模糊碘水造影 造影剂溢出肠外CT 腹膜后肌右肾前间隙有气体直肠指检 骶前可扪及捻发音 72 关键 全身抗休克和及时合理的手术治疗手术治疗单纯修补 裂口小 边缘齐 血运好 张力小带蒂肠片修补 裂口较大 不能直接缝合者损伤肠段切除吻合 第三 四段严重损伤损伤修复 幽门旷置 在修补 补片或切除吻合基础上行幽门旷置浆膜切开血肿清除所有手术方式均应附加减压手术如胃造瘘 空肠造口等 治疗 73 五 小肠破裂 74 占闭合性腹部损伤中5 15 枪伤中的发生率超过80 刀伤中小肠损伤占30 75 76 腹痛 穿透性损伤伤道可见肠内容漏出 腹部压痛 反跳痛及腹肌紧张腹腔诊断性穿刺或腹腔灌洗腹部立位或侧卧位X线片气腹征象 临床表现及诊断 77 手术治疗单纯修补术小肠切除吻合术裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者小段肠管有多处破裂者肠管大部分或完全断裂者肠管严重挫伤 血运障碍者肠壁内或系膜缘有大血肿者 肠系膜损伤影响肠壁血液循环者 治疗 78 79 六 结肠破裂 腹痛 腹胀 腹膜刺激征 肠鸣音消失等 腹膜外结肠破裂可有后腰痛 腹胀 腰部压痛明显远端结肠损伤病人常有便血症状直肠指检指套染血诊断性腹腔穿刺和灌洗腹部平片有时可见膈下游离气体B超 CT可显示结肠后积液 腹膜后积气 腰大肌阴影模糊 80 81 82 一期修补或切除吻合 极少部分 裂口小 污染轻 全身情况良好者 一期修补或切除吻合 近端结肠造口或修补肠管外置 大部分采用 治疗 83 七 直肠损伤 84 外伤史腹膜返折线上 表现同结肠破裂腹膜返折线下 血液从肛门流出会阴部 骶尾部 臀部 大腿部的开放伤口有粪便溢出尿液中有粪便残渣尿液自肛门排除直肠指检 有血液 有时扪及破口 85 手术治疗直肠上段 修补 如毁损严重则切除后吻合