医疗救助教育救助义.doc

“以民为本”做好城市居民医疗救助工作这次社区干部业务培训班，我主要以“以民为本”做好城市居民医疗救助工作为题目，根据*市城市医疗救助实施办法（政办发200523号）和*市扶贫帮困社会救助办法（师市办发200377号）文件的要求，对我们开展城市居民医疗救助和教育救助工作的有关问题与大家一同探讨和学习。城市居民医疗救助工作是这次培训的重点，我主要从制订出台城市医疗救助办法的概况、城市医疗救助办法实施的有关问题，教育救助三个方面讲述。由于城市医疗救助实施办法今年才开始实施，有些问题还没有暴露出来，只能边学习，边实践，不断总结经验，使之不断完善。所以今天的目的就是使大家了解*市城市医疗救助实施办法的有关情况，掌握城市医疗救助办法的基本要点，统一认识，进一步落实对特困群众的城市医疗救助制度，共同做好城市医疗救助工作。一、制订出台*市城市医疗救助办法的概况为了落实好对困难群众的社会救助工作，2005年3月14日国务院办公厅转发了民政部、财政部、劳动和社会保障部关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见，由国务院出台城市医疗救助方面的专门文件，是建国以来的第一次，其意义和影响十分深远。总体目标：从2005年开始，用2年时间在各省、自治区、直辖市部分县(市、区)进行试点，之后再用2-3年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。并提出实事求是、因地制宜，先行试点、稳步推进，多方筹资，量力而行的基本原则。要求各省、自治区、直辖市选择不少于五分之一的县市区进行试点，确定2-3个县市区做为示范点，通过示范指导推进城市医疗救助工作。2005年5月17日自治区召开了第一次城市医疗救助试点工作协调小组会议，讨论通过了自治区关于建立城市医疗救助制度的实施意见，研究解决了建立城市医疗救助试点工作的问题，选择了重视程序高、开展城市医疗救助试点工作积极性高的不同地区和类型的市做为城市医疗救助试点县市，确定了*市等27个县市为建立城市医疗救助制度示范点。按照自治区的统一部署,结合我市实际，经*市人民政府2005年第12次常务会议批准,成立了*市医疗救助工作领导小组,出台了*市城市医疗救助实施办法文件。城市医疗救助实施办法于今年1月1日开始执行，这就标志着惠及城市低保对象和其它困难群众的医疗救助工作在我市已全面启动。二、城市医疗救助办法实施中的有关问题*市城市医疗救助办法分为九章三十二条，需要我们重点掌握的是第一章总则中医疗救助的范围，第二章医疗救助的对象、第三章医疗救助标准。第四章医疗救助程序；第六章定点医疗机构；第八章工作责任。（一）医疗救助的范围*市城市医疗救助是指：对具有*市非农业户口的常住居民，在本市已享受最低生活保障待遇的低保户及特殊困难家庭和个人因患病治疗实行救助的社会保障制度。这里包括几个概念：1.救助对象必须是纳入社区管理的常住居民。2、救助的重点是已享受最低生活保障待遇的低保户。3、同时包括因病致贫的非低保户中的特殊困难家庭。4、医疗救助是一种事后救助，即救助对象患病后先治疗后补助的救助制度。（二）医疗救助的对象救助对象主要包括：1、城市低保对象中，未参加城镇职工基本医疗保险人员和已参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险但个人负担仍然较重的人员。2、家庭人均收入高于低保标准，但因患规定的危重病或遭受突发性重大灾害，造成家庭全年收入和支出相比入不敷出，实际生活水平已低于最低生活保障标准的家庭。城市医疗救助的对象主要分为两类家庭，（1）低保户这类人员是目前社会最困难的弱势群体，是救助的重点对象。其中低保户又分为两个条件，即未参加城镇职工基本医疗保险人员和已参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险但个人负担仍然较重的人员，目的首先是区别不同情况，分别采取不同的救助标准，例如：未参保人员没有门诊补贴可资助部分门诊费用，已经参保人员只报住院费。其次是鼓励未参保人员积极参加师市社保中心开展的医疗保险。对参加师市住院医疗保险的低保对象可资助大部分的参保缴费资金，资助比例达70%。例如：低保对象参加住院医疗保险需每月缴纳参保费71元，全年为852元，按资助70%计算，全年可资助596元。关于住院医疗保险概念：它是师市社保中心2005年新开辟的医疗险种。对象是：个体从业人员，非单位招用灵活就业人员，原国有企业下岗失业人员。参保条件：参加住院医疗保险，必须先参加本统筹区基本养老保险，并同时参加大额医疗补助保险。住院医疗保险的缴费基数：当年基数按上年度师市社会平均工资。费率2006年为6.3%。缴费基数和费率一年一定。2006年月缴费为71元，年缴费为732元，大额医疗补助缴费：每月5元，年度缴费60元。（2）其它特殊困难家庭这部分家庭虽然不是低保户，数量不多，但因患规定的危重病或遭受突发性重大灾害，已经造成家庭全年收入和支出相比入不敷出，实际生活水平已低于最低生活保障标准，属于因病致贫的救助对象。这里主要掌握3个重点A、非低保户必须是患规定的危重病危重病的范围指：恶性肿瘤、重要器官移植、慢性肾功能衰竭血液透析治疗、再生障碍性贫血。 B、全年收入和支出相比入不敷出其计算方法：家庭全年收入（含其它收入或补贴）-全年个人负担医疗费家庭人口12个月=家庭月实际生活水平。例如：3口之家，丈夫工资月收入800元，妻子工资月收入700元，孩子上学。家庭全年收入为800+70012月=18000元（家庭收入除工资以外没有其它各项收入），其中1人患危重病个人负担医疗费全年累计15000元，这样该家庭人均月收入虽然高于最低生活保障标准，但全年个人负担医疗费15000元，全年收入和支出相比为18000元-15000元=3000元，人均月收入3000元3人12月=83.3元，实际收入已经低于最低生活保障标准143元。但是如果其本人已参加了医疗保险（社保或商业保险）已获得救济，还应该扣除这部分。C 、实际生活水平已低于最低生活保障标准这是与全年收入和支出相比入不敷出的条件并列的，同时是很重要的条件，当然可操作性并不强。因此社区医疗救助评审小组应根据家庭实际生活水平来判断评定。例如：可参照*市居民最低生活保障制度实施细则中不能享受“低保待遇”的 有关条款(例如家庭中有汽车、摩托车、移动电话、住宅面积过大或贷款购买高档住宅、子女上贵族学校等)，日常家庭实际生活水平明显高于一般水平的情况进行综合判断。评定的原则是：社会救助绝对是针对贫困家庭的，贫困与否是最高原则。以上三个条件属于并列关系，必须同时具备，缺一不可。（3）计算全年个人负担的医疗费时，应在医疗费用总额中剔除下列费用。1、参加各种商业保险赔付的医疗保险金。2、意外事故获相应补（赔）偿的资金。3、基本医疗保险或住院医疗保险报销的医疗费用。4、各级政府下发的各类救济金。5、社会各界的捐款。（三）医疗救助的标准城市医疗救助办法的第六条“救助标准”是核心部分，他明确了具体的救助金额。在救助病种的种类方面它分为住院医疗保险缴费资助、常见病救助、大病救助、危重病救助和“三无”人员的专项救助五个部分。1、低保对象已参加住院医疗保险的人员，由个人负担的住院医疗保险缴费金额，可申请医疗救助金资助，年资助标准为：当年参加住院医疗保险缴费额的70%（不包括大额医疗保险缴费额），凭社保中心的全年缴费票据一次性补助。本条主要是针对参加住院医疗保险已经在师市社保中心缴费的低保户，不含非低保对象。2、未参加城镇职工基本医疗保险的低保户，因病全年个人负担的医疗费累计超过1000元以上且影响基本生活时，可申请医疗救助金。医疗救助的标准按照超过1000元以上部分的50%支付，全年不超过1000元。本条主要掌握3个要点（1）救助的范围是部分低保户，是指没有参加师市城镇职工基本医疗保险的低保人员。不含非低保对象。（2）救助的病种是常见病或门诊就医费用。（3）门诊费以家庭个人为单位计算。3、低保户患大病，全年个人负担的医疗费累计超过1000元以上且影响基本生活时，可申请医疗救助金。医疗救助的标准按照超过1000元以上部分的50%支付，全年不超过3000元（已参加师市基本医疗保险的人员不含门诊费）。本条主要掌握3个要点（1）救助的范围是全部低保户，不含非低保对象。（2）救助的病种是大病，大病的界定种类就是“办法”第七条一款规定的14种病种。（3）考虑到其它特殊情况，对年住院医疗费用超过5000元以上也列入大病范围。4、低保户和其它困难家庭患危重病，全年个人负担的医疗费累计超过1000元以上且影响基本生活时，可申请医疗救助金。医疗救助的标准按照超过1000元以上部分的50%支付，全年不超过5000元（已参加师市基本医疗保险的人员不含门诊费）。本条主要掌握3个要点（1）救助的范围是全部低保户和其它困难家庭。（2）救助的病种是危重病，危重病的界定种类就是“办法”第七条二款规定的4种病种。（3）这里需要注意的是非低保户的其它困难家庭只有患危重病才能享受救助，本办法的重点是考虑低保户和“三无”人员。 5、医疗救助对象中的“三无”人员门诊就医费用补助50%，全年不超过240元。预付住院首付费用1000元。医疗救助办法中对“三无”人员给以特殊照顾，除享受以上医疗救助外，全年可额外补助不超过240元的门诊就医费用，同时救助方法也由事后救助改为事前部分救助。6、最低起付线这里需要注意的是城市医疗救助办法中对常见病、大病和危重病的救助都设有1000元的最低起付线，即申请的医疗救助资金总额首先要减去最底起付线1000元，然后才能计算你的实际救助金额。其计算方法是全年个人负担的医疗费最低起付线50%=实际救助金额例如：某低保户没有参加住院医疗保险，患常见病治疗全年门诊费用为200元，住院费用1000元，全部由个人负担。由于他没有参加住院医疗保险，因此可以救助门诊费。实际救助金额为门诊费200元+住院费1000元-最底起付线1000元50%=100元。7、最高封顶线城市医疗救助办法中对常见病、大病和危重病的救助也分别设有最高封顶线，常见病救助全年不超过1000元、大病救助全年不超过3000元、危重病救助全年不超过5000元。（四）、医疗救助程序1、住院医疗保险缴费资助参加住院医疗保险的低保户，由申请人（户主）持城市居民最低生活保障证复印件、本人身份证复印件和在社保中心缴纳的全年缴费票据，向所在社区居委会提出一次性补助，用于缴纳医疗保险费。 资助缴纳医疗保险费金额时需要的凭证，主要是提交在社保中心缴纳的全年缴费票据。2、其它医疗救助由申请人向所在社区提出书面申请并提交城市居民最低生活保障证、身份证、户口本、出院证、住院病复印件，定点医院的结算发票、住院结算清单（原件）。参加医疗保险人员还需提供师市社保机构医疗保险统筹费用结算单。3、医疗救助的顺序凡是参加基本医疗保险、住院医疗保险和商业医疗保险的救助对象，按规定先行报销。然后根据个人负担的医疗费的情况，自负金额仍然很高，造成实际生活水平已低于低保标准的家庭可申请医疗救助。医疗票据可以提供复印件，但必须有参保单位的证明，同时注明已经报销的比例和金额。需要强调的是属于参加师市社保机构报销大额医疗保险的救助对象，因为社保机构要收回正式发票，因此发票可以提供复印件，但必须要在复印件上盖章并注明报销金额。同时要向申请人说明，经批准发放医疗救助金后，医疗收费单据将由民政部门统一存档，不再返还本人。这个情况要向救助对象讲清楚，目的是防止多头报销。4、审核审批时间医疗救助每月审批一次，社区居委会每月10日将审核合格的医疗救助表及资料报街道办事处，街道办事处每月20日将审核合格的医疗救助表及资料报民政局扶贫办，民政局扶贫办每月25日将审批的救助金额报财政局，下月初将救助资金发放到救助对象。所以社区的同志一定要掌握医疗救助的界定标准和逐级审报程序和时间，只要符合救助条件不管人数多少都要纳入救助范围，对不符合救助条件的要做好解释工作。我们对居民直接来要求办理救助问题的，一概不做明确肯定的答复，要求其必须到社区居委会办理申请手续，接受社区的审核，因为居民家庭的情况社区最了解。救助资料社区、街道审核完毕之后，要及时公示，由街道办事处报扶贫办。在这段时间里有的申请人会很着急，可能主动要求自己去办理，要做好解释工作，需要强调的是救助资料必须由社区、街道逐级报送，不能让个人拿着资料到处乱跑，因为一方面扶贫办要对救助资料进行当面审核，发现问题要及时向经办人员说明情况，另一方面这是我们的本职工作，当事人到处跑会造成一些不必要的矛盾。（五）定点医疗机构；1、*市医疗救助定点医疗机构：卫生部门建立的“济困”医院为城市医疗救助对象就诊的定点医院，暂定为*门诊部、*医院、*医院（仅限精神科）。要知道*市医疗救助定点医疗机构是三家，门诊部、医院、*医院（仅限精神科）。救助对象看病住院必须首先到定点医疗机构，因为都是困难群众，以上医院收费低， 2、城市医疗救助对象因病住院必须首先到卫生部门确定的定点医院，未经批准在其它非定点医院就诊的不列入城市医疗救助范围，民政部门不得给予医疗救助。3、实行逐级转院制度，城市医疗救助对象因病情及治疗需要，需转到非定点医院或外地医院治疗时，要办理转院手续。转院手续由定点医院批准，并在民政局备案。（六）工作责任城市医疗救助办法明确了各部门的工作责任，其中最基础最重要的工作在社区居委会，它的重点和难点是家庭收入，自负医药费金额的核实以及召开医疗救助民主评审会和“三榜公示”， 1、社区的工作人员要对申请人家庭或工作单位进行调查和走访。核实家庭收入、居住地点、户籍、病情、自负医药费金额等情况，如实填写*市医疗救助申请审批表。2