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鼻腔炎性疾病 rhinitis 鼻腔炎性疾病即鼻炎 是病毒 细菌 变应原 各种理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔粘膜的炎症 主要病理改变是鼻腔粘膜充血 肿胀 渗出 增生 萎缩或坏死等 鼻腔炎症性疾病根据不同的病因 发病机制及病理改变等分为急性鼻炎 慢性鼻炎 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 变应性鼻炎 萎缩性鼻炎 药物性鼻炎 干燥性鼻炎等 本章主要介绍急性鼻炎 慢性鼻炎 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 和萎缩性鼻炎 1 急性鼻炎 acuterhinitis 定义 是由病毒感染引起的鼻腔粘膜急性炎症性疾病 俗称 伤风 感冒 有传染性 四季均可发病 但冬季更多见 病因 病毒感染是其首要病因 或在病毒感染的基础上继发细菌感染 已知有100多种病毒可引起本病 最常见的是鼻病毒 其次是流感和副流感病毒 腺病毒 冠状病毒 柯萨奇病毒及粘液和副粘液病毒等 病毒经飞沫传播 传播方式主要是经呼吸道吸入 其次是通过被污染的物体或食物进入机体 2 机体在某些诱因的影响下 致抵抗力下降 使病毒侵犯鼻腔粘膜 常见的诱因有 全身因素 受凉 过劳 烟酒过度 维生素缺乏 内分泌失调或其他全身性慢性疾病 如心 肝 肾 等 局部因素 鼻中隔偏曲 慢性鼻炎 鼻息肉 等鼻腔慢性疾病 邻近的感染病灶 如慢性化脓性鼻窦炎 慢性扁桃体炎等 3 病理 早期血管痊孪 粘膜缺血 腺体分泌减少 鼻腔粘膜灼热感 进而血管扩张 粘膜充血 水肿 腺体及杯状细胞分泌增加 粘膜下单核细胞和吞噬细胞浸润 继发细菌感染者 粘膜下中性粒细胞浸润 纤毛及上皮细胞坏死脱落 恢复期 上皮及纤毛细胞新生 纤毛功能与形态逐渐恢复正常 4 临床表现 潜伏期1 3天 初期表现鼻内干燥 灼热感或痒感和喷嚏 继而出现鼻塞 水样鼻涕 嗅觉减退和闭塞性鼻音 继发细菌感染后 鼻涕变为粘液性 粘脓性或脓性 全身症状因个体而异 轻重不一 亦可进行性加重 多数表现全身不适 倦怠 头痛和发热 37 38 等 小儿全身症状较成人重 多有高热 39 以上 甚至惊厥 常出现消化道症状 如呕吐 腹泻等 鼻腔检查 鼻粘膜充血 肿胀 下鼻甲充血 肿大 总鼻道或鼻底有较多分泌物 初期为水样 以后逐渐变为粘液性 粘脓性或脓性 若无并发症 上述症状逐渐减轻乃至消失 病程约7 10天 5 并发症 1 急性鼻窦炎鼻腔炎症经鼻窦开口向鼻窦内蔓延 引起急性化脓性鼻窦炎 其中以上颌窦炎及筛窦炎多见 2急性中耳炎感染经咽鼓管向中耳扩散所致 3 急性咽炎 喉炎 气管炎及支气管炎感染经鼻咽部向下扩散引起 小儿 老人及抵抗力低下者 还可并发肺炎 4 鼻前庭炎感染向前直接蔓延 5其他感染经鼻泪管扩散 尚可引起眼部并发症 如结膜炎 泪囊炎等 6 鉴别诊断 1 流感全身症状重 如高热 寒颤 头痛 全身关节及肌肉酸痛等 上呼吸道症状反而不明显 2 变应性鼻炎常被误诊为急性鼻炎 本病表现为发作性喷嚏和清水涕 持续极少有超过半日以上 发作过后 一切恢复正常 无发热等全身症状 鼻腔分泌物细胞学检查 皮肤试验 鼻激发试验及特异性IgE抗体测定等有助于鉴别 3 血管运动性鼻炎症状与变应性鼻炎相似 发作突然 消退迅速 有明显的诱发因素 4 急性传染病一些呼吸道急性传染病如麻彦 猩红热 百日咳等早期可出现急性鼻炎症状 这类疾病除有急性鼻炎表现外 尚有其本身疾病的表现 且全身症状重 5 鼻白喉儿童病人要注意鉴别本病 鼻白喉有血涕 全身症状重 常并发咽白喉 7 预防 包括两方面 1 增强机体抵抗力加强锻炼身体 提倡冷水洗脸或冷水浴 冬季增加户外活动 增强对寒冷的适应能力 此外 注意劳逸结合和合理饮食 成人注射鼻病毒疫苗可能有助于防止感染 2 避免传染 感冒 流行期间应避免与病人密切接触 尽量不或少出人公共场所 注意居室通风 板蓝根等抗病毒中药有一定预防作用 8 治疗 以支持和对症治疗为主 同时注意预防并发症 1 全身治疗 1 发汗 早期用可减轻症状 缩短病程 如生姜 红糖 葱白煎水热服 口服解热镇痛药等 2 中成药 抗病毒口服液 维C银翘片等 3 全身应用抗生素 合并细菌感染或可疑并发症时用 可采取口服 肌肉或静脉注射等途径给药 9 2 局部治疗 1 鼻内用减充血剂 首选盐酸羟甲唑啉喷雾剂 亦可用1 小儿用0 5 麻黄碱生理盐水滴鼻 使粘膜消肿 减轻鼻塞 改善引流 此类药物连续应不超过7天 最长不超过10天 滴鼻方法 仰卧法 仰卧 肩下垫枕 前鼻孔朝上或仰卧头后仰悬垂于床缘外 坐位法 坐位 背靠椅背 头后仰 前鼻孔朝上 侧卧法2 卧向患侧 头下悬垂于床缘外 此法适用于单侧患病者 体位取定后 经前鼻孔滴人药液 每侧3 5滴 并保持该体位2 3分钟 此滴鼻方法适用于任何鼻腔和鼻窦疾病 2 穴位针刺 如迎香 鼻通穴 或作上述穴位按摩 可减轻鼻塞 10 慢性鼻炎 chronicrhinitis 是粘膜和粘膜下层的慢性炎症 临床表现以粘膜肿胀 分泌物增多 无明确致病微生物感染 病程持续数月以上或反复发作为特征 病因 不明 一般认为不是感染性疾病 即使发生感染 也是继发性的 本病与下列因素有关1 局部因素 1 急性鼻炎反复发作或未获彻底治疗 2 鼻腔及鼻窦慢性疾病 慢性化脓性鼻窦炎 脓液长期刺激鼻粘膜 严重的鼻中隔偏曲阻碍鼻腔通气引流 增加鼻粘膜反复发生感染的机会 且不易彻底恢复 11 3 邻近感染性病灶 如慢性扁桃体炎 腺样体肥大等 4 鼻腔用药不当或过久 如长期用滴鼻净或麻黄碱滴鼻 可导致药物性鼻炎 鼻内应用丁卡因 利多卡因等可损害鼻粘膜粘液纤毛输送功能 2 职业及环境因素长期或反复吸入粉尘 如水泥 石灰 煤尘 面粉等 或有害化学气体 如二氧化硫 甲醛等 生活或生产环境中温度和湿度的急剧变化 如炼钢 烘熔 冷冻作业 均可导致本病 12 3 全身因素 1 全身性慢性疾病 贫血 糖尿病 风湿病 结核 心肝肾疾病和植物神经功能紊乱以及慢性便秘等 可引起鼻粘膜血管长期淤血或反射性充血 2 营养不良 维生素A C缺乏 3 内分泌疾病或失调 甲状腺功能减退可引起鼻粘膜水肿 妊娠后期和青春期 鼻粘膜常有生理性充血 肿胀 4 其他因素烟酒嗜好 长期过度疲劳 免疫功能障碍 变应性鼻炎 13 临床类型 慢性鼻炎在临床上分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两种类型 二者病因学基本相似 在病理学上无明确的界线 且常有过渡型存在 后者多由前者发展 转化而来 但临床表现不同 治疗亦有区别 14 慢性单纯性鼻炎 症状 1 鼻塞特点是 间隙性 白天 夏季 劳动或运动时减轻 夜间 休息 寒冷时加重 交替性 变换侧卧方位时 两侧鼻腔阻塞随之交替 居下位的鼻腔阻塞 居上位者则通气 2 多涕一般为粘液涕 继发感染时有脓涕 一般无闭塞性鼻音 嗅觉减退 耳鸣和耳闭塞感 少数病人可能有头痛 头昏 咽干 咽痛 检查 1 鼻粘膜充血 下鼻甲肿胀 表面光滑 柔软 富于弹性 探针轻压凹陷 探针移开后立即复原 2 对血管收缩剂 1 麻黄素 收缩敏感 3 鼻腔底 下鼻道或总鼻道有较粘稠或粘脓性鼻涕 16 治疗 根除病因 恢复鼻腔通气功能 1 病因治疗 1 积极治疗全身性疾病 贫血 糖尿病 风湿病 结核 心肝肾疾病 鼻窦炎 2 积极治疗邻近感染病灶 慢性扁桃体炎 腺样体肥大等 和鼻中隔偏曲等 3 改善生活和工作环境 锻炼身体 提高机体抵抗力 17 2 局部治疗 1 鼻内用血管收缩剂 通常用0 5 1 麻黄素或鼻通宁 滴鼻净可引起药物性鼻炎 加重鼻塞 不宜长期滴用 2 封闭疗法 0 25 0 5 普鲁卡因或强的松龙作下鼻甲前端粘膜下注射 每次1 1 5ml时 隔日1次 5次为一疗程 3 中成药 鼻康片 禾邦鼻炎胶囊 鼻舒片等 4 微波治疗 18 慢性肥厚性鼻炎 症状 1 单侧或双侧持续性鼻塞 无交替性 2 鼻涕不多 粘性或粘脓性 不易擤出 3 一般有闭塞性鼻音 4 耳鸣和耳闭塞感 5 头痛 头昏 6 咽干 咽痛 7 少数病人可能有嗅觉减退 19 检查 1 下鼻甲粘膜肥厚 鼻甲骨肥大 粘膜表面不平 呈结节状或桑椹样 下鼻甲前端游离缘和后端尤为明显 2 探针轻压无凹陷 有实质感 或虽有凹陷 但不立即复原 3 对血管收缩剂不敏感 4 鼻腔底 下鼻道有粘性或粘脓性鼻涕 20 治疗 1 保守治疗 1 用血管收缩剂后下鼻甲尚能缩小者 可用与慢性单纯性鼻炎相同的方法治疗 2 对血管收缩剂不敏感 可用下鼻甲硬化剂注射 激光 冷冻或微波 射频等治疗 2 下鼻甲部分切除术适应症 1 粘膜严重肥厚 对血管收缩剂无明显反应 2 有下鼻甲骨肥大者 原则 1 切除主要是下鼻甲下缘及后端肥厚的粘膜 2 不应超过下鼻甲的1 3 如切除过多 可引起继发性萎缩性鼻炎 3 下鼻甲骨肥大者 宜作下鼻甲粘骨膜下切除术 21 鼻塞间隙性 交替性 持续性鼻涕略多 粘液性多 粘液或粘服性 不易擤出嗅觉减退不明显可有闭塞性鼻音无有头痛 头昏可有常有咽干 咽痛可有常有耳鸣 耳闭可有常有下鼻甲形态鼻粘膜肿胀 暗红色 粘膜肥厚 暗红色 表面不平表面光滑呈结节状或桑椹样 鼻甲骨大下鼻甲弹性柔软 有弹性硬实 无弹性 对麻黄碱反应有明显反应小反应或无反应治疗非手术以手术为主 慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鉴别要点 症状与体征 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 22 萎缩性鼻炎 atrophicrhinitis 是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为其病理特征的慢性炎症 发展缓慢 病程长 女性多见 体质瘦弱者较健壮者多见 本病特征为鼻粘膜萎缩 嗅觉减退或消失和鼻腔多量结痂形成 严重者鼻甲骨膜和骨质亦发生萎缩 粘膜萎缩性改变可向下发展延伸到鼻咽 口咽 喉咽等粘膜 故亦有观点认为本病是全身性疾病的鼻部表现 本病在发达国家日益少见 发展中国家的发病率仍然较高 在我国 本病亦渐少见 但在贫困的山区和边远地区仍相对较多 故推测本病可能与营养不良 不良卫生和生活习惯有关 23 病因 分原发性和继发性两种 前者病因目前仍不十分清楚 后者病因则明确 1 原发性传统的观点认为本病是某些全身性慢性疾病的鼻部表现 如内分泌紊乱 自主神经功能失调 维生素缺乏 如A B D E 遗传因素 血中胆固醇含量偏低等 细菌如臭鼻杆菌 类白喉杆菌等虽不是致病菌 但确是引起继发感染的病原菌 近年研究发现本病与微量元素缺乏或不平衡有关 免疫学研究则发现本病患者大多有免疫功能紊乱 组织化学研究发现鼻粘膜乳酸脱氢酶含量降低 故有学者提出本病可能是一种自身免疫性疾病 总之 原发性者的病因目前尚未清楚 2 继发性目前已明确本病可继发于以下疾病和情况 慢性鼻炎 慢性鼻窦炎的脓性分泌物长期刺激鼻粘膜 高浓度有害粉尘 气体的持续刺激鼻粘膜 多次或不适当鼻腔手术致鼻粘膜广泛损伤 如下鼻甲过度切除 鼻特殊传染病如结核 梅毒和麻风损害鼻粘膜 24 病理 早期粘膜仅呈慢性炎症改变 继而发展为进行性萎缩 表现为 上皮变性 进行性萎缩 粘膜和骨质血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎 血管壁结缔组织增生肥厚 血管腔缩小或闭塞 血供不良有进一步导致粘膜 腺体 骨膜和骨质萎缩 纤维化以及粘膜上皮鳞状上皮化 甚者蝶腭神经节亦发生纤维变性 检查 1 外鼻鼻梁宽平如鞍状 因多自幼发病 影响外鼻发育 2 鼻腔检查鼻粘膜干燥 鼻腔宽大 鼻甲缩小 尤以下鼻甲为甚 鼻腔内大量脓痂充塞 黄色或黄绿色并有恶臭 若病变发展至鼻咽 口咽和喉咽部 亦可见同样表现 25 症状 1 鼻塞为鼻腔内脓痂阻塞所致 或因鼻粘膜感觉神经萎缩 感觉迟钝 此时鼻腔虽通气 但病人却是感 鼻塞 2 鼻 咽干燥感因鼻粘膜腺体萎缩 分泌减少或因鼻塞长期张口呼吸所致 3 鼻出血鼻粘膜萎缩变薄 干燥 或挖鼻和用力擤鼻致毛细血管破裂所致 26 4 嗅觉丧失嗅区粘膜萎缩所致 5 恶臭严重者多有呼气特殊腐烂臭味 是脓痂之蛋白质腐败分解产生 病人自己不觉 嗅觉丧失 他人靠近可闻及 故严重者又称 臭鼻症 6 头痛 头昏鼻粘膜萎缩后 调温保湿功能减退或缺失 吸入冷空气刺激或脓痂压迫引起 多表现为前额 颞侧或枕部头痛 27 治疗 尚无特效疗法 目前多采用局部和全身综合治疗 1 局部治疗 1 鼻腔冲洗 温热生理盐水或高锰酸钾溶液 每日1 2次 2 鼻内用药 滴鼻剂 应用1 复方薄荷樟脑石蜡油 清鱼肝