儿科急诊个案.docx

小儿支气管肺炎个案报告 医院：厦门大学第一附属医院 科室：儿科急症 学校：河南中医药大学 报告人：张圳帆 时间：2016年8月23日 患者周嘉欣，女，4岁，因“咳嗽两天，伴发热一天”于2015-09-26入院。 现病史：患者两天前无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，无鼻塞、流涕，无气喘，于自服“小儿消极止咳口服液”及“顺尔宁”，昨日夜间出现发热，未测体温，未予特殊治疗，仍有咳嗽，咳嗽剧烈时出现出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，今为求进一步诊治，至我院门诊就诊。行胸片示：两肺纹理增多紊乱，左肺见有条絮状阴影，余未见明显实质性浸润灶。双膈肌光滑，双肋膈角锐利，考虑两肺支气管肺炎。 患儿精神一般，食欲欠佳，睡眠可，大小便无明显异常。患儿系足月顺产，生后一般情况可，混合喂养，按时添加辅食，生长发育与正常同龄儿相仿，按计划免疫接种。既往健康状况一般，既往有反复“咳嗽”病史，否认婴儿湿疹史，否认高热惊厥史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。父母体健，否认家族遗传性疾病史。 入院查体：T 38.8,P 124次分，R28次分，W 15Kg,神清，精神可，呼吸平稳，无鼻翼扇动，全身皮肤弹性可，无明显脱水症，无皮疹及出血点，末梢循环好，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，口唇红润，咽轻度肿血，扁桃体度肿大，表面未见脓性分泌物；颈软，气管居中，无三凹征，双肺呼吸音粗，左肺可闻及散在湿性啰音；心律124次分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹软，未触及包块，肝脾为及，肠鸣音正常；四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 护理诊断： 气体交换受损与肺部炎症有关 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关 体温过高与肺部感染有关 营养失调：低于机体的需要量 护理措施： 环境调整与休息： 病室定时通风换气，保持室内空气新鲜。 温度控制在18-22，适度55-60为宜。 嘱患儿卧床休息，减少活动。 保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。 各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。 氧疗： 气促、发绀患儿应及早给氧，以改善低氧血症。 一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5L-1L/min，缺氧明显者用面罩给氧，氧流量为2L-4L/min，氧浓度不超过40。 出现呼吸衰竭时应使用人工呼吸机。 吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺氧状况是否改善，发现异常及时处理。 保持呼吸道通畅： 根据病情采取相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除。 指导患儿进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，帮助清除呼吸道分泌物。 病情许可的情况下，可进行体位引流。 必要时可使用超声雾化吸入使痰液变稀薄利于咳出。 用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液，但吸痰不能过频。 发热的护理： 小儿支气管炎时多为中低热。 如果体温在38.5以下，一般无需给予退热药，主要针对病因治疗，从根本上解决问题。 如果体温高，较大儿童可予物理降温，即用冷毛巾头部湿敷或用温水擦澡，但幼儿不宜采用此方法。 必要时应用药物降温。 营养及水分的补充： 鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。 应少食多餐，避免给油炸食品及易产气的食物，以免造成腹胀，妨碍呼吸。 进食确有困难者，可按医嘱静脉补充营养。 鼓励患儿多饮水使呼吸道粘膜湿润，以利于痰液的咳出，并助于粘膜病变的修复及纤毛运动。 对重症患儿应准确记录24小时出入量，要严格控制静脉点滴速度，以免发生心力衰竭。 密切观察病情： 当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快60次分、且心律160180次分、心音低钝、奔马律、肝在短时间内急剧增大时，是心力衰竭的表现，应及时报告医师，并减慢输液速度、准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。 若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现，可给患儿吸入经2030乙醇湿化的氧气，但每次吸入不宜超过20分钟。 密切观察意识、瞳孔及肌张力的变化，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即报告医师，并配合抢救。 观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、是否有便血等，以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血。 健康教育： 指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动，及时接种