糖尿病下肢动脉血管病变的特点及临床评价.doc

北京东方名龙科技有限公司 资料来源:Internet糖尿病下肢动脉血管病变的特点及临床评价武宝玉袁申元 糖尿病下肢动脉血管病变（lower-extremity arterial disease，LEAD）又称周围血管病变（peripheral vascular disease，PVD）是导致下肢截肢，特别是高位截肢和再次截肢的主要原因，其发病率较非糖尿病者高20倍，800的病人在诊断糖尿病时即已存在LEAD，并随年龄、病程的增加而增多，至20年后其发病率可达4500。有严重LEAD的患者不仅面临下肢截肢的危险，而且死亡的危险也增加47倍。1糖尿病下肢动脉血管的病变特点糖尿病大血管的基本病变粥样硬化斑块（脂质沉积、平滑肌细胞、单核细胞、巨噬细胞）与非糖尿病者相同，但糖尿病患者起病早、进展快、无明显性别差异，而且由于糖尿病时凝血活性增强更易形成血栓1。糖尿病大血管病变最大的特点是病变分布与非糖尿病者不同。非糖尿病者大血管病变主要分布于近端动脉，如主动脉、髂动脉、浅表的股动脉和少量的远端动脉，而糖尿病者大血管病变则主要累及膝以下胫腓动脉2。糖尿病患者主动脉病变的发病率为1300，非糖尿病者为2500；而膝以下的胫动脉的相对发病率在糖尿病者达9000，非糖尿病者仅为10.00，故又称之为糖尿病“胫动脉病”2，3。糖尿病大血管病变的另一重要特点是下肢血管动脉中膜钙化（medialarterialcalcification）尤为突出，并与糖尿病大血管病变的分布特点（主要累及膝下）有关4。动脉钙化以踝部最多，趾部较少，足的背部又较趾部为多5。Orchard等5报道，通过X线检查，踝部胫后动脉钙化的患病率为3200，胫前动脉为2800，跖部水平的动脉为4700。Smith等6对428例糖尿病患者足部进行X线检查，结果显示，糖尿病患者足部动脉钙化有显著高的患病率，并与下肢截肢有关。在无截肢史的病人中患病率为3900，而有对侧截肢史者达7800。Chantelau等4报道，42例有下肢动脉血管粥样硬化病变的糖尿病患者中，有前足动脉（跖动脉）钙化者为22例（5200），而且男性为1642例（5200），显著多于女性的642例（1400），并与病程相关。有钙化者动脉粥样硬化病变发生于膝下者为6800，膝上者为3200，而无钙化者膝上与膝下分别为5400和4600。而且动脉钙化使胫腓动脉病变显著加重，动脉钙化组发生闭塞性病变（部分或者全部）者为257，而无钙化者为167。目前认为糖尿病患者动脉钙化可使糖尿病大血管病变出现以膝下血管病变为突出的特点，但发生钙化的原因尚不十分清楚，可能与以下因素有关：神经病变。动脉钙化与交感神经纤维切除显著相关，与糖尿病神经病变显著相关，故认为糖尿病周围神经病变主要发生于下肢（特别是膝下、足部），因此糖尿病患者足部动脉钙化多见，下肢动脉血管病变严重。有神经性溃疡者下肢动脉钙化显著多于无溃疡者，提示动脉钙化与神经病变的程度相关4，5；动脉钙化也与血肌酐水平的升高显著相关，故糖尿病肾病者动脉钙化显著增多4，5；动脉钙化也与糖尿病视网膜病变显著相关5；钙代谢异常、血脂代谢紊乱、吸烟和饮酒等因素与动脉钙化的关系尚不清楚5。目前认为糖尿病动脉粥样硬化发病的主要原因为胰岛素抵抗（insulin resistance）及非酶糖基化（no-enzymatic glycation）。胰岛素抵抗为一综合征，可出现于糖尿病发病前，包括高胰岛素血症、血脂代谢异常、肥胖、高血压等。其中脂代谢异常可出现致粥样硬化脂质谱，即出现小的、致密的低密度脂蛋白（LDL）和降低的高密度脂蛋白（HDL）-胆固醇（CHO）及升高的甘油三脂（TG）水平。高血糖状态下血糖与血循环及组织中的蛋白质非酶结合形成糖基化终末产物（advaced glycation end products，AGE）对粥样硬化的发展起到重要作用。AGE形成过程中可刺激产生氧自由基损伤内皮细胞，AGE与内皮细胞结合可损害内皮细胞功能，AGE与单核巨噬细胞结合刺激产生细胞分裂素、生长因子和基质成份，促进粥样斑块形成。LDL的糖基化使之易于为巨噬细胞吞噬，胶原蛋白的糖基化和交联使LDL在基质中沉积增多，并使血管壁硬化。糖尿病患者发生动脉粥样硬化最重要的危险因素是遗传易感性。其它危险因素还包括脂质代谢异常、高胰岛素血症、高血糖状态、糖尿病病程、高血压、肥胖和吸烟等1。然而经多变量分析（multivariateanalysis）显示，收缩压（SBP）的增高、TG水平的增高和HDL-CHO水平的降低为糖尿病LEAD发病的显著危险因素；而总CHO水平、舒张压（DBP）和体重则与LEAD的发病无明显相关性。在单变量分析中，糖基化血红蛋白（HBAIC）、血C肽水平和注射胰岛素与LEAD的发病有一定相关性。SBP的增高和吸烟为LEAD发展加重的显著危险因素，而HBAIC和脂蛋白则与之无明显相关性5。2糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价2.1间歇跛行间歇跛行（intermittent claudication），即步行一个街区（block）诱发的腓肠肌疼痛，为LEAD的典型表现，糖尿病患者较非糖尿病者多45倍。Criqui等7报道，间歇跛行预测LEAD的敏感性为9202000，特异性为95909900。休息痛（rest pain）和夜间尤为加重的夜间痛（night pain）则为LEAD最严重的临床表现。2.2足部动脉搏动大于18岁的正常成人应该能触及到足部动脉搏动。大约50.00的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动8。足部可以触及搏动的动脉为足背动脉和胫后动脉，但大约1000的人由于先天解剖变异而不能触及足背动脉搏动5。胫后动脉搏动消失预测LEAD的敏感性为7100，特异性为50005。足部动脉搏动消失者应查ABI。2.3踝-臂血压指数（ankle-brachial index，ABI）和足趾收缩压（toe systolic blood pressure，TSBP）ABI即踝部SBP与前臂SBP比值。最准确的测量应采用多普勒，可同样用12cm宽的标准充气袖带来测量，TSBP也可用2cm宽的袖带测量。正常的ABI09，间歇跛行者为0508，踝部绝对SBP为93120kPa，休息痛者通常03，踝部绝对SBP67kPa9。应特别注意踝部血压可因有动脉钙化而增高，因此某些有明显LEAD的糖尿病病人可以出现正常的ABI。如果出现ABI异常增高（115），则应考虑有动脉钙化的可能，可行X线检查加以证实，这种情况最多可见于30.00的糖尿病患者9。如果ABI130，或者踝部SBP400kPa，对动脉钙化的预测价值为100005，9。这种有严重钙化的病人也属LEAD的高危人群。怀疑有动脉钙化者应查TSBP。男性ABI通常较女性为高，胫后动脉ABI通常较足背动脉ABI为高，运动（15分钟）后ABI（post-exercise ABI）异常的阳性率较休息状态下ABI（resting ABI）为高5。检测ABI时应查双侧前臂血压并取高者。如果ABI05，提示有严重的LEAD，如果ABI为0509，提示轻中度LEAD，3个月内应重复检查5。尽管由于受动脉钙化的影响可以使ABI假性升高，但ABI的降低则对预测LEAD有极高的特异性。Foukes10报道，ABI09诊断血管造影阳性的LEAD敏感性为9500，特异性几乎为10000。故一般认为降低的ABI是LEAD的标志：ABI09可以诊断LEAD，ABI05为严重的LEAD，ABI03意味着需要血管外科治疗或下肢截肢5，9。由于较少受动脉钙化的影响，TSBP较ABI对下肢LEAD有更大的预测价值。正常的TSBP67kPa或80kPa105，9。TSBP对判断足部溃疡的预后有很大价值，如果TSBP40kPa，足部溃疡愈合的可能性大，8500的足部溃疡愈合者其TSBP60kPa9。如果TSBP40kPa，足部溃疡几乎没有愈合的可能，这是考虑血管外科治疗的一个指标，23TSBP40kPa的糖尿病病人最终下肢截肢5。TSBP27kPa者足部病变愈合率仅为29.00，而TSBP40kPa者则为92005。2.4经皮氧分压（transcutaneous oxygen tension，TcPO2）TcPO2反映皮肤微循环状态，进而反映周围动脉灌注情况9。将热氧敏感探头置于足背或其它部位，另一参考探头置于锁骨下，经过大约15min的平衡期后即可测得皮肤氧张力，正常TcPO253kPa9。如果TcPO240kPa，提示周围动脉灌注不足，并预示足部有发生溃疡的危险；如果TcPO229kPa，足部溃疡不愈合的危险性增加39倍；TcPO226kPa者溃疡几乎没有愈合的可能，应考虑血管外科治疗9。Reiber等11报道，如果膝以下和足背TcPO226kPa，其下肢截肢的危险性较TcPO233kPa者增加161倍。但影响TcPO2的因素较多，包括全身因素如血氧浓度，局部因素如皮肤厚度、水肿、炎症等。TcPO2的改变也可能与神经因素有关，自主神经病变导致微循环功能异常。2.5静脉充盈时间（venous filling time，VFT）和毛细血管再灌注时间（capillary refill time，CRT）病人仰卧，抬高下肢45，1min，然后坐起并下垂下肢，计算足背静脉充盈时间，即VFT。正常VFT20s，如果VFT20s，则提示动脉灌注不足12。CRT的检查方法为：指压拇趾跖面皮肤5s后，计算毛细血管血流再灌注时间，超过5s即属异常，也反映动脉灌注不足12。VFT和CRT检测方法简便，特异性较高，但敏感性低12。2.6多普勒（Dopplex）超声检查下肢动脉病变严重，特别是有明显狭窄（超过7000）或阻塞性病变时，多普勒检查具有重要意义。狭窄处血流速度通常超过160cms，但如果存在异常返流则给诊断造成困难9。阻塞性病变时血流中断。多普勒对主-股动脉病变诊断效果较好9。2.7动脉血管造影（arteriography）血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，通常只用于外科治疗（血管重建或截肢）前。以下情况可以考虑血管造影和外科治疗：踝部SBP66kPa和（或）ABI05，或TSBP40kPa，或TcPO226kPa，对积极治疗后不愈合的足部溃疡如有上述情况之一者，可考虑血管造影检查1，5，9。造影剂可诱发肾功能不全，对于糖尿病肾病患者如果需要血管造影则应尽可能使用小剂量造影剂。 Boyko等12采用Logistic多因素逐步回归分析，对631例糖尿病患者LEAD的一些评价指标进行了分析。这些指标包括病史：如既往LEAD诊断史、既往下肢溃疡史或截肢史、过去吸烟史、目前吸烟状态、间歇跛行症状、年龄、糖尿病病程；体征：如足部皮肤温度（低于小腿皮肤温度为降低）、足部动脉搏动、VFT、CRT。LEAD的诊断标准为ABI05（采用多普勒测量血压）。结果显示：与ABI05有相关性的指标为：足部动脉搏动减弱或消失（敏感性为6500，特异性为7800）、VFT20s（敏感性为2200，特异性为9390）、年龄65岁（敏感性为8300，特异性为5400）、间歇跛行（敏感性为5000，特异性为8700）和既往LEAD诊断史（敏感性为8000，特异性为7000）。但经Logistic多因素逐步分析后，减弱或消失的动脉搏动、既往的LEAD诊断史、年龄65岁和VFT20s是与ABI05的独立相关因素。因为间歇跛行和既往的LEAD诊断史相互干扰，未同时进入回归方程，但以间歇跛行置换LEAD既往诊断史后重新回归分析，间歇跛行和其它三个变量仍为ABI05的显著相关因素。下肢神经病变导致的神经性溃疡和血管病变导致的缺血性坏疽，均为糖尿病下肢截肢的主要原因。虽然糖尿病下肢截肢一般是多种因素共同作用的结果，但下肢动脉血管的急性阻塞性或闭塞性病变，是唯一可以作为单一因素导致下肢截肢的原因，而且下肢大血管病变通常导致高位截肢和再次截肢，有下肢动脉血管病变的糖尿病患者病死率也显著增高。因此，采用简便无创的方法及时诊断并正确评估下肢动脉血管病变，对予指导治疗、预防或减少下肢截肢和病死率具有重要意义。作者单位：北京同仁医院100730 参考文献1Levin MEPreventing amputation in the patients with diabetesDiabetes Care，1995，18：13832Estes JM，Pomposelli Jr FBLower extremity arterial recon- struction in patients with diabetes mellitusDiabetic Med，1996，13(1)：S433Gavin A，Stess RM，Goldstone JPrevention and treatment of foot 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