ICU疑难病例讨论 (1).ppt

10月份大科内疑难病例讨论贴近病人优质护理 重症医学科2016 10 目录 1 病史介绍 2 病情发展时间轴 3 护理问题及护理措施概念图 5 护理难点讨论 4 相关知识学习 病史简介 患者朱 林 男性 73岁 江苏昆山人 于2016 10 0910 30由综合外科转入 住院号 主诉 因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭 脉氧下降 现病史 患者一年前无明显诱因出现右上腹及剑突下疼痛 疼痛呈持续性钝痛 向腰背部放射 伴恶心无呕吐 伴纳差 到当地医院求医 做B超示 胆囊结石伴胆囊炎 当时予以住院补液对症处理后好转 10 0610 00分患者再次出现右上腹及剑突下疼痛 疼痛呈持续疼痛 向腰背部放射 伴恶心 呕吐 呕吐数次 呕吐物为胃内容物 至当地巴城医院住院抗感染等治疗 10 0822 00患者腹痛症状加重并且出现无尿等肾功能衰竭症状 急转至友谊医院 10 0910 30患者急性肾衰竭伴脉氧下降 病情危重转入重症医学科 病史简介 诊断 急性肾衰竭呼吸衰竭心功能不全胆囊结石伴急性胆囊炎间质性肺病高血压病 既往史 患者既往有间质性肺炎病史五年余 经常间断吸氧 并于半年余前口服 泼尼松 片 有 心功能不全 病史数年 具体不详 有高血压病史十年 口服药物降压 具体不详 有 双下肢大隐静脉曲张病史 30余年 家族史 否认家族性遗传性疾病史 目录 1 病史介绍 2 病情发展时间轴 3 护理问题及护理措施概念图 5 护理难点讨论 4 相关知识学习 10 08第一天 神志清楚 T 36 2 P 107次 min R 28次 min BP 102 60mmHg SpO2 90 血常规 WBC11 8 109NE百分比90 5 肝肾电 谷草73U L总胆红素54ummol L 白蛋白32g L肌酐427umol L尿素氮 21 8mmol LBNP 2320pg ml 综合外科 绝对卧床 半卧位 鼻塞吸氧3L min 腹平软 右上腹压痛伴反跳痛 22 00 10 09第二天 08 00 鼻塞吸氧4L min 双下肢轻度水肿 转ICU 神志清楚 T 36 0 P 116次 minR 25次 minBP 103 72mmHg SpO2 95 血常规 WBC11 35 109NE百分比87 6 肝肾电 谷草61U L总胆红素40ummol L 白蛋白30 2g L尿酸607umol L肌酐498umol L尿素氮 19 7mmol L 22 35 鼻塞吸氧4L min 曲马多100mg肌注 05 35 右上腹疼痛未缓解 疼痛评分5分 654 2针10mg肌注 面罩吸氧6L min SpO2 93 09 20 06 00 统计尿量30ml 10 00 心电图示 窦性心动过速 偶发室上性早搏 T波异常上腹部CT示 脂肪肝 胆囊炎 胆囊结石 结肠积液 积气明显 疼痛评分5分SpO2 89 右上腹压痛疼痛评分2分 右上腹仍压痛脉氧低SpO2 90 无尿 肌酐上升快 10 09第一天 ICU 持续面罩吸氧8L min 补液抗感染 化痰 营养心肌 改善代谢等对症治疗 骶尾部透明贴应用 11 00 置胃管 胃肠减压 床边CRRT治疗 13 45 镇静状态RASS评分0分T 35 5 0 P 93次 min R 11次 min BP 104 70mmHg SpO2 99 血气分析 PH值7 21PaCO257mmHgPaO2169mmHgBE 5 1mmol L 16 15 10 30 神志清 持续面罩吸氧 T 35 0 P 108次 min R 27次 min BP 113 72mmHg SpO2 93 血气分析 PH值7 36PaCO252mmHg 16 00 血常规 WBC14 5 109NE百分比85 5 肝肾电 谷草56U L总胆红素 33ummol L白蛋白 30 2g L肌酐 481umol L尿素氮 21 8mmol L 无尿骶尾部臀部大片湿疹 双侧臀部坐骨结节5 5cm皮肤发黑 双下肢皮肤大片色素沉着 CT示 双侧基底节区多发小腔梗 两肺广泛间质性炎症伴部分间质纤维化 气肿性胆囊炎可能 胆囊十二指肠瘘待排 肠曲大量积液伴气液平面 16 30 21 55 持续无尿中 暂停右美托咪啶 测CVP4cmH2O 21 00 CT检查 置血滤置管 置右锁骨下CVC置管 BP 86 62mmHg 右美托咪啶2ml h镇静 去甲肾上腺素1 45mg h泵入 心梗三项 肌红蛋白580ng ml肌钙蛋白0 04ug l BNP 1249pg ml 23 00 07 00 20 5h超滤2658ml 30ml h尿量 20 5h入量 3984ml出量 3018ml入超 966 神志清 持续面罩吸氧 T 35 7 P 70次 min R 12次 min BP 132 72mmHg SpO2 99 血气分析 PH值7 23PaCO266mmHgPaO250mmHgBE0mmol L 心电图示 窦性心动过速 T波改变 PaO285mmHg BE4 0mmol L 10 10第二天 ICU 持续面罩吸氧8L min 补液抗感染 化痰 营养心肌 改善代谢等对症治疗 持续CRRT治疗中 10 20 行气通便贴外用 08 00 抬高床头雾化吸入减慢补液 02 15 神志清楚 T 36 0 P 66次 min R 14次 min BP 139 79mmHg SpO2 98 20 00 自觉胸闷不适稍有气喘 结束CRRT治疗 血气分析 PH值7 27PaCO277mmHgPaO242mmHgBE8 5mmol L 烦躁主诉胸闷不适 02 45 右美托咪啶8ug h镇静 24h入量 5820ml出量 5318ml入超 502ml 去甲肾上腺素1 27mg h泵入中 血常规 WBC12 7 109NE百分比72 3 肝肾电 总胆红素16 1ummol L白蛋白26g L肌酐155umol L 44 115 尿素氮7 0mmol LD 二聚体 2 86mg L ICU 胃复安10mg肌注 14 23 镇静状态 RASS0分T 36 1 SpO2 99 P 70 90 R 14 26次 min SBP 110 160mmHg 11 15 12 00 肌酐 195umol l降钙素原 30 93ng ml白蛋白 26 5g lWBC 9 6 10 9血糖6 8 10 8 开塞露2支肛塞 进食面条无特殊不适 09 00 无大便 行气通便贴4贴外用 肌酐225umonl L 10 30 开始床边CRRT治疗 23 00 结束CRRT治疗 10 11第三天 改半流质 08 00 神志清 持续面罩吸氧8L min 10 12第四天 去甲肾上腺素1 27mg h泵入中 右美托咪啶8ug h泵入 24h入量 2858ml出量 2540ml入超 318ml 24h入量 4607ml出量 4780ml出超 173ml 镇静状态 RASS0分T 36 0 SpO2 99 P 70 90 R 14 35次 min SBP 110 150mmHg ICU 08 30 08 00 10 14第六天 开塞露1支肛塞 行气通便贴二张外用 15 00 15 25 肌酐 39umol l尿素氮 8 1mmol L白蛋白 32 6g lWBC 7 9 10 9 右美镇静状态持续鼻塞吸氧5L 分 10 13第五天 镇静评分0分 暂停右美托咪啶 CT检查 CT示 双侧基底节区多发小腔梗 两肺广泛间质性炎症伴部分间质纤维化 气肿性胆囊炎可能 胆囊十二指肠瘘待排 肠曲大量积液伴气液平面 腹部膨隆腹胀 16 00 22 30 解黄色软便200g 曲马多10mg肌注暂禁食 主诉腹胀腹痛 去甲肾上腺素0 63mg h泵入中 24h入量 2386ml出量 2540ml 尿量 出超 154ml 24h入量 2337ml出量 1945ml入超 392ml 23 00 主诉腹痛缓解 镇静状态 RASS0分T 36 0 SpO2 97 P 80 100 R 15 30次 min SBP 110 150mmHg 神志清 面罩吸氧T 35 5 SpO2 99 P 70 90 R 16 26次 min SBP 110 150mmHg X胸片示 两肺间质性炎症伴纤维化 右侧肺门影增大 心影增大 ICU 14 35 08 00 10 16第八天 主诉疼痛较前缓解 20 00 19 00 肌酐 162umol l尿素氮 13 8mmol L白蛋白 37 4g LWBC 15 8 10 9 神志清持续面罩吸氧5L 分 大黄粉芒硝外敷 肌酐 52umol l尿素氮 4 1mmol L白蛋白 29 2g lWBC 18 3 10 9血糖 5 8 8 6mmol L 10 15第七天 疼痛评分4分 重新置管行CRRT 08 40 10 20 结束CRRT治疗 开始CRRT治疗 去甲肾上腺素0 63mg h泵入中 24h入量 6660ml出量 4307ml入超 2353ml 24h入量 7273ml出量 9278ml出超 2005ml 主诉右下腹疼痛疼痛评分6分 曲马多10mg肌注 疼痛评分2分 T 35 5 SpO2 99 P 70 95 R 16 26次 min SBP 110 150mmHg 神志清 面罩吸氧T 36 0 SpO2 99 P 80 100 R 16 35次 min SBP 110 150mmHg 目录 1 病史介绍 2 病情发展时间轴 3 护理问题及护理措施概念图 5 护理难点讨论 4 相关知识学习 护理问题 P1 感染P2 腹胀P3 清理呼吸道低效P4 舒适的改变P5 皮肤完整性受损P6 潜在并发症 充血性心力衰竭 DVT等 主要护理问题及其措施概念图 腹胀 清理呼吸道低效 感染 皮肤完整性受损的可能 舒适的改变 与感染 胃肠功能紊乱有关 减轻患者腹胀 保障患者舒适 病人住院期间减少继发感染的机会 病人呼吸平稳 呼吸道通畅 保持皮肤完整性 减轻患者疼痛 取得理解配合 长期卧床 活动限制肛周会阴皮肤湿疹 1 及时清理气道分泌物 2 加强翻身拍背 必要时予雾化吸入或震动排痰 3 保持温湿度适宜 准确记录24小时出入量 1 血滤间隔期加强翻身拍背 血滤时15度微翻身2 协助鼓励患者进行主动与被动活动 3 会阴肛周保持清洁干燥 造口粉 3M保护膜及时应用 潜在并发症 充血性心力衰竭 DVT等 患者生命体征平稳 无相关并发症的发生 与胆结石胆囊炎 间质性肺病有关 1 加强翻身拍背 促进分泌物排出 避免加重肺部感染2 监测体温等生命体征变化 关注实验室血象等报告3 做好口腔护理 会阴及导管相关基础护理4 遵医嘱使用抗菌药物 与患者心功能不全 静脉曲张病史 长期卧床制动有关 1 密切关注患者生命体征变化2 严格控制补液滴速 做好容量管理3 血滤间断期间做好主动被动运动 1 耐心解释置管的必要性 暂时性和自行拔管的危险性 2 重视患者心理和情绪的变化 保持有效沟通 3 加强与患者家属之间的沟通 希望得到理解和支持患者 与长期卧床 间断腹部疼痛有关 1 密切观察患者腹部变化 每班听诊肠鸣音 触诊有无腹部包块2 予以腹部外敷大黄粉芒硝减轻肠道水肿3 脐部予以外贴行气通便贴促进肠蠕动 间质性肺病纤维化 呼吸形态改变有关 目录 1 病史介绍 2 病情发展时间轴 3 护理问题及护理措施概念图 5 护理难点讨论 4 相关知识学习 相关知识 急性胆囊炎 是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症 胆囊管梗阻 细菌感染 急性胆囊炎 病因 结石在胆囊管嵌顿 引起梗阻 胆囊内胆汁郁积 浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症 病因 细菌感染 常见的致病菌为大肠杆菌 产气杆菌 绿脓杆菌等 大多从胆道逆行而来 化学刺激 高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜引起急性炎症 是一组不同病因 侵犯肺泡壁 肺泡腔 可发展为弥漫性肺间质纤维化的一组疾病 最终可导致呼吸衰竭 由于病变侵犯了肺泡上皮细胞 肺泡腔肺实质 故有学者提出此类疾病称之为弥漫性实质性肺疾病更为合适 都具有共同的临床 呼吸病理生理学和胸部X 线特征 表现为渐进性劳力性气促 限制性通气功能障碍伴弥散功能降低 低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变 相关知识 间质性肺病 间质性肺病 药物治疗原则 间质性肺炎是一种持续发展的疾病 治疗原则主要在于积极控制肺泡炎并使之逆转 进而防止发展为不可逆的肺纤维化 但迄今尚无特效疗法 首选药物为皮质激素 其次为免疫抑制剂及中药 acuterenalfailure ARF 是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退 以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症 水 电解质 酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征 相关知识 急性肾功能衰竭 相关知识 CRRT治疗 CRRT 连续性替代疗法 又名CBP 床旁血液滤过 采用每天24小时或接近24小时的一种长时间 连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能 把患者血液引至体外 通过净化装置 连续清除溶质 除去其中某些致病物质 净化血液 对脏器功能起支持作用 达到治疗疾病