重症患者的营养支持最新课件.ppt

急危重症患者的营养支持 急诊科 药疗不如食疗 救治于后 不若摄养于先 黄帝内经 有胃气则生 无胃气则死 黄帝内经 营养不足导致营养不良 机体衰竭进而死亡 郑爽节食减肥前后对比 营养过剩会导致肥胖 高血压 高血脂 高血糖 我们究竟该怎样摄取营养 营养素的组成 1能量 碳水化合物 脂肪乳 2蛋白质 氨基酸 3电解质4维生素 水溶性 脂溶性 5微量元素 葡萄糖 是体内重要的碳水化合物能源 可被机体大部分细胞利用 也是目前肠外营养中不可缺少的碳水化合物 大量葡萄糖供给可导致超负荷 糖在体内转化为脂肪 堆积在肝内致脂肪肝 肝功损害与胆汁淤积 非糖类物质 肝糖元 肌糖元 血糖过低 会有什么症状 过高呢 葡萄糖在人和动物体内的主要变化 脂肪乳剂 脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合的脂肪链的长短分 长链 LCT 中链 MCT LCT 除供能外 另一重要作用是提供人体必需脂肪酸MCT 代谢快 不含必需脂肪酸LCT MCT 物理混合和结构脂肪乳剂 适用于肝功能出现轻度异常或需要长期输入脂肪乳者 3 脂肪乳禁忌症 严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用 脂肪在人和动物体内的主要变化 蛋白质 蛋白质可以供能 但在肠外营养中主要功能是维持机体结构和生理功能 所以必需由外源性能量 糖 脂肪 支持才能完成此功能 营养支持 1 2g kg d 0 16 0 2g氮 氮 热 1g 120 150kcal 临床上氮 蛋白质 氨基酸可按以下比例换算 1克氮 N 6 25克蛋白质1克氮 N 7 5克氨基酸1克氨基酸 AA 0 8克蛋白质 换算比例 氨基酸在人体内的主要变化 水 电解质 基本需要量是维持生命所必需 成人水分生理需要量 电解质日需要 需监测下调整 尤其对限制水 钠 钾患者慎重 2000 2500ml 30 40ml kg or 微量元素 生物体内占体重的0 01 以下元素称之 与机体代谢有关 在催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用 常量元素 macroelements 体内含量较多的元素 如钾 钠 钙 镁 磷 硫 氯等七种 微量元素 microelements 体内含量占体重0 01 以下的元素 如铁 锌 铜 碘 硒 氟 钴等14种为人体必需 称为必需微量元素 essentialmicroelements 矿物质 mineral 维生素 调节物质代谢 促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用水溶性维生素如VitB族 B1 B2 B6 B12 B5 B11 VitC VitPP等脂溶性维生素如VitA D E K等11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂 成人能量需求 静息状态 20 25kcal kg d轻微活动 25 30kcal kg d日常活动 30 40kcal kg d重体力活动 40 50kcal kg d严重烧伤 50 55kcal kg d双能源供能 葡萄糖 脂肪 推荐脂肪乳供能占30 50 例 60kg体重 营养支持需1500kcal d 糖 1000kcal 脂肪 500kcal 1kcal 千卡 4 2kj 千焦耳 正常人体营养需求 23 TwoimportantsupportsinICU 器官功能支持营养代谢支持 营养支持治疗是急危重症患者救治的重要措施 创伤 外科重症 内科重症 营养不良 大部分急危重症患者会出现营养不良 危重病人的代谢特点 1自噬现象 营养不良2代谢紊乱 器官功能障碍 应激原因 程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变 自噬现象 创伤 感染 细菌 内毒素 细胞因子产生增 IL 1IL 2IL 6IL 8TNF 交感神经高度兴奋 儿茶酚胺大量释放 促分解代谢激素 合成激素 糖皮质激素胰高血糖素等 高分解代谢状态 体温升高 分解代谢 合成代谢 糖原分解加速糖异生增强 糖利用减少胰岛素阻抗现象血糖升高 谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速 脂肪动员加速 游离脂肪酸氧化 周转增加 胰岛素对脂肪细胞仍有反应 抑制脂肪分解 强制性高代谢状态 自噬现象 Autocannibalism 营养不良 代谢紊乱 全身 炎性反应状态SIRS体温升高 组织耗氧增加心率快 呼吸频数 组织能耗增加WBC黏附 毛细血管渗漏交换障碍器官 低灌注 或灌注不均缺血缺氧 无氧酵解增加 酸性产物蓄积 氧合障碍 物质交换障碍 内环境失衡 29 危重病人营养代谢改变 高分解代谢 低蛋白血症 碳水化合物的代谢 蛋白质代谢 脂肪代谢 30 持续高分解代谢 持续高分解代谢的后果 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能 感染 多器官功能衰竭 31 肝糖异生 周围胰岛素抵抗 1CerraSurgery1987 碳水化合物代谢 内源性葡萄糖产生 不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1 高血糖 32 蛋白质代谢明显变化 但是 这导致肌体肌肉组织的明显丢失如果患病5 7d ICU病人将丢失10 20 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加 骨骼肌过度分解为免疫功能 组织修复和炎症反应提供底物 蛋白质的分解超过蛋白质的合成 33 低蛋白血症后果 低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿 可以用低蛋白血症来预测ARDS 感染病人1和危重的创伤病人的死亡率3 1MangialardiRJCritCareMed20002DamasAnnSurg19923SungJTheAmericanSurgeon2004 提示其是一种全身炎症反应程度的指标2 34 导致必需脂肪酸的减少 脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加 脂肪代谢 35 危重病人营养需求和摄入的矛盾 营养不良 并发症 死亡率 危重患者营养支持目的 维持氮平衡保持肌肉体 leanbodymass 促进伤口愈合减轻分解代谢反应导致的损伤增加免疫功能维持组织器官结构与功能改善胃肠道的结构与功能改善临床预后 处方原则 减轻代谢应激 促进底物利用 危重患者营养支持时机 尽早开始营养 水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定 营养支持 危重病人的能量补充原则 急性应激期允许性低热卡 20 25kcal kg d 目的 避免营养支持相关并发症 如高血糖 高碳酸血症 淤胆与脂肪沉积等 病情稳定后 增加至 25 30kcal kg d 营养支持的途径 肠外营养 parenteralnutrition PN 肠内营养 enteralnutrition EN 肠外 肠内 PN EN 肠内应用不足 1920 s静脉输液 1960 s糖脂双能源 进食 1980 s代谢支持 1970 s静脉高营养 1990 s肠内营养回归 2000 s肠内营养大发展 发展的足迹 肠外营养狂热期 肠外营养疑惑期 肠内营养回归期 肠内营养 为尽一切可能去利用的首选营养途径肠外营养 营养不良 又不能进行肠内营养的病人 实行肠外营养肠内外营养 单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养 肠外和肠内营养在ICU的应用 肠外营养 parenteralnutritionPN 是经静脉为无法通过胃肠道摄取和利用营养物 或摄取不足的患者 提供包括氨基酸 脂肪 碳水化合物 维生素和矿物质在内的营养素 以抑制分解代谢 促进合成代谢并维持结构蛋白的功能 肠外营养 TPN TotalParenteralNutretion 即 完全胃肠外营养 亦称为 人工胃肠 ArtificialGut 是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分 1986年2月 上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠 依靠全胃肠外营养 TPN 长期健康生存 肠外营养适应症 短肠综合症消化道瘘麻痹性肠梗阻急性胰腺炎多发性内脏损伤败血症大面积烧伤炎性肠道疾病等 肠外营养禁忌症 早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭 肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制 肠外营养的途径 肠外营养的途径 一 周围静脉简便安全静脉炎反复穿刺流量小 肠外营养的途径 二 经周围静脉中心静脉插管 PICC 浅静脉 上肢远端 直视 成功率高 并发症少管径细 长 阻力大 易堵塞 需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定 四肢活动 容易移位 肠外营养的途径 三 中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术 严格的无菌条件容易导致气胸 导管败血症等并发症 PN的输注形式 单瓶输注 全合一 肠外营养混合液 医院配置 即用型 肠外营养混合液 工业化 肠外营养混合液 医院配置 肠外营养混合液 工业化 组成 葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 微量元素 维生素优点 渗透压降低 减少线路操作 卡文 2020 1 29 55 可编辑 卡文 PN的并发症 导管并发症 中心静脉置管并发症 气栓 气胸 血胸 心包填塞等 中心静脉导管留置阶段并发症 气栓 心脏穿孔 心内膜炎 静脉内血栓形成 导管栓塞 乳糜胸等 PN的并发症 感染并发症 导管败血症营养液污染肠源性败血症 PN的并发症 代谢并发症 糖代谢异常 高渗性非酮症糖尿病昏迷 低血糖休克脂代谢异常 必须脂肪酸缺乏和高脂血症肝脏和胆道系统并发症 脂肪肝 胆汁淤积等无机盐类代谢障碍 微量元素缺乏 维生素缺乏 PN的并发症 消化道并发症 禁食和TPN导致肠道粘膜萎缩 细菌移位代谢性骨病 TPN中的钙和磷有限 PN对胃肠粘膜的影响 肠外营养支持 肠蠕动减弱 肠粘膜细胞群 肠粘膜分泌型IgA 胃肠粘膜萎缩 肠屏障功能障碍 肠粘膜的高度蛋白质DNA 肠道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract 64 长期禁食 会影响肠粘膜屏障 导致病情恶化 正常肠粘膜 禁食后肠粘膜 肠内营养 EN 是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养素 肠内营养应用准则 当肠道有功能时 就应当利用它 Whenthegutworks andcanbeusedsafely useit 肠内营养优点 全面 均衡 符合生理改善肠粘膜屏障功能 减少细菌移位提高机体免疫力维护胃肠道功能降低高分解代谢 肠内营养的禁忌症 短肠综合症胃肠道的机械性梗阻持久的肠麻痹严重腹泻难治性呕吐 肠内营养的方法 口服分次投给重力持续滴注机械连续输注 推荐方法 EN的途径 鼻胃管鼻空肠管胃造瘘空肠造瘘 口服 肠内途径选择 空肠细针穿刺造口术 鼻胃管 鼻空肠管 经皮胃镜造口 经皮胃镜肠造口 EN的给予的方式 一次性输给 200 400ml 次 5 10分钟4 6次 日间歇性重力滴注 200 400ml 次 1小时4 6次 日连续滴注 泵入 20 125ml 小时24小时 营养泵 KANGAROO324 肠内营养膳食配方 76 瑞素 为术前肠道准备及短期管饲患者设计瑞代 为糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计瑞高 为低蛋白血症特殊设计 1 5kal ml瑞能 为肿瘤患者特殊设计瑞先 为长期管饲及液体受限的患者 特殊设计 高能纤维型 1 5kal ml 华瑞营养产品 华瑞肠内营养制剂 瑞代 瑞高 瑞先 瑞素 瑞能 纽迪希亚营养产品 短肽制剂 百普力胃肠道功能不全 术前肠道准备 术后早期 低蛋白血症百普素胃肠道功能不全 术前肠道准备 术后早期 低蛋白血症整蛋白制剂 能全力1 0胃肠道功能完整 双向调节便秘腹泻1 5高能量需求 高分解代谢 液体输入量受限 双向调节便秘腹泻疾病特异性制剂 康全力糖尿病及应激性高血糖康全甘肝胆功能障碍 脂肪消化吸收不良 术前肠道准备 雅培营养产品 安素 整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1 1减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤或果冻以调出许多不同的口味及甜度 受病人和医生欢迎佳维体 需管饲液体营养制剂 需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良的可能 适用于长期管饲的老年患者益力佳SR 各种类型的糖尿病患者 应激性高血糖患者以及偏高的其他人群 EN的常见并发症 胃肠道并发症 恶心呕吐 味道 速度 胃潴留腹泻 饮食低温 吸收不良 渗透压 输注速度营养液污染其他 便秘 倾倒综合症等代谢并发症 糖 电解质 脂代谢紊乱 EN的常见并发症 机械性并发症 管道堵塞 管道未冲洗 管道太细 配置的太粘稠 营养液内加入药物等误吸 管路移位 胃动力欠佳 意识不清 体位不适等鼻咽食管刺激 损伤 声音嘶哑 EN管理及评估 心理护理局部皮肤护理 造瘘口 置管处皮肤口腔护理 2 3次 日粉剂的配置 无菌现用现配 配好的营养液如不用应放在4 的冰箱中保存 时间不超过24小时卧位 病情允许采取半卧位或床头抬高30度 EN管理及评估 营养液的悬挂时间 1次用量不超过8小时输注速度 开始40 60ml h3 4 d后可达100 150ml h 注意检查胃潴留的情况温度 37 38度为宜 不能煮沸监测并记录患者的液体出入量 监测电解质 血糖 肝功能等指标观察患者有无腹痛 呕吐等症状患者是否耐受 EN管理及评估 定期检查营养管的位置 妥善固定导管防止移位脱出营养管更换时间 PVC材质14天更换 聚氨酯材质45天更换营养管型号 8 10号管路输注完毕时要严格冲洗干净导管给药时 药品必须充分研碎 给药前后必须冲管 肠内营养管理及评估 胃残液量监测 4 6小时抽吸一次如果潴留量 200ml 可维持原速度如果潴留量 100ml 增加输注速度20ml hr如果残留量 200ml 应暂时停止输注或降低输注速度 胃肠道并发症及处理 87 EN PN联合应用的优点 肠内营养更经济维持肠道功能营养效果更好等较难达到营养目标 肠外营养昂贵可能提高感染率容易达到营养目标 免疫营养 免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物 以促进机体的免疫功能 主要的添加物为精氨酸 谷氨酰胺 3 脂肪酸 核酸 膳食纤维等 谷氨酰胺 谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量来源生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免疫功能的前提 改善氮平衡 促进肌肉蛋白合成维持肠道的完整性支持免疫功能改善肿瘤治疗效果 因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解代谢病人的临床预后 降低外科风险减少手术后并发症促进疾病康复 缩短住院时间既具有显著的医疗效果又具有明显的经济价值 精氨酸 促进蛋白质合成 调节免疫功能 保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用 达到强化EN和PN的效果 92 Omega 3脂肪酸 阻断过度炎症反应调节免疫反应 减轻因前列腺素2增加引起的免疫抑制 增加器官灌注很多临床证据明确证实了其临床益处术前治疗的新证据 营养支持途径的选择 营养途径选择 肠内营养 EN 短期 30天 or期限未定 长期 30天 鼻肠管 内窥镜可能 需要剖腹手术or内窥镜不允许 PEG经皮内窥镜胃造口术 NCJ空肠细针穿刺造口术 95 小结 危重症患者多合并营养不良营养支持可有效改善预后 减少并发症 降低死亡率 危重患者首选肠内营养 其治疗作用大于支持作用营养支持应循序渐进个性化营养支持 营养支持方法选择原则 1 肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养 2 周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养 3 肠内营养不足时 可用肠外营养加强 4 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养 5 营养支持时间较长时应设法应用肠内营养 营养支持是危重病人综合治疗的必需措施之一 无论临床病情如何 无论是肠内营养还是全肠外营养 原则是一致的 危重病人完整治疗方案中必须包括合理的营养疗法 合理的营养支持 就是要模式合理 营养物质供给比例和量要合理 还要提供辅助疗法 2016年1月15日美国肠外肠内营养学会 ASPEN 和重症医学会 SCCM 联合发表了2016年版 成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南 营养评估 根据专家共识 建议对所有入ICU的患者 如果预期自主摄食不足时 进行营养风险的评估 例如NRS 2002 NUTRIC评分 营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大 根据专家共识 建议营养评估包括对基础疾病 胃肠道功能 反流误吸风险的评估 我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标 因为这些指标在重症监护中没有得到验证 2016美国ASPEN和SCCM指南 启动肠内营养 推荐危重症患者如果无法保证自主摄入 于24 48h内启动肠内营养 根据专家共识 建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者 暂停肠内营养 直到患者充分复苏或者稳定 对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者 启动或者再启动肠内营养需要谨慎 2016美国ASPEN和SCCM指南 肠内营养量 根据专家共识 建议对于营养高风险 NRS 2002 5或者NUTRIC评分 5 或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下 尽早在24 48h内达到预期量 在48 72h内需要尽量达到目标热卡以及蛋白量的80 以上 这样才能在入院一周实现肠内营养的临床效益 建议应该提供足够的蛋白摄入 蛋白需求可以根据1 2 2 0g kg 实际体重 提供 对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高 2016美国ASPEN和SCCM指南 危重病人的能量目标 危