慢性心功能不全护理查房

慢性心功能不全护理查房演讲人：时间：学习目标1、检查护理问题是否全面及各项护理措施的落实情况。2、加强心力衰竭、冠心病、心律失常等专业知识的学习。相关疾病知识介绍01治疗原则02

病例汇报03护理问题及措施04健康教育05目录CONTENTS相关疾病知识介绍PART1docerID:4610637概念

心功能不全（Cardiacinsufficiency），又叫心力衰竭（心衰）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害导致心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征，故亦称为充血性心力衰竭。是各种原因所致心脏疾病的终末阶段。docerID:4610637体循环和肺循环示意图左心压力增高肺循环淤血心排血量减少右心压力增高体循环淤血docerID:4610637病因及机制病因原发心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病

（常见：糖尿病心肌病）容量负荷（前负荷）过重

压力负荷（后负荷）过重二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全甲亢慢性贫血妊娠高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄docerID:4610637诱因感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；心脏负荷太重：如妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；水电解质紊乱：尤其是低血钾；其他：治疗不当（如补液过多）、合并甲亢或贫血。docerID:4610637临床分型按其发展速度分为:急性和慢性（较常见）按其发生部位可分为:左心、右心和全心衰竭按有无症状可分为:无症状性心功能不全和充血性心功能不全docerID:4610637左心衰竭：肺淤血＋心排量降低1、肺循环淤血为主的症状①呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、重者并发急性肺水肿。偶有患者夜间不能平卧，半卧位休息，入睡后因憋气而惊醒，被迫做起，端坐休息后可缓解。其原因为平卧时回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更为困难。②

咳嗽、咯痰2、心排血量降低为主的症状疲乏、无力、发绀等：由于心排血量降低，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致。3、体征：①心脏增大②奔马律③肺罗音包括湿罗音、哮鸣音和干罗音④桶状胸⑤原有心脏病的体征docerID:4610637右心衰竭：体循环静脉淤血（脏器淤血）主要症状：烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐，腹胀，少尿等。体征：1、颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、肝－颈静脉返流征（＋）更具特征性。2、充血性肝肿大和压痛3、水肿4、胸水和腹水5、心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音下肢凹陷性水肿

颈静脉怒张docerID:4610637全心衰竭：左心衰＋右心衰

同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。docerID:4610637心功能分级心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。docerID:4610637心功能分级心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状。要绝对卧床休息。治疗原则PART2docerID:4610637治疗原则（一）基本病因治疗和消除诱因：根据心功能级别决定活动量，限制体力和脑力的活动休息——作用可以降低基础代谢率利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷减少醛固酮生成，排钠利尿作用注意病情恢复期应鼓励病人适量活动体位——根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位轻度心力衰竭：头高位睡眠严重心力衰竭：半卧位或坐位急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂docerID:4610637治疗原则（二）减轻心脏负荷

休息控制钠盐摄入利尿剂的应用噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：托拉塞米、呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯

该病人主要应用的利尿剂为呋塞米、螺内酯。老年人应用本药时易发生低血压、电解质紊乱，血栓形成和肾功能损害的机会增多，已交待病人及家属注意事项，缓慢起身。电解质示该患者血钾偏低(9.28血清钾浓度为3.6mmol/L)，遵医嘱给予氯化钾缓释片1mg口服bid。docerID:4610637治疗原则（三）血管扩张剂的应用硝酸酯类、硝普钠硝普钠1、要求避光2、现用现配，不与其他药物配伍3、严密监测血压4、配制后使用时间不得超过12h5、变换体位时要缓慢，防止体位性低血压（四）降低心肌耗氧量β受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔（五）改善心室重构血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、贝那普利血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：厄贝沙坦、替米沙坦等醛固酮拮抗剂：螺内酯docerID:4610637治疗原则（六）正性肌力药物

快速作用类：毛花苷C（西地兰，lanatosideC）中速和缓慢作用类：地高辛常用药物：给药前：仔细了解病人的基本临床资料观察心力衰竭症状和体征改善情况观察是否出现洋地黄中毒表现每次给药前测量心率和心律如果成人心率低于60次／分，儿童低于100次／分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒识别易导致洋地黄药物中毒的因素教育病人自我检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药用药护理：洋地黄中毒临床表现及处理：胃肠道反应：一般较轻，常见纳差、恶心、呕吐、腹泻心律失常：心律突然改变是诊断洋地黄中毒的重要依据。神经系统表现：头痛、失眠、忧郁、眩晕甚至神智错乱视觉改变：黄绿色视若出现中毒反应应立即停用洋地黄，补充钾盐，停用排钾利尿药，纠正心律失常。病例汇报PART3患者的基本情况姓名：杨忠才性别：男年龄：66岁入院时间：2022.9.28出院时间：2022.10.13住院天数：15天主诉：突发气短、胸闷2天现病史：2天前患者无明显诱因突发胸闷、气短，持续不缓解，否认头痛、咳嗽、咳痰、胸痛等，遂至我院急诊就诊，查心肌酶谱:脑利钠肽前体(NT-pro

BNP)：5030.0pg/mL↑，肌钙蛋白T(TNT):0.014ng/ml,肝功能电解质，肝功能，肾功能，心肌酶谱，血脂全套(2022-09-28)丙氨酸氨基转移酶:72U/L↑，肌酐:97μ

mol/L，直接胆红素:5.2μmol/L↑，天冬氨酸氨基转移酶:42U/L↑,谷氨酸脱氢酶:23.3U/L↑，余血常规，电解质无明显异常。患者1.29因“胸闷、胸痛半天”拟诊“急性前壁心梗”于我院行左右冠脉造影:左主干:未见异常;前降支:近段30%狭窄,中段起100%闭塞;对角支:中间支近中段80%狭窄;回旋支:开口斑块;钝缘支:细小;右冠:非优势，开口斑块。于LAD病变处植入Firehawk

3.0*18mm支架一枚，重复造影、支架扩张充分、无明显残余狭窄，手术顺利。术后患者未按医嘱口服用药，双联抗血小板、利尿剂、改善心脏重构用药情况不明。2022-08起停用所有药物。患病以来患者精神好,胃纳可，睡眠好,大小便正常,无体重明显下降。现用药:无。新型冠状病毒肺炎风险评估流行病学史:阴性48小时内行动轨迹未涉及超市、商场、菜市场等人群聚集区域

患者的基本情况既往史传染病史:否认肝炎史。否认结核史。手术史:2017曾受“前列腺增生、膀胱结石”，行前列腺部分切除术、膀胱碎石术，具体不详。2022-02曾因“尿潴留”行膀胱造瘘术。外伤史:否认外伤史。输血史:否认输血史。过敏史:否认食物、药物过敏史。预防接种史:预防接种史不详。新冠疫苗接种史:是:2剂。既往新冠感染史:否。其他接种史:不详。系统回顾:高血压史:有高血压病史10年，最高达180/110mmHg，平日服用无降压，血压控制不佳。2014年因房颤血栓脱落致脑梗，具体治疗不详，有脑梗后遗症，右侧半身不遂，口齿不清，出院后服用抗凝药2周，未再服药。患者的基本情况个人史出生于原籍。否认疫区接触史、否认疫情接触史。否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟史。否认饮酒史。否认冶游史。来院前2周旅居史:居住或途径上海市宝山区。婚育史已婚已育，配偶子女体健。家族史否认家族中遗传病及家族肿瘤病史。诊断1.充血性心力衰竭；2.心房颤动；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.陈旧性心肌梗死；5.冠状动脉支架植入后状态；6.高血压病3级(极高危)docerID:4610637入院护理评估生命体征体温36.9℃脉搏:78次/分呼吸:124次/分血压:129/79mmHg。神经系统神志清楚，发育正常，营养好，回答切题，自动体位，查体合作，步入病房。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。专科情况心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间，搏动正常，无抬举样搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心界稍大，心率110次/分，律不齐，心音低沉，无额外心音，无瓣膜区无病理性杂音，无心包摩擦音。两肺呼吸运动正常，触觉语颤正常，肺部叩诊音清音，呼吸音尚清，肺底可闻及少量干、湿性罗音，语音传导正常。颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性。无双下肢浮肿。专科评估量表MEWS评分：2分docerID:4610637实验室检查参考值9月28日9月30日10月2日10月4日10月9日钾3.5-5.5mmol/l3.63.44.3肌钙蛋白T(TNT)≤0.014ng/ml0.0140.0210.012肌红蛋白（MYO）28.0-72.0ng/ml48.60100.0051.9951.6脑利钠肽前体0.0-376.0pg/ml3103.01008.0931.0667.0大便隐血阴性1+弱阳性1+粪转铁蛋白阴性阴性阳性docerID:4610637影像学检查报告-左室增大，左室整体收缩活动减弱，以心尖部为甚左房增大伴轻度二尖瓣反流9.2910.9左室增大，左室整体收缩活动减弱，以心尖部为甚，心尖部血栓形成可能，建议随访左房增大伴轻度二尖瓣反流超声心动图docerID:4610637影像学检查报告-9.28心电图1、心房颤动(快速心室率型)2、V1-V4导联异常Q波，ST-T改变(ST在V2-V4水平型抬高1.0mm，T波在V3-V6倒置) 3、肢导联低电压4、Q-T间期延长docerID:4610637影像学检查报告-9.29胸部CT放射学诊断：右肺下叶磨玻璃小结节，较前2022-02-07大致相仿，随诊。双肺下叶及右肺中叶散在纤维灶。主动脉钙化，冠脉走行区致密影。docerID:4610637护理问题及措施PART4docerID:4610637护理问题及措施

P1:气体交换受损：与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关

I1.协助病人取端坐卧位。I2.根据病人缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。I3.绝对卧床休息，生活由他人照料，减少耗氧量。I4.向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等。

I5.协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。I6.教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。O1:患者呼吸困难减轻、无缺氧等表现docerID:4610637护理问题及措施

P2:心输出量减少：与心功能差及心脏负荷增加有关I1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变I2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。I3.必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量。I4.适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。I5.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。I6.遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应O2：病人心输出量得到改善；血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常docerID:4610637护理问题及措施

P3:活动无耐力：与心排血量下降有关I1.绝对卧床休息，协助生活护理，待病情稳定后逐渐增加活动量I2.协助患者取舒适体位，床上翻身。I3.根据心功能决定活动量，逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。I4.进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓形成。O3：患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象docerID:4610637护理问题及措施

P4:潜在并发症：猝死I1.严重心律失常卧床休息，加强生活护理。I2.心电监护严密监测心率、心律变化。发现异常应立即报告医师，协助采取积极的处理措施。I3.做好抢救准备，建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品、除颤器、临时起搏器等。I4.监测电解质及酸碱平衡状况，密切观察病人的意识状态、脉率及心率、呼吸、血压等。一旦发生猝死的表现如意识突然丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、电复律或配合临时起搏等。I5.向病人及其家属讲解心律失常的预防知识，常见的诱因病因。O4：患者生命体征平稳docerID:4610637护理问题及措施

P5:有跌倒/坠床的风险：与患者房颤易引起头晕、乏力有关I1避免诱因：嘱患者避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕、黑蒙等先兆时立即平卧，以免跌伤。2.地面、卫生间应保持干燥，尽量清除走道内杂物，保证畅通无阻；刚擦过的地面应有明显标志，提醒注重防滑，洗手间和走廊内照明光线要充足，将日常物品放于患者易取处，提供安全医疗环境。3.卧床休息时打起两侧床档。4.加强跌倒的健康宣教：向患者及家属讲解跌倒的不良后果，专人陪护；嘱咐患者穿着稳定性良好的防滑鞋，大小合适。5.护士宣教到位，加强责任心，及时巡视，尤其是夜间；跌倒床头警示标识、列入交班内。O5：病员及家属掌握预防跌倒/坠床要点、住院期间未发生跌倒/坠床docerID:4610637护理问题及措施P6:焦虑：与患者病情反复发作、家属对疾病相关知识、预后不了解有关I1.主动向患者介绍病房环境、主管医生、责任护士、消除由于环境陌生造成紧张感，保持病房安静、整洁、安全，指导患者学会自我心理调节，保持乐观情绪。I2.建立良好的护患关系，了解患者的需要，关心和安慰患者，并设法为其解决实际需要，耐心解释疾病的基本知识，使之消除紧张心理，积极配