中心静脉导管简介和维护

L O G O 中心静脉导管简介及维护 病区小讲课 主要内容 中心静脉导管的介绍 1 中心静脉置管的并发症 2 中心静脉导管的维护 3 PICC置管后健康教育 4 知识要点 掌握内容 熟悉内容 了解内容 1、静脉炎的分类 2、导管维护 ACL三步曲的主要内容 3、封管液的浓度 4、脉冲式冲管和正压封管的方法 1、 中心静脉置管的并发症 2、冲管的注意事项 3、 PICC置管后的健康教育 1、中心静脉导管的种类 2、更换敷料和导管固定的方法 中心静脉导管介绍 经外周中心静脉 导管 PICC 输液港 PORT 隧道式中心静脉 导管 CVTC 经皮穿刺中心 静脉导管 CVC PICC（ peripherally inserted central catheter) 定义： 经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下 1/3与右心房连接处，即右心耳处 X片最佳位置： 前肋 3-4肋、后肋 6-8肋 常用静脉： 贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉 为患者提供中长期的静脉输液治疗： 7天 1年 导管类型 -1 美国 BD PICC 总长度 65cm，根据病员实际情况裁剪 美国巴德 PICC 总长度 65cm ，末端裁剪，三向瓣膜，抗返流效果较好 德国贝朗 深静脉管 总长 45cm，长度达不到右心耳，因此不能称为 PICC，时间： 7 14天 CVC （ central venous catheter) 定义： 经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端同 PICC 常用静脉： 颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉 建议使用时间： 7 14天 导管类型 -2 抗感染 导管 总长度 20cm，成人一般置入 18-20cm 德国贝朗 V330 总长度 30cm，股静脉置入长度 30cm 美国 BD 双腔导管 总长度 20cm，成人一般置入 18-20cm ， 需要双通道化疗的病员 PICC与 CVC比较 内 容 PICC CVC 感染率 2% 26-30 % 操作者 经过培训的医生护士 医生 穿刺难易 可见血管、成功率高 盲穿、成功率低 穿刺并发症 少 易出现血气胸、误伤动脉 留置时间 7天 - 1年 1 2周 导管尖端位置 得到安全的控制 不精确（显影不清楚） 流速 较慢 较快 选择血管要求 肘部静脉条件良好 无特殊 穿刺时病人体位 上臂外展 90 仰卧头低脚高位 适应症 稳定状态输液 重症急诊病人 中心静脉置管并发症 穿刺时并发症： 损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心率失常等 留置导管期间并发症： 静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏等 静脉炎 -1 化学性静脉炎 血栓性静脉炎 机械性静脉炎 细菌性静脉炎 静脉炎 -2 原因分析： 穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学刺激；导管尖端未在中心静脉；术中手套上滑石粉进入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎 观察护理： 局部有无红肿、疼痛、静脉索 处理： 休息，抬高患肢，局部 50%硫酸镁湿热敷+TDP+喜疗妥，持续处理直至症状消失，处理无效后拔管 导管堵塞 原因分析： 血栓性堵塞 ： 各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致 非血栓性堵塞： 主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关 观察护理： 严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在 6小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管 导管相关性感染 -1 原因分析： 穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染 局部出血未及时清理或清理不当 留置期间维护导管时消毒不彻底 非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护 天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴 知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下 导管相关性感染 -2 常规监测穿刺点周围皮肤改变情况 观察指标： 0度：输入口处皮肤没有任何变化； 度：输入口处皮肤红肿，直径 1cm； 度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物 护理： 预防为主，加强换药，严密观察 导管脱出 原因分析： 固定不当，更换敷贴方法错误，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出，出汗敷贴打湿。粘度降低，致导管脱出 观察护理： 妥善固定，防意外拔出，及时更换，严禁将脱出部分送回血管内 血栓形成 原因分析： 患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成 观察护理： 观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查 溶栓治疗： 低分子肝素钠、尿激酶 溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血 拔管视情况而定 穿刺点出血 原因分析： 穿刺针头较粗，局部损伤较大；患者凝血功能欠佳，化疗后患者骨髓抑制，有出血倾向，穿刺后局部按压、止血不足，穿刺术肢活动剧烈等 观察护理： 局部延时按压、正确按压方法、加压敷料固定、弹力绷带加压包扎固定、避免过度活动，必要时使用止血剂 导管异位 同侧颈内静脉 对侧颈内静脉 对侧锁骨下静脉 同侧腋静脉 对侧腋静脉 影响导管置入后使用效果的主要因素？ 导管维护的ACL（ Assess clean lock) 主要因素 导管固定 更换敷料 导管维护 ACL三步曲 A Assess 导管功能评估 C Clean 冲管 L Lock 封管 ACL 输液速度降低 无法抽取回血 冲管封管困难 Assess 导管机能的评估 Clean 正确的冲管 保持导管通畅 避免药物间反应 避免药物沉淀在导管内 用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管 ,并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前 正确的冲管频率 在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管 每次输入血、血制品、 TPN、脂肪乳、蛋 白等高粘滞性药物后 采血后 治疗间歇期，每 3-7天冲洗一次导管 在连续输液情况下，应每 12h冲洗一次 常用冲管液： 0.9%N.S10ml 冲管方法 推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为 脉冲式冲管 不间断的冲管方法 脉冲式冲管方法 冲管注意事项 严禁使用 10ML以下注射器 小于 10ml的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用 10ml注射器 重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管 如果经由导管抽血 、输血、输注其他粘滞性液体 ,必须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液 为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁 不能将 PICC通路用于高压注射泵推注造影剂（ CT、 MRI) Lock 正确的封管 正压封管： 给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后 封管溶液： 浓度 10-100U/ml(成人） 浓度 1-10U /ml(小儿） 最小剂量： PICC封管液 =（导管容积 +外接器具容积） 2 如何将 0.9%NS 100ml配置成浓度为 100u/ml的肝素稀释液？ 封管方法 将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩0.5 1ml，一边推封管溶液一边拔针头 （推液速度 拔针速度） 确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压 冲管与封管步骤 冲 管 封 管 S 生理盐水 S 生理盐水 A 给药 A 给药 S 生理盐水 S 生理盐水 H 稀释肝素 更换敷料 目的： 预防感染、观察 频率： 穿刺后第一个 24h更换一次 每 4-7天一次 敷料松动或潮湿时随时更换 禁用胶带直接粘在导管上 肝素帽的使用方法 连接头皮针，可承受 80次穿刺 用碘伏、酒精进行消毒 每周更换一次，若输血或 TPN用无菌生理盐水预冲，24h更换一次 因各种原因松动或受损时要及时更换 通过肝素帽取血后要及时更换 不管任何原因取下肝素帽要及时更换 导管的固定 正确固定的重要性 保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生 导管固定方法 -1 导管固定方法 -2 导管固定方法 -3 PICC置管后健康教育 -1 保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时告知护士 可以从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用置管手臂提过重的物体，不用置管手臂作引体向上，托举哑铃等持重锻炼，并避免游泳等会浸泡到无菌区的活动 PICC置管后健康教育 -2 淋浴