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癫痫课件 Epilepsy 1 定义 癫痫 是一种可由各种原因引起的慢性脑部 疾患 以大脑神经元过度放电所致的 突发性 短暂性和反复性的大脑机能 障碍 表现 痫性发作 运动 感觉 植物 神经 意识等障碍 WHO癫痫字典 实质是 痫性放电 单次的或偶尔在那些特殊状态下出现的痫性 发作 均不在癫痫之列 2 流行病学 发病率 世界 40 70 10万人 每年 中国 25 35 10万人 每年 患病率 世界 1 5 0 57 0 中国 3 5 0 4 8 0 我国约有900万癫痫病人 约有25 为难治性癫痫 3 病因 特发性 idopathic 与遗传有关 常在某 一年龄段发病 症状性 symptomatic 是各种已知或可能的中枢神经系统病变引起 隐源性 cryptogenic 未找到病因 状态关联性癫痫发作 与特殊状态有关 如 高热 剥夺睡眠 缺氧 戒酒 电解质失调 药物过量 过量饮水 内分泌改变等 4 病机 1 痫性放电的产生 1890年HughlingJackson首先提出 癫性发作 是由于大脑灰质神经元突然发生过度放电所引起 正常时 锥体细胞膜处于稳定的极化状态 自发性放电1 10c s 癫痫病人 膜电位去极化延长 放电率可达数百次 分 这种放电名痫性放电 可因 遗传因素结构损害代谢紊乱 5 病机 2 痫性放电的传播 原发性癫痫的起点在丘脑或前额皮层丘脑网状结构继发性癫痫的起点正在大脑皮层某点侧角C网状脊髓束中脑网状结构 全身痉挛发作 前角C锥体束 失神发作 痫性放电停留在病灶附近皮层支配区机能障碍 部分性发作 颞叶病灶的痫性放电在边缘系统播散 精神运动性发作 6 分类及临床表现 国际癫痫发作的分类 国际癫痫与癫痫综合征 7 国际癫痫发作与癫痫分类的历史 8 国际癫痫发作分类的比较 1981年 2001年 9 10 11 2001癫痫发作分类1981癫痫发作分类二 持续性发作 附录 一 癫痫持续状态 1全身性 全身强直痉挛性癫痫持续状态强直性癫痫持续状态痉挛性癫痫持续状态肌痉挛性癫痫持续状态失神性癫痫持续状态2局灶性 边缘叶癫痫持续状态有轻偏瘫的偏侧抽搐状态Kojevnikow部分性癫痫持续状态 持续性先兆 1全身性 同 2部分性 精神运动性癫痫持续状态单纯部分运动性癫痫持续状态 12 2001癫痫发作分类1981癫痫发作分类三 反射性发作的诱发因素 附录 二 反复癫痫发作特定情况下发生 视觉刺激 闪光 图形等 思考音乐进食操作躯体感觉本体感阅读热水惊吓 感觉因素诱发的发作 有时称反射性发作 非感觉因素诱发的发作 无明显诱因的偶然发作 周期性发作 13 2001癫痫与癫痫综合征1989癫痫与癫痫综合征 一 局灶性癫痫 一 局灶性 部分性 癫痫与癫痫综合征 1 特发性婴儿儿童局灶性癫痫伴中央颞棘波良性儿童良性癫痫良性早发性儿童枕叶癫痫迟发性儿童枕叶癫痫 良性非家族性婴儿惊厥2 症状性局灶性癫痫边缘叶癫痫 海马硬化的颞叶内侧癫痫 特定病因的颞叶内侧癫痫新皮层癫痫 Rasmussen综合征 依部位确定的其它类型癫痫 偏侧抽搐 偏瘫综合征 婴幼儿游走性部分性发作 1 特发性 伴中央颞棘波儿童良性癫痫枕区放电的儿童良性癫痫 原发性阅读性癫痫 2001反射性癫痫 2 症状性 颞叶癫痫儿童慢性进行性部分连续性癫痫额叶 顶叶 枕叶 癫痫 特殊方式诱发的癫痫综合征 14 2001癫痫与癫痫综合征2001癫痫与癫痫综合征 一 局灶性癫痫 一 局灶性 部分性 癫痫与癫痫综合征 3 家族性局灶性癫痫 常染色体显性遗传 良性家族性新生儿惊厥 良性家族性婴儿惊厥 常染色体显性遗传夜间额叶癫痫 家族性颞叶癫痫 不同病灶的家族性局灶性癫痫 尚待明确 3 隐原性 可能是症状性 15 2001癫痫与癫痫综合1989癫痫与癫痫综合征 二 特发性全身性癫痫 二 全身性癫痫与癫痫综合征 1 良性婴儿肌阵挛癫痫2 儿童失神性癫痫3 不同表现的特发性全身性癫痫 青少年失神性癫痫 青少年肌阵性癫痫 全身强直阵挛发作的癫痫 4 肌阵挛失神癫痫 1989隐源性全身性癫痫 5 肌阵挛站立不能发作的癫痫 1989隐源性全身性癫痫 6全身性癫痫伴热性惊厥附加症 一 特发性 1 良性婴儿肌阵挛癫痫2 儿童失神性癫痫3 青少年失神性癫痫 青少年肌阵挛性癫痫 全身强直阵挛性癫痫4 5 其它特发性全身性癫痫 6 良性家族性新生儿惊厥 2001家族性局灶性癫痫 7 良性新生儿惊厥 8 以特殊方式诱发的癫痫 16 2001癫痫与癫痫综合征1989癫痫与癫痫综合征 三 反射性癫痫1 特发性光敏性枕叶性癫痫2 其它视觉敏感性癫痫3 原发性阅读性癫痫 1989特发性局灶性癫痫 4 惊吓性癫痫 二 全身性癫痫与癫痫综合征一 特发性 8 以特殊方式诱发的癫痫 反射性癫痫 17 2001癫痫与癫痫综合征1989癫痫与癫痫综合征 四 癫痫性脑病 二 全身性癫痫与癫痫综合征 1 West综合征 婴儿痉挛症 2 Lennox Gastaut综合征 3 非进行性脑病中的肌阵挛持殊状态 尚待明确 4 早期肌阵挛脑病5 大田原综合征 二 隐源性 1 West综合征2 Lennox Gastaut综合征 3 肌阵挛失神性癫痫 4肌阵挛站立不能发作的癫痫 2001特发性全身性癫痫 三 症状性 有特殊病因1畸形2先天代谢异常 无特殊病因1 早期肌阵挛脑病2 大田原综合症3 其它症状性全身性癫痫 18 2001癫痫与癫痫综合征1989癫痫与癫痫综合征 四 癫痫性脑病6 Dravet综合征 婴儿重度肌阵挛癫痫 7 Landau Kleffner综合征 获得性癫痫性失语 8 慢波睡眠期持续性棘 慢波癫痫 三 未能确定为局灶性或全身性的癫痫和癫痫综合征一 有全身性又有部分性发作1 Dravet综合征2 Landau Kleffner综合征3 慢波睡眠期持续性棘 慢波 4新生儿发作 5其它不能确定的癫痫二 没有明确的全身或局灶性特征的癫痫 19 2001癫痫与癫痫综合征1989癫痫与癫痫综合征 五 进行性肌阵挛癫痫 六 可不诊断为癫痫的癫痫发作 1 热性发作2 单次发作或单次簇性发作3 药物或其它化学物质诱发的发作4 酒精或戒断性发作5 良性新生儿发作6 反射性发作7 外伤后即刻或早期发作8 极少发生的重复性发作 四 特殊综合征1 热性惊厥2 孤立性发作或孤立的癫痫持续状态3 仅出现于急性代谢或中毒情况的发作 20 诊断 第一 是不是癫痫 一 临床表现 1 病史2 目睹发作 二 脑电图 痫样放电 1棘波2尖波3棘 慢波4尖 慢波5多棘慢波6多尖慢波7爆发性节律 阵发性弥散性话动8高度失律症 21 诊断 病史有痫样发作 脑点图未见痫样放电 1 随访复查常规EEG 有纸或无纸EEG 2 视屏长程监察EEG3 动态EEG4 监察录像EEG5 遥测EEG6 介入性EEG 皮层 深部电极 硬膜外 下电极 试验治疗不可取 没有痫性放电的癫痫是存不在的 没有痫性放电的发作是非癫痫发作 22 诊断 脑电地形图 将EEG信息采样 付里叶转换得出各采样段的功率镨 象素插入求出各脑波的功率谱积分值 二维插值运算 将所得的内插值点数据打印到颅脑模式图上 功率大小在灰阶图或彩色图上 以不同的颜色表示 23 诊断 病史无痫性发作 脑电图有痫样放电 1 临床上不诊断癫痫2 不给与抗癫痫治疗所谓 脑电癫痫 ElectricalEpilepsy 临床下癫痫 SubclinicalEpilepsy 近年发现P300的潜伏期延长 用AED后恢复正常 24 六 诊断临床表现 痫样放电 临床诊断的关系 25 六 诊断 异常脑电图 不一定是癫痫痫样放电 癫痫 见后表 26 六 诊断痫样发电的可靠率 Gibbs 27 六 诊断 28 六 诊断 第二 判断是那种癫痫发作型 一 临床表现 二 脑电图 痫样放电与癫痫发作类型有关 29 六 诊断痫样放电类型与癫痫发作类型的关系 30 六 诊断 第三 寻找癫痫发作的病因 一 影像学检查 二 脑脊髓液检查 三 血液生化检查 四 寄生虫检查 31 七 治疗 一 药物治疗 目前以药物治疗为主 约80 的病人发作能控制 二 手术治疗 主20 的病人药物治疗无效者 所为 难治性癫痫 才行手术治疗 32 一 药物治疗 1 抗癫痫药物的种类与历史 33 2 抗癫痫药物的作用机制 1 调节电压依赖性离子通道 抑制Ca Na 通道 2 增强r 氨基丁酸 GABA抑制性递质 介导的抑制性功能 3 抑制兴奋性氨基酸 谷氨酸EEA兴奋性递质 介导的兴奋作用 34 3 各种AEDS的作用机制 35 4 抗癫痫药物的选择 36 5 进行正规抗癫痫药物治疗 1 病人 家属 同意与配合 确定开始治疗日期 2 病因治疗 消除避免诱因 3 根据癫痫发作的类型选药 4 先单一用药 后联合用药 均从小剂量开始 5 血药浓度测定 6 不间断用药2 3个月 37 6 常用AEDs动力学指标 38 7 换药 除外因剂量不足 选药错误 服药不规则 达有效血浓度后 2 3个月 逐渐替代式换药 39 8 联合用药 可产生AEDs相互作用 1 酶肝诱导 加速某药的代谢 使这药血浓度下降 D C2 兢争性代谢抑制 兢争代谢酶 使代谢下降 则血浓度上升 V P3 蛋白结合兢争 使结合少游离部分多 清除增加 血浓度下降 V D4 对吸收的影响 如抗酸剂使DHT血浓度下降 5 特殊的药理学影响 如VPA PB生木僵 40 9 抗癫痫药物的相互作用 41 10 减药与停药 临床发作控制1 5年EEG无痫样放电结合 癫痫发作类型 频率 病因 病人情况等 逐渐减药 停药 半年 1年 复发率约30 42 新药 拉莫三嗪 Lamotrigine LTG 1978年 1 机制 抑制兴奋性氨基酸释放 抑制Na 通道 2 适应症 全身强直痉挛性发作 难治性癫痫 部分性发作 3 药代动力学 口服吸收好 服后2 5h达峰值 半衰期一天 药物相互作用小 属线性动力学代谢 半衰期不随剂量增加 而延长 4 用法 50mg1 天 后每2周加50mg 天 至控制发作 有副作用或量达600 700mg 天 儿童 0 2 1mg kg 日 最大量15mg kg 日 5 副作用 嗜睡 恶心 共济失调 眼震 皮疹等 43 新药 托吡酯 Topiramate TPM 妥泰 Topamax 1980年合成 1986年用于临床 1机制 独特的三重抗惊厥作用 抑制碳酸肝酶 磷酸钙结石 2适应症 广谱 高效 全身强直痉挛性发作 部分性发作 难治性癫痫3药代动力学 口服吸收好 1 4h血浓度达高峰 药物相互作用小 半衰期21 5h 属线性动力学代谢药 不需作血浓度测定 44 4 用法 单独或添加治疗 1 成人 从25mg d开始 以后每周增加25mg d 直至发作控制 或因副作用或总量达200mg d 若增至400mg d 再增量往往不再增效 2 儿童 以05mg kg d开始 后每周增05mg kg d 总量达4mg kg d 最大量6mg kg d 5副作用 食欲差体重减经思维缓慢 嗜睡认知功能 抑郁心理低热 少汗肾结石等 45 11 其他抗癫痫辅助 维生素B6 维生素E r 氨酪酸 丙种球蛋白 特别对难治性癫痫病儿 伴有体液免疫性异常时 疗效好 肌注 50mg kg 每周2次 2周后每周1次用3 4周 静点 100 200mg kg 每周1 2次 用3周 离子拮抗剂 46 二 手术治疗 1 目前主用于难治性癫痫的治疗 一 阻断癫痫发放传播通路 胼胝体切开术 二 脑立体定向射频毁损术 杏仁核或海马毁损术 三 迷走神经刺激术 小脑刺激术 四 癫痫灶切除术 关键在于癫痫灶的精确定位 47 2 癫痫灶的不同概念 48 3 癫痫灶的定位法 1癫痫发作的临特征 2头皮EEG 主对癫痫波的检出 对棘波的定位帮助不大 3