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主动脉内球囊反搏术护理常规2012-07-09 16:17阅读：1351来源：爱爱医责任编辑：胡泽玉导读反搏有效的征兆包括循环改善（皮肤，面色可见红润，鼻尖，额头及肢体末端转暖），中心静脉压，肺动脉压下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒张压及收缩压回升1 IABP的护理1.1 术前准备及术中配合备好球囊导管和反搏主机。静脉用肝素盐水（生理盐水50ml肝素50mg），冲洗导管的肝素盐水（生理盐水500ml肝素50mg），手术扩创包（无菌巾），1利多卡因以及除颤器。协助医生进行右侧腹股沟处备皮，消毒，局部麻醉后穿刺置入动脉鞘管，再将球囊导管引入，到达位置后，固定好外固定器。外固定器与主A鞘管相接，球囊反搏导管与主机连接，调整反搏间隔及频率。股A穿刺点局部予无菌敷料固定，建议用宽5cm，长2030cm的低过敏胶布沿大腿纵后方固定于大腿上，防止管路沿大腿皮肤形成隧道状被意外拉出。1.2 观察反搏效果反搏有效的征兆包括循环改善（皮肤，面色可见红润，鼻尖，额头及肢体末端转暖），中心静脉压，肺动脉压下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒张压及收缩压回升。因此，准确观察A收缩压，舒张压，平均压，反搏压与波形。观察压力是为了选择合适的充气期限，因为气囊在左心室舒张期充气，在左室收缩前排气，以此来减轻左室负荷，增加心排量，改善心肌供血供氧。同时反搏前后的压力变化以及反搏期间压力的动态变化，反映了反搏疗效和病情的变化；动脉收缩峰和舒张末期压反搏后都较反搏前降低，而平均压上升，这说明反搏有效。根据各项压力的动态变化，结合心率、尿量等指标估计病情的好转与否，调整反搏压力大小及反搏频率。调整后的反搏压显示值变化也需要密切观察，以及及时发现气囊漏气等情况。1.3 监测生命体征动态进行有创动脉血压，呼吸，中心静脉压及心电图监测，每30min记录一次，及时观察动脉压力曲线情况，并根据压力波形调整气囊充盈与排空的时间；及时观察心电图，采用药物等控制心率在90110次min。及时处理心率紊乱，每小时记录一次出入量，维持水，钠及酸碱平衡。常规进行气囊导管护理及拔管后护理。1.4 抗凝治疗的监测在应用肝素，抗凝过程中，24h监测出血凝血时间（ACT）1次，使ACT维持在200500s或活化部分凝血活酶时间（APTT）4955s。肝素钠100mg加入50ml生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注，速度为24ml/h。除了维持凝血指标外，应密切关注临床出血征象，如局部渗血、血小板计数的变化综合分析，恰当处理，及时调整肝素用量，达到既能抗凝，又不出血的目的。1.5 足背A监测确定足背A搏动处，并在皮肤上作标合度监测，以及早发现下肢缺血情况，一旦发现应及时报告医生处理。1.6 导管穿刺处的护理IABP导管置入本身就易成为细菌进入人体的通道，若护理不当，极易引起全身感染。每天在严格的无菌操作下更换鞘管插管处的敷料。更换敷料时要防止鞘管移位，影响反搏效果。观察穿刺部位有无渗血，血肿发红现象。陋笔率同步，反搏图形是否正常，规律，掌握反搏泵各项报警系统。观察IMBP外固定管内有无血迹，防止导管移位、折叠、断开。1.7 体位的护理应用IMBP治疗的病人要绝对卧床，取平卧或半卧位小于45，上垫床，穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、曲髋，踝关节处用约束带固定，避免导管打折。间隔两分钟分别在左、右肩下垫软枕，骶尾部、肘部和足跟部1h按摩一次，预防压疮发生。1.8 拔管的护理反搏主循环稳定后可拔除导管。经股A拔除IABP反搏气囊导管及鞘管后用手指按住穿刺点上方1cm处1h，再用纱布，弹力绷带包扎。穿刺点处放置1kg盐袋压迫6h，制动体位15h后撤除。拔管后局部无出血、红肿、足背A搏动良好、皮肤温度、颜色正常、血流动力学稳定，说明拔管成功。 2 常见并发症的护理2.1 血管并发症行IABP术常见的血管并发症包括肢体缺血，穿刺部位血肿和出血。血管并发症的发生率为520。（1）下肢A栓塞：如果插管侧肢体出现紫绀或红肿、发热、感觉过敏或迟钝，足背A的波动微弱或消失，应考虑动脉栓塞的可能。应即刻告知医生，给予抗凝治疗（如静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素），定时监测全血凝血酶原激活时间，使之维持在正常值的两倍以内。密切观察出血倾向；患者术后密切观察置球囊管一侧的下肢A波动，注意下肢皮肤的色、温、觉的变化，并与对侧比较；加强肢体护理；抬高下肢，做肢体功能性被动锻炼（如肢体按摩、攥握、拍打等），以促进下肢血液循环。（2）出血：对切口采用无菌透明粘胶粘贴。观察股动脉穿刺垫周围有无血肿及皮下淤斑。2.2 感染包括穿刺部位的感染，导管感染或菌血症。严格控制重症监护人员流量，环境消毒及无菌操作，由于置管处离尿管较近，当有尿液外溢时，容易污染置管穿刺部位，因此，应及时更换被血、尿污染的敷料。加强导管的无菌管理及创面感染征象的观察，及时将渗出物作细菌培养。每日监测体温，血象的动态变化并配合医生行全身抗生素治疗。2.3 球囊破裂如果氦气通道内发现血液或气囊部再扩张就要考虑球囊的破裂。球囊破裂导致的潜在并发症包括氦气栓塞、血液漏入球囊形成血块使球囊工作陷入困难，阻碍了撤除IABP时球囊的充分萎陷。因此在术前检查血管造影了解有无动脉粥样斑块，术中及时了解置管是否困难，留心观察每条管道，一旦发现有反搏压低平且血液从反搏管流出，马上通知医生行撤管与再置管处理。主动脉球囊反搏术(IABP)的应用及术后护理发表时间：2011-12-16 来源：中外健康文摘2011年第33期供稿 作者：刘瑞卿 张婧导读冠心病是引起心性猝死的主要死因，而其中又有约2/3的患者死于左心室衰竭和心源性休克。刘瑞卿1 张婧2（1河南科技大学第一附属医院心血管内科 471003;2河南洛阳正骨医院骨科 471003）【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）33-0189-03【摘要】目的 本文主要探讨了主动脉球囊反搏术（I A B P）在治疗高危冠状动脉等相关疾病的中的应用及术后护理方法。方法 对我科10例高危冠状动脉疾病患者应用主动脉球囊反搏术治疗并精心护理。结果 本组患者在治疗后收缩压、舒张压、血氧饱和度明显提高、心功能明显改善，心率下降、尿量增加。结论 对高危冠状动脉疾病患者应用主动脉球囊反搏治疗，具有良好的近期疗效，并发症少，积极的预防治疗护理措施则能减少并发症，降低死亡率，促进患者康复。【关键词】主动脉球囊反搏术 高危冠状动脉疾病 术后护理 1 概述 冠心病是引起心性猝死的主要死因，而其中又有约2/3的患者死于左心室衰竭和心源性休克。面对这一严重威胁，激发人们寻找各种救治方法。主动脉球囊反搏术(I A B P)是一种历史悠久的左心室辅助装置，是通过穿刺股动脉将一球囊导管放置在胸主动脉，球囊在心脏舒张期快速充气以增加冠状动脉的灌压，增加冠状动脉血流以辅助功能衰竭的心脏，改善心肌供血、供氧，减轻心脏负担，改善左心室功能，应用于心源性休克、顽固性不稳定型心绞痛、高危病人的冠脉造影、冠状动脉腔内成形术等。主动脉内囊反博术(I A B P)在帮助高危冠状动脉疾病中的患者渡过介入治疗及心外科手术围手术期方面具有重要价值，如急性心肌梗死合并心源性休克时生存率不到10%，此时介入及外科手术的风险都很大，如果有主动脉内囊反搏术(I A B P)的保护，则可大大减少手术风险，提高病人生存率。 2 IABP的发展、原理及应用 2.1 主动脉气囊反搏泵的发展过程 1953年K a n t r o w i t z发现延长收缩压的时间，增加动脉舒张压及冠状动脉灌注压，可使冠状动脉血流量增加2 2 %5 3%，首先提出应用机械辅助心功能差的心脏。1 9 5 8年Harken描述了主动脉内气囊反搏的概念。 1961年Clouss 等在实验中试用心脏收缩时从主动脉抽出一定量的血入泵，在舒张期时加压注回主动脉。以辅助心脏循环。同年JACOHY在动物实验中证实了反搏法对急性冠脉血管阻塞的疗效，但在操作技术上仍有很大的局限性并有溶血。 1962年Mo u l o p o u l o s将可膨缩的乳胶管放入狗的胸主动脉内，建立了主动脉内气囊反搏的动物实验模型69年研制出带有控制驱动系统的主动脉气囊反搏泵（IABP）并在临床上使用。1967年Kantrowitz首次在临床上使用主动脉内气囊反搏，救活一例心源性休克的病人。 1970年GOETS发明了双囊导管，产生单向血流。 1973年Buckley将IABP用于26例心脏手术体外循环后难以脱机者，结果22例顺利脱离体外循环 1975年研制成功了可连接测球囊内压力的IABP。 1978年BREGMAN发明经皮主动脉内球囊导管，主机也不断更新而操作也更加简便省时。 1981年双腔I A B P应用于临床。1986年有多种驱动 模式的IABP问世。1990年全世界主动脉内气囊反搏导管用量已超过10万例。1 2.2 IABP的工作原理 心脏收缩时冠状动脉被收缩的心肌挤压，9 0 %的冠脉血流灌注在舒张期。冠脉血流的多少决定于舒张期的长短和主动脉根部舒张期的压力。而舒张期的长度又是由心率决定的，心率增加可以缩短舒张时冠状动脉血流填充的时间。因此，增加主动脉根部舒张压，减慢并延长舒张期时间可增加冠脉血流。在正常生理情况下，冠状动脉的灌注压（C P P）大约为50m m H g最好的冠脉灌注为平均动脉压为8010mmHg时（即血压为120/70mmHg时）。 临床实践中，IABP所表现出的生理效应依照临床状况不同略有不同。 1）在外周血压正常及冠脉畅通的情况下，I A B P减低心肌氧耗，但不增加冠脉血流。尽管IABP可增加冠脉灌注压，但除外在极严重狭窄或闭塞血管。IABP一般并不增加冠脉血流，此时IABP减轻缺血的作用是通过正常血流灌注区向缺血区的血流重新分布及减低张力实现的。 2）在体循环压力减低的情况下，I A B P对冠脉血流的影响极为显著，可使舒张期冠脉血流速度明显增高，并促进梗死或缺血区侧支循环形成。1 2.3 IABP的主要组成与操作方式 2.3.1 球囊导管 主动脉内气囊用高分子材料聚氨酯制成，囊内壁薄而透明，有良好的柔软度。气囊导管分为单腔和双腔，单腔气囊导管只有与气囊相连的一个管腔，双腔气囊导管除有与气囊相连的管腔外，还有一个中心腔，这个内腔能使气囊导管顺着已放入胸主动脉内的T形末端的导钢丝安全地进入主动脉内。 当主动脉内气囊到达位置后，拔出J型末端的导引钢丝，该中心腔可以监测中心主动脉的压力。球囊的容量成人为2050m l，小儿为415m l，一般相当于心脏每搏输出量的50%。应根据病人的年龄，体重，身高选择方法（见表1）。球囊扩张的程度以达主动脉直径的9095%（85%）较为理想，阻塞程度太高会加重全血细胞破坏及可能的主动脉壁损伤，如球囊太小将会减弱反搏效果。2 表1显示了根据不同身高选择球囊长度及容量的对应关系。 表1 球囊选择对应关系 身高（cm） 180 球囊容积（ml） 30 40 50 球囊长度（cm） 30343840 2.3.2 控制驱动及报警系统 全自动控制系统：根据气体的密度和黏度选择驱动方式。主要选用氦气与二氧化碳两种气体。其中二氧化碳以价廉而且无气栓的优点作为常采用的气体。氦气的优点为气体运输时具有最小的层流和很快的舒张性。便于球囊舒缩，这对快速型心律失常尤为重要。主动脉内囊呈香肠型，置于锁骨下动脉12c m与肾动脉开口近端的降主动脉内，导管另一端连接反搏机器，在体外自动装置的控制下，于主动脉瓣关闭左室舒张开始的瞬间，气囊迅速充气膨胀。充气的球囊使小部分血流向下肢及肾脏，大部分血流逆流向上，使大脑及主动脉根部冠状动脉舒张期血压增高，供血供氧增加。在左心室等容收缩期主动脉瓣开放的瞬间，气囊突然瘪塌主动脉内压力骤然下降，产生一空穴。使左心室射血阻力降低，减轻左室的后负荷，减少左心室壁张力及左室做功和耗氧。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在心肌收缩力不变的情况下，增加心排血量、心脏指数、心、脑、肾动脉及周围循环血流灌注和尿量，减少了心肌耗氧量，有利于冠状动脉供血不足引起的心源性休克、难治性心绞痛、心衰、心律失常的恢复及脑、肾功能和机体内环境的改善。3 2.4 IABP的适应症 2.4.1 缺血性心脏病、心源性休克及严重并发症(急性二尖瓣关闭不全 室间隔穿孔等)； 2.4.2 难以脱离体外循环或预计术后严重心功能低下的高危心外围手术期病人； 2.4.3 围手术期顽固性低心排,药物治疗难以奏效者； 2.4.4 终末期心脏病等待安置人工心脏辅助装置或心脏移植患者的短期心功能支持； 2 .4 .5 具体血液动力学指标如下： 动脉收缩压小于12.0kpa（90mmHg），舒张压小于8.0kpa（60mmHg）；肺毛锲压大于2.1-2.4k p a（16-18mmHg）；心脏指数小于2.0升/分平方米。 2.5 IABP的禁忌症 1）主动脉病变或创伤 如主动脉瘤,主动脉夹层动脉瘤,主动脉外伤等； 2）严重主动脉瓣关闭不全； 3）心源性或非心源性终末期病人； 4）不可逆性脑损伤病人； 5）严重动脉粥样硬化病变(主动脉,周围血管)。 2.6 IABP的危险性 肢端缺血（5%47%）；血栓或栓塞（1%7%）；动脉穿孔（2%6%）；出血（3%5%）；感染（3%4%）；主动脉夹层（1%3%）；血小板减少症（罕见）。 2.7 IABP的撤除 2.7.1 撤除指征：心排指数大于2.0升/分平方米；动脉收缩压大于12.0k p a（90m m H g）；左心房和右心房小于2.7k p a（20m m H g）；心率小于100-110/m i n；尿量大于0.5-1.0m l/k gh；无正性肌力药物支持或药量小于3-5ug/kgmin（如多巴胺或多巴酚丁胺）。 2.7.2 有下肢缺血的病人应适当考虑条件酌情早期撤除IABP。 2.7.3 撤除I A B P：要先行正性肌力药减量,血流动力学稳定后每2-4h，将反搏比从1:1分别减为1:2，1:3，1:4。病情无变化时，拔除气囊反搏导管，拔除导管时要调节病人的凝血机制，拔除导管瞬间应允许部分血液冲出创口，带出小血栓，然后进行压迫止血。4 3 术后护理 3.1 保持正确体位 应用IABP时病人应绝对卧床，取平卧位，穿刺侧下肢伸直，避免弯曲，导管用宽胶布沿大腿纵向固定，必要时使用约束带或药物镇静，可选当抬高床头不超过30。传感器的位置必须与患者的腋中线水平（即右心房水平），翻身时幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免术肢弯曲，注意气囊、导管是否移位。5 3.2 术后严密监测 3.2.1 监测反搏压、血压及中心静脉压：反搏期间舒张压应高于收缩压1020m m H g，同时根据收缩压、舒张压、平均压、心率、尿量及中心静脉压监测结果来决定输液量及多巴胺用量，检测生化指标。反搏压变化影响IABP患者血液动力学的效果，由此反搏压低于收缩压时，应及时报告医生并查找原因，调整至有效范围，常见因素有气囊在鞘管内未打开，气囊、导管位置过低，气囊打折、囊内充气不足，囊内壁被坚硬的血管内钙化物刺破及气囊充气时间不当。 3.2.2 监测心电图：IABP最有效的心律是窦性心律，心率80110次/分，IABP反搏效果有赖于QRS波的波幅（R波的波幅150次/分），心动过缓和Q R S波幅多变及室颤均可影响球囊反搏效果甚至停搏。对于选择心电触发式的患者，应选择具有高尖正向R波（0.2m v）的心电图，并妥善固定电极。监测反搏波形，有利于及时发现导管移位或气囊破裂以及触发失灵4。护理中要特别注意心电图的变化，这是我们术后监控的重要指标。 3.2.3 严密观察：IABP机各连接处有否松动、脱出及血液反流现象，以保证管路、三通及传感器等连接牢固。各班交接前或必要时校正零点，做好记录，确保监测压力的准确性和稳定性。 3.2.4 观察足背动脉搏动情况，触诊插管部位远端股动脉搏动，确定远端血流适当，密切观察下肢皮肤色泽、温度、感觉、循环状况及足背动脉搏动情况，以早期发现下肢缺血及血栓形成。6 3.3 抗凝治疗护理 为保持反搏导管通畅，每小