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河南中医学院硕士研究生学位论文开题申请书 课题名称：消翳汤治疗角膜上皮下雾状混浊的临床研究 研 究 生： 李 江 玲 导 师： 张凤梅 主任中医师 指导小组： 张瑞彤 主任中医师 刘书章 副主任中医师 赵爱霞 副主任中医师 学科专业： 中医五官科学眼科专业 学位类型： 临床医学专业学位 所在部门： 河南中医学院第二附属医院 申请日期：二零一零年三月十日 河南中医学院研究生处制一、本研究的立项依据和目标1.本项目研究意义、同类研究工作国内外研究现状与存在问题并列出主要参考文献1.1研究意义 准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（laser-assisted subepithelial keratectomy ，LASEK）是一种安全有效，精确度高，预测性好，相对更加成熟的治疗近视的手术。LASEK治疗高度近视的安全性高,有效性和稳定性强,术后视觉效果好，尤其是对于角膜薄，近视度数高，准分子激光角膜原位磨镶术（laser in situ keratomileusis, LASIK）制做角膜瓣有一定难度的近视患者,既能降低手术风险,又能扩大近视治疗的范围,是较为安全和首选的手术方式。然而角膜上皮下雾状混浊（haze）的发生仍是LASEK术后最主要的并发症，一旦形成会导致对比敏感度的下降，眩光和雾视，并伴有屈光力的回退和光学质量的下降，影响患者的视觉质量与远期疗效，故探索预防和治疗haze 的方法，是临床医师亟待解决的问题，也是眼科界关注的焦点。目前，haze的发生机制并不十分清楚，大多数学者认为haze 的形成与角膜组织创伤后愈合修复反应有关。现代医学研究表明糖皮质激素，非甾体抗炎药，抗代谢药物，锌制剂，抗氧化剂，纤溶酶原激活剂，抗纤维化药物，羊膜移植 ，可以抑制haze的形成，但是有些还处于动物试验阶段，目前临床多采用糖皮质激素，但长期应用糖皮质激素会引起眼压升高、白内障等并发症,因此糖皮质激素等类药物的使用仍存在争议1。haze相当于黑睛云翳，泛属于中医惊振外障范畴，一些学者应用中成药滴眼液防治haze,并取得较好疗效，中药因其毒副作用小，在 haze 防治方面极具研究价值和深远的发展空间，从中医药方面寻求突破口来研究防治 haze将是一个理想的途径，并将进一步推动准分子激光治疗近视的广泛开展，巩固术后视力矫正效果和提高视觉质量，在临床极具研究意义。1.2国内外研究现状1.2.1 准分子激光手术发展史1983年2准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectmy,PRK)的问世,使广大近视眼患者脱去眼镜的梦想变成了现实,但术后角膜上皮下雾状混浊发生率高，屈光回退明显,并有术后疼痛，恢复慢和使用糖皮质激素时间长等缺点2，3；1990年4出现的LASIK,虽解决了PRK术后出现的问题,但存在与角膜瓣相关的并发症，角膜基质瓣易受外力冲击裂开及由于过度切削导致的继发性圆锥角膜等5-8,促使人们研究新的手术方法来解决手术的不足；1999年9乙醇浸润法角膜上皮瓣下准分子激光磨镶术,虽然解决了上述的不足,但继之而来的术后haze问题再一次摆在人们面前；Pallikaris102003 年报道了利用微型角膜上皮刀成功分离角膜上皮层后行准分子激光角膜手术Epi-LASIK（epipolislaser in-situ keratomileusis，Epi-LASIK）的初步临床观察，并进一步对 44 只眼（平均等效球镜为3.711.2D）行 Epi-LASIK 并随访 3个月观察发现： Epi-LASIK 手术矫治近视安全、有效、相对稳定、预测性强，在一定程度上减少了 haze，但仍未能完全消除 haze 问题，其远期效果及完全稳定时间尚需更多的资料进一步证实11。1.2.2Haze的形成机制目前，haze的发生机制并不十分清楚，有细胞凋亡假说和角膜创伤愈合机制。准分子激光手术对于角膜组织首先是一创伤刺激,故haze的发生与角膜组织的创伤愈合反应有直接关系。正常的角膜上皮厚约50m,基底膜150nm,前弹力层厚约8-14m,基质层厚约500m 。这些结构中,倍受关注的是最薄的基底膜，正常情况下,角膜基底膜能够结合细胞因子,被破坏时可能会影响到对一些信号分子的屏障作用,而这些信号分子通常带有对角膜细胞和炎症细胞有趋化和促有丝分裂作用的信息,从而促进创伤的愈合反应12。所以基底膜不完整、基底膜的破坏可能是其术后不能完全避免haze的重要原因。在创伤修复过程中Wilson等13提出角膜创伤修复反应的始动因素是角膜细胞的凋亡，Zieske等14发现角膜细胞凋亡后,将发生一系列的创伤修复级联反应,包括角膜细胞的增生，迁移和分化。创伤修复的最终结果往往是大量成纤维细胞在受损基质处聚集,合成新的胶原蛋白和细胞外基质,然后其内的平滑肌样结构收缩,通过鞋带样收紧的机制使基质重新排列,如果这一过程过度就会发生角膜透明性下降,导致haze发生15。1.2.3Haze的治疗西药西医学研究表明，抑制haze的药物有很多，主要是减弱角膜创伤愈合反应如糖皮质激素，非甾体抗炎药，抗代谢药，其次阻断或减少角膜基质细胞凋亡如锌制剂，抗氧化剂，细胞因子调节，纤溶酶原激活剂，羊膜移植，抗纤维化药物等糖皮质激素是最早也是目前最普遍的治疗haze的药物,其作用机制是减少DNA及蛋白质的合成,降低角膜细胞活性及透明质酸的含量,抑制成纤维细胞的增生,同时还能够抑制磷脂酶的产生,减少前列腺素的释放,从而抑制炎性反应,阻止haze的形成，但Corbeet等发现激素虽能减少术后兔眼上皮胶原纤维合成，而对人和屈光回退无长期影响，长期应用糖皮质激素会引起眼压的升高，白内障等并发症,因此糖皮质激素的使用仍存在争议1。非甾体抗炎药能抑制环氧化酶的活性，降低前列腺素浓度，减少花生四烯酸的产生，阻止成纤维细胞的生长、增生。Park16等报道，联合使用0.1地塞米松和0.03%欧可芬能抑制角膜前基质细胞增生和新生胶原形成。因此，术后早期联合应用糖皮质激素和非甾体药物，既能减轻 haze 形成，又可减少糖皮质激素的应用，避免并发症发生，同时，非甾体药物还可以缓解术后的早期疼痛。抗代谢药物通过烷基化作用抑制细胞内 DNA、RNA 和蛋白质的合成，它能抑制成纤维细胞的增生和功能。 Majmudar17等报道 PRK 术后局部应用 0.02%丝裂霉素 C（Mitomycin C，MMC）可阻止表皮下的纤维化。程振英18等报道在术中一次性应用 0.008% MMC 与术后 0.1%地塞米松点眼比较，MMC 组的 haze形成较地塞米松组轻。但是目前局部滴用MMC，其安全使用剂量、浓度、作用时间及最佳给药途径各学者说法不一，过度使用MMC易引起结膜充血、上皮再生迟缓等，所以MMC的临床使用有待进一步观察研究。大量眼科实验表明，表皮生长因子（EGF） 、转化生长因子- （TGF-）， 转化生长因子- （TGF-）和一些蛋白水解酶等在角膜伤口愈合及修复过程中起重要作用，其相应受体受刺激后激活，进而促进上皮、基质细胞的增生移行和分化，增加胶原和纤维连结蛋白的合成及活性，控制细胞外基质的合成及修饰19。张明昌等20用干扰素- 能有效减轻 haze的形成，其效果与 1g/L地塞米松眼液相当,却没有地塞米松的毒副作用。但其成本较高、价格较贵，配制后常温下药效衰减较快，是有待进一步解决的问题。此外，还有运用锌制剂21、羊膜移植22、抗氧化剂23、抗过敏药24、基因治疗25等防治准分子激光术后haze 形成的报道。总之，关于防治haze 的药物种类繁多，且都是以如何减轻角膜创伤愈合反应和阻止基质细胞凋亡为靶点，但是目前糖皮质激素外，尚没有一种药物大量在临床上使用。中药提取物高三尖杉酯碱（homoharringlomne,HHT）是从我国三尖杉植物海南粗榧中提取的种活性成分之一，属于新型抗代谢抗增生药，它能够抑制细胞的 DNA及蛋白质合成，从而有效的抑制胶原蛋白的增生。王莉等26研究表明HHT可明显抑制角膜上皮下增生，从而使角膜haze的程度明显减轻，该药的最佳剂量和毒副作用还需做进一步的研究甘草次酸（glycyrrhetinicacid,GA）是中药甘草的主要成分，可替代糖皮质激素减轻屈光回退和haze发生。其机制可能是在角膜伤口愈合及修复过程中 GA抑制上皮生长因子（EGF），转化生长因子-（TGF- ），转化生长因子- （TGF- ）和一些蛋白水解酶等，从而抑制使其相应受体受到刺激后激活，进而抑制上皮和基质细胞的增生移行和分化，减少胶原和纤维连接蛋白的活性，控制细胞外基质的合成及修饰18。李红等27发现甘草次酸的应用，可以阻断兔角膜组织过度创伤愈合反应的发生，显著减弱术后haze的形成。中成药陈兵28 等应用障翳散滴眼液辅助治疗haze，认为术后haze发生是由于准分子激光切削角膜组织，导致局部气血凝滞、脉络瘀阻,形成角膜混浊，最终可能转变为角膜翳，因此haze可以称谓翳前病变。障翳散眼液由麝香、珍珠、冰片等组方而成是角膜翳的传统眼液。麝香酮、胆甾醇具有明确抗炎作用，麝香水剂亦可抑制肉芽组织增生29；珍珠内含多种人必需氨基酸如甘氨酸、丙氨酸、硒、锌等微量元素等，局部应用可营养组织，改善局部代谢31，锌对于阻断角膜前基质细胞的凋亡具有重要作用30；另外，冰片易穿透角膜、结膜组织，可增强前两者的疗效。麝香味微苦带咸，功效芳香开窍、活血散结；珍珠性味甘寒功效退翳去膜,养阴明目；冰片性辛苦微寒，功效通窍散郁、祛翳明目，三者共奏行滞祛瘀，退障消翳。刘怡32应用麝珠明目滴眼液（其组成为麝香、珍珠、冰片、石决明、炉甘石、黄连、黄柏、大黄、猪胆(膏)、蛇胆、紫苏叶、荆芥、冬虫夏草、冰片13味中药）治疗haze，麝香辛温,善通诸窍,开经络,散淤化结,善治目翳,故为君药;珍珠、石决明平肝潜阳,养阴息风,祛翳明目;炉甘石收湿敛疮,退赤去翳;黄连、黄柏、大黄、猪胆膏、蛇胆苦寒燥湿,清热解毒,善清肝热,治目赤肿痛;紫苏叶，荆芥祛风、化浊、收湿合为臣药;冬虫夏草补肾益精养目,祛邪而不伤正,为佐药;冰片辛香走窜,通窍散火,明目去翳,又可引导诸药直达病所,为佐使药。诸药共用,可达清热，消翳，明目之功。研究结果显示,LASEK术后常规用药配合麝珠明目滴眼液滴眼可明显减轻haze的形成且有降眼压的作用,疗效明显优于常规用药组。原因可能与以下因素有关:麝珠明目滴眼液中的有效成分珍珠，冰片等中药可阻止细胞凋亡,从而避免LASEK术后haze形成;另外,临床观察到眼压与haze程度呈正相关,将眼压降低至16mmHg以下,可使患者术后更接近预期屈光状态，麝珠明目滴眼液可能通过降低眼压来减少角膜板层紧压状态造成的角膜细胞迁移,从而减弱角膜创伤愈合反应以减轻LASEK术后haze的形成。1.2.4小结目前关于屈光术后 haze 形成，虽然有细胞凋亡假说和角膜创伤愈合机制，但其真正机制仍未完全明了。表面屈光手术方式的改进不可能完全解决 haze 问题，所以研究对 haze 抑制作用强而毒副作用小的药物将有着极其重要的意义。目前虽然有诸多关于防治 haze 药物的研究，但都因为抑制作用不强或者毒副作用大而不能起到替代糖皮质激素治疗的目的。而中药因其毒副作用小在 haze 防治方面极具研究价值，从中药方面寻求突破口来研究对 haze 抑制作用强的药物，将是一个理想的途径，如果结合全新的手术方式进而彻底解决 haze 问题，那么屈光手术的疗效将会出现质的飞跃，整个屈光领域也将发生巨大变化。参考文献1YouX,BergmansonJP,ZhengXM,etal.Effect of corticosteroidson rabbits corneal kerato cytes after photorefractive keratectomy J.RefractSurg,1995,11(6):460-467.2Hersh PS, Brint SF, Maloney RK, et al. 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LASEK(laser epithelial keratomileusis):A safe technique for refractive surgery. 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