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弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）一.Graves病：毒性弥漫性甲状腺肿，1.一种器官特异性自身免疫病。2.是甲状腺功能亢进症的最常见病因。二.临表：（1）代谢亢进及多系统兴奋性增高 （2）弥漫性甲状腺肿大：弥漫性、对称性肿大；质软、无压痛；可有震颤及血管杂音，尤其在上下极。 （3）眼征：恶性突眼：球后软组织有水肿和浸润，突眼度一般在19mm以上，不对称。临床有明显眼部症状。 三、特殊类型：1.甲亢性心脏病：甲亢引起心衰、心脏扩大、心率失常（房颤）时即为甲亢心。多累及右心。 2.周期性麻痹：（1）青年男性（2）血K+降低（3）发作性近端肌无力或软瘫。 3、妊娠期甲亢： 因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出； 四实验室检查： 1、 TSH分析：（1）灵敏度最高 （2）其变化先于T3和T4的变化 （3）诊断亚临床甲亢和亚临床甲减的主要指标 （4）鉴别垂体性和原发性甲亢：1）垂体性FT3、FT4、TSH；2）原发性FT3、FT4、TSH。 2、抗体：（1）TsAb（甲状腺兴奋性抗体）确诊GD和停药的指标。 （2）甲状腺自身抗体（TPOAb和TGAb，破坏性抗体）高度提示桥本甲状腺炎。 3、甲状腺摄131I率：甲亢：摄取量增加，高峰前移。 亚急性甲状腺炎：减低。五治疗：抗甲状腺药物治疗、131I治疗、手术治疗。1、药物：1）、硫脲类和咪唑类，WBC3109/L或中性粒细胞1.5109/L：停药。S 丙基硫氧嘧啶既能抑制甲状腺激素合成又能阻止T4转化为T3的药物；妊娠合并甲亢易选用丙基硫氧嘧啶。停药指征：治疗18个月以上；临床指征完全缓解；甲状腺功能（包括TSH）完全正常；TsAb转阴；T3抑制试验正常。 2）、复方碘溶液：适应症：仅用于术前准备和甲亢危象处理。用药时间：2周。 3）、受体阻滞剂：心得安适应症：控制临床症状，术前准备和甲亢危象处理。禁忌症：哮喘、妊娠。2、放射性131I治疗：适应症25岁以上，不宜手术或术后复发者。 禁忌症：妊娠、哺乳，甲亢危象。3. 手术： 1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发 2）甲状腺巨大，有压迫症状者 3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者 4）妊娠初期的甲亢，经PTU治疗控制甲亢症状后，可选择在妊娠4-6月时做甲状腺次全切除六、甲状腺危象： T39，P160次甲状腺危象的治疗：PTU，复方碘，心得安，糖皮质激素。七、甲亢合并妊娠的治疗：整个妊娠期抗甲状腺药物小剂量治疗，不宜哺乳，首选PTU；禁用心得安。二 Cushing病一）因垂体ACTH分泌过多所致者。二）典型体型（向心性肥胖）满月脸、水牛背，多血质。高血压，代谢障碍。三）地塞米松抑制试验：（地米就是抑制促肾上腺皮质激素） 1.小剂量地塞米松抑制试验：用于鉴别皮质醇增多症还是正常人或单纯型肥胖； 2.大剂量地塞米松抑制试验：用于鉴别垂体瘤还是肾上腺瘤（癌）或异位ACTH综合征。血皮质醇测定：注意昼夜节律。四）治疗：1.经蝶窦切除垂体微腺瘤：首选方法。 2.一侧肾上腺全切，另侧肾上腺大部切除或全切：对垂体没辙。 三、原发性醛固酮增多症 1.高血压 2.低血钾。1.低血钾（肾性排钾造成），血钾3.5mmol/L，尿钾25mmol/d，或者血钾3.0mmol/L，尿钾20mmol/d。四、 糖尿病：急性并发症（1）糖尿病酮症酸中毒（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷（3）乳酸酸中毒（4）低血糖昏迷（5）感染。慢性并发症（1）大血管病变（2）微血管病变。微血管并发症：1.糖尿病肾病：（1）病程10年以上，是1型患者主要死亡原因（2）3种病理类型：1.结节性肾小球硬化：高度特异性；2.弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见，对肾功能影响最大；3.渗出性病变。5.糖尿病足：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 静脉血浆血糖是确诊指标。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断标准：糖尿病症状任意血糖11.1mmol/L或空腹血糖（FPG）7.0mmol/L或OGTT试验中，2hPG水平11.1mmol/L。治疗：（一）磺脲类（SUs）1.降糖机理：促胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性。（二）非磺脲类促胰岛素分泌剂：1.作用机制：促进胰岛素分泌（依赖葡萄糖水平）。（三）胰岛素增敏剂格列酮类：1.作用机理：改善胰岛素抵抗。上述三者禁用于1型糖尿病。（四）双胍类：1.作用机制：增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制糖异生及糖元分解；血糖正常时无降糖作用，不引起低血糖。2.适应证：尤其是肥胖者的首选药物。3.禁忌证：DKA、孕妇。4.副作用：促进无氧糖酵解产生乳酸。（五）葡萄糖苷酶抑制剂：1.作用机制：抑制葡萄糖苷酶，延缓肠道碳水化合物的吸收。2.种类：阿卡波糖 ，伏格列波糖3.适应症：尤其是空腹正常而餐后高血糖。4.禁忌症：孕妇。胰岛素治疗：感染、手术、妊娠和分娩。黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，机制为胰岛素拮抗激素分泌增多。Somogyi效应：夜间曾有未被察觉的低血糖，导致体内升血糖的激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。糖尿病酮症酸中毒DKA：酮体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮）呼气中烂苹果味（丙酮）尿糖、尿酮体强阳性；血糖：16.733.3mmol/L