小儿呼吸道感染性疾病的合理用药.ppt

小儿急性呼吸道感染的治疗 张爱娥副教授TelQ 471706364 呼吸系统疾病的合理用药 急性上呼吸道感染 病因临床表现治疗 上感 鼻 冠状 呼吸道合胞病毒 内因 外因感染 溶血性链球菌 小儿呼吸系统的解剖生理免疫 呼吸道黏膜缺乏SIgA 特点 全身症状发热 乏力 食欲不振 睡眠不安 高热惊厥 局部症状流涕 鼻塞 喷嚏 咽部不适 柯萨奇病毒 腺病毒 咽部充血扁桃体肿大颌下淋巴结肿大 触痛 疱疹性咽峡炎病原体coxsackieA好发季节夏秋季临床特点高热 咽痛体征 咽充血 有疱疹 小溃疡 病程1周左右 咽结合膜热病原体腺病毒3 7 11好发季节春夏季临床特点发热 咽炎 结合膜炎体征 淋巴结肿大病程1 2周 疱疹性咽峡炎 疱疹 疱疹性咽峡炎 疱疹 疱疹性咽峡炎 溃疡 发热 鼻塞 流涕 打喷嚏 精神萎靡乏力 高热惊厥 食欲不振 全身酸痛 咽红 扁桃体肿大 颌下淋巴结肿大 触痛 WBC的改变 N L 鼻 冠状 呼吸道合胞病毒 内因 外因感染 溶血性 肺炎链球菌 小儿呼吸系统的解剖生理免疫特点 柯萨奇病毒 腺病毒 急性上呼吸道感染 病因临床表现治疗 发热 鼻塞 流涕 打喷嚏 精神萎靡乏力 高热惊厥 食欲不振 全身酸痛 咽红 扁桃体肿大 颌下淋巴结肿大 触痛 WBC的改变 N L 鼻 冠状 呼吸道合胞病毒 内因 外因感染 溶血性 肺炎链球菌 小儿呼吸系统的解剖生理免疫特点 柯萨奇病毒 腺病毒 病因 抗病毒 抗细菌 治疗 对症支持治疗 发热 机体 致热原 产热 散热 体温超过正常范围高限 发热 腋温36 37 口温36 4 37 4 肛温36 7 37 5 外源性致热原 大 微生物病原体及其代谢产物 疫苗 炎症渗出物 无菌坏死物 抗原抗体复合物 血栓 恶性肿瘤 内源性致热原 小 白细胞致热源 白介素1 白介素6 肿瘤坏死因子 干扰素 机体中性粒细胞淋巴细胞单核巨噬细胞 垂体分泌激素使代谢增加 运动神经兴奋使骨骼肌阵挛 产热 交感神经兴奋使皮肤血管及竖毛肌收缩 停止排汗 散热 体温相关因素 性别 年龄 种族 昼夜 季节 喂奶 饭后 运动 哭闹 衣被过厚及室温过高 丘脑体温定点中枢 解热镇痛抗炎药能使PG 下降调定点 从而增加散热 降低痛觉敏感性 PG 好处 低 中热 使人体免疫功能 可抑制病原体生长 坏处 高热 可致惊厥 耗氧增加 心搏出量 加重心脏负担 颅压 降温的原则 一般儿童体温 38 8 但精力旺盛 无不适感觉 则无需进行退热治疗 当孩子体温超过38 3 但精神萎靡不振 烦躁和呈现痛苦时应予治疗 体温39 以上的高热容易引起儿童惊厥 6个月以下儿童在发热时因病情变化快 都应及时治疗 3个月内的婴幼儿应慎用药物退热 宜多用物理方法退热 药物退热效果不好或用药退热后不到两小时体温又超过39 时也应采用物理方法降温 药物退热需要一定的时间才能见效 在孩子体温突然超过40 时应先立即采用物理方法退热 中药制剂具有退热 消炎 抗菌 抗病毒和提高免疫力等综合治疗效果1 羚羊角制剂 滴丸 口服液 粉末 2 退热浆 双黄连 感冒 清热解毒 抗病毒口服液 白石清热颗粒 小儿清热宁颗粒 羚羊角粉人工牛黄金银花黄芩柴胡板蓝根水牛角浓缩粉冰片 等3 注射剂 柴胡 清开灵 热毒宁 双黄连 喜炎平 川 炎 琥宁 醒脑静 痰热静等4 帖服膏药 吴矾膏 吴茱萸子 白矾各1克 醋贴涌泉穴 釜底抽薪膏 吴茱萸子5g 大黄2g 胡黄连2g 生胆星2g 醋贴涌泉穴 退热膏 小儿氨酚烷胺颗粒成份 本品为复方制剂 每包含对乙酰氨基酚0 1g 盐酸金刚烷胺0 04g 人工牛黄4mg 咖啡因6mg 马来酸氯苯那敏0 8mg 辅料为 蔗糖 尼美舒利是一种非甾体抗炎药 可选择性抑制环氧合酶 所以具有显著的抗炎 镇痛和解热作用 比布洛芬 对乙酰氨基酚的作用起效更快 2010年11月26日 在北京儿童用药安全国际论坛上 相关医学人员提醒 在儿童发热用药的选择上需慎用尼美舒利 该药对中枢神经和肝脏造成损伤的案例时常出现 2011年5月20日 国家食品药品监督管理局发布通知 修改尼美舒利说明书 并禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童 糖皮质激素的药理作用 主要可归纳为 四抗 即抗炎 抗免疫 抗毒素和抗休克等作用 糖皮质激素对血液与造血系统 如升高白细胞 促进骨髓造血等 中枢神经系统等也有广泛的影响 一 抗炎作用 糖皮质激素本身并无抗菌作用 但对各种化学物质 机械 病原体 变态反应等引起的炎症过程有抑制作用增加血管张力 降低毛细血管通透性 拮抗组胺等炎性介质对血管的扩张作用 减轻局部充血 减少白细胞和体液渗出稳定溶媒体膜 减少组织蛋白酶和水解酶释放 减少组织分解和炎性介质释放抑制中性白细胞 单核细胞和巨噬细胞向炎性部位募集 一 抗炎作用 抑制磷脂酶A2的活性 减少膜磷脂向花生四稀酸的转化 而花生四烯酸是很多炎性介质如前列腺素 白三稀 血小板活化因子的生物合成前体抑制白介素 肿瘤坏死因子 干扰素等与免疫反应相关的细胞因子的合成与释放抑制成纤维细胞DNA合成和毛细血管增生 阻碍胶原沉积 抑制肉芽组织形成 二 免疫抑制作用 糖皮质激素对免疫过程的许多环节都有抑制作用 包括防止或抑制细胞中介的免疫反应 延迟性的过敏反应 减少T淋巴细胞 单核嗜酸性细胞的数目 降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力 并抑制白介素的合成和释放 从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化 并减轻原发免疫反应的扩展 小剂量主要抑制细胞免疫 大剂量可抑制B细胞转化成浆细胞的过程 减少抗体生成 抑制体液免疫 可用于治疗许多与免疫反应异常有关的疾病 三 抗毒素作用 糖皮质激素可提高机体对细菌内毒素的耐受力 减少应激刺激所引起的缓激肽 前列腺素等的产生量 还能减轻内毒素对机体的损害 四 抗休克作用 较大剂量能抑制肾上腺素 去甲肾上腺素 加压素 血管紧张素 5 羟色胺和钙离子的收缩血管作用 改善微循环 还能稳定溶酶体膜 使心肌抑制因子形成减少 抑制炎症反应 降低血管通透性 减少渗出 尤其是感染性休克 肾上腺皮质功能相对不全 糖皮质激素抵抗 稳定血流动力学 缩短休克逆转时间 提高器官灌注 和过敏性休克 五 其他 解热作用 GCs可直接抑制体温调节中枢 降低其对致热原的敏感性 又能稳定溶酶体膜而减少内热原的释放 而对严重感染 如败血症 脑膜炎等具有良好退热和改善症状作用 不作为常规退热剂 常用糖皮质激素类药物比较 注 表中水盐代谢 糖代谢 抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计 等效剂量以氢化可的松为标准计 惊厥 苯二氮卓类药物 地西泮轻者灌肠0 5mg kg 总量 5mg重症静注0 2 0 3 0 5mg kg 总量 10mg氯硝西泮0 01 0 03 0 1 0 2mg kg d tid po 总量 4mg氯羟西泮0 3 0 5mg kg d tid po 总量 4mg 苯巴比妥钠首次负荷剂量5 10 15mg kgiv无效15 20分钟后再予5mg kg总量 30mg kg12h后3 5mg kg 10 GS20 40ml维持注意呼吸 血压 血气 脑电图 准备抢救器材 气管插管 人工呼吸等 苯妥英钠首次负荷剂量5 10mg kg12h后5mg kg 0 9 Nacl溶解 10 GS20 40ml维持 副醛轻者灌肠1ml 岁 次麻油2 副醛1重症安定无效者5 0 1 0 15mg kgim稀释2 的溶液慢速静滴 发作缓解立即停用 麻醉药硫喷妥纳4 5mg kgiv慢 2 5 2mg miniv注意新生儿婴儿慎用 监测生命体征 2小时后撤去 急救后还应进行彻底的病因治疗 手足抽搦症 钙剂 维生素D 高热惊厥发热时及时降温 并尽快用地西泮灌肠 原发性的癫痫根据类型有规律地口服抗癫痫药2 4年 再逐渐减量停药 代谢异常者口服抗惊厥药物不宜太长 患儿 女性 18月 咳嗽3天 加重伴发热半天 抽痉1次 表现为神志不清 两眼上翻 四肢抽动 持续3分钟左右来院就诊 主要信息 可能问题 病例分析一 来院时抽痉已止 嗜睡状态 住院后15分钟清醒后精神状态佳 出生时无异常 发育同正常儿 既往无类似的发作史 否认外伤史及中毒史 其祖父幼时曾有惊厥病史 体检 T39 8CoR30次 分瞳孔等大等圆无呼吸困难 无特殊外貌 皮肤 双肺闻细湿罗音 心脏 腹部无特殊 前囟闭合 颈软 克布氏征 巴氏征 余NS 补充病史 实验室检查 血常规 WBC6 9 109 LN46 L56 血生化 电解质 钠镁钙 血糖 脑脊液 常规 生化 EEG 2W 年龄特点 初发4m 6y 尤其6m 3y 发热关系 先发热 24h 后惊厥惊厥特点 全身性10 15分钟1 2次感染依据 呼吸道 消化道 泌尿道神经系统体征 CSF EEG 2W 精神运动发育正常 家族史 排除 代谢性疾病 遗传性疾病 新生儿疾病 中枢NS感染伴发热诊断 高热惊厥治疗 惊厥者鲁米那5 10mg kgiv或im或地西泮0 2 0 3mg kg慢iv 治疗原发病 病例分析二 患儿 男 5岁 发热 头痛 呕吐3天 抽搐1次入院 查体 体温39 面色苍白 精神差嗜睡状 心 肺 腹 有卡介苗瘢痕 PPD 脑膜刺激征 巴氏征 血常规示 白细胞22 109 L 中性粒细胞占0 88 脑脊液检查 压力高 外观浑浊 白细胞1000 106 L 单核14 多核86 蛋白1200mg L 糖2 2mmol L 氯化物105mmol L诊断 化脓性脑膜炎敏感抗生素抗感染 头孢三嗪 100mg kg d 头孢噻肟 200mg kg d 万古霉素 40mg kg d 氯霉素 100mg kg d 激素 对症处理 降温 镇静 降颅压 利尿防脑疝 维持酸碱水电解质平衡 急性上呼吸道感染 病因临床表现治疗并发症及其治疗原则 中耳炎鼻窦炎咽炎喉炎扁桃体咽炎咽后壁脓肿颈淋巴结炎 喉炎 急性会厌炎 气管支气管炎 急性肾炎风湿热心肌炎 上感 支气管肺炎 高热惊厥 上感的并发症 中耳炎鼻炎 鼻窦炎咽炎扁桃体咽后壁脓肿颈淋巴结炎 喉炎 急性会厌炎 气管支气管炎 急性肾炎风湿热心肌炎 上感 支气管肺炎 高热惊厥 上感的并发症 双击添加标题文字 急性细菌性鼻窦炎诊断标准是 非特异性上呼吸道感染症状和体征 即流涕 鼻塞伴咳嗽 持续 10 14天而无改善者或较严重的上呼吸道感染症状和体征 即发热 39 鼻分泌物持续呈粘液脓性 面部肿胀 鼻窦部压痛 头痛和上颌磨牙区叩痛等 外周血象示白细胞增多 鼻窦炎 急性感染性鼻窦炎 非感染因素 变态反应性 仅0 5 5 是细菌感染 普通感冒合并病毒性鼻窦炎的机率很高 约60 自愈率 病毒性和细菌性区分的关键是局部细菌感染征象及其持续10 14天以上 1 单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征 2 细菌性鼻窦炎首选青霉素 羟氨苄青霉素 疗程 症状 体征改善后7天 一般为10 14天 3 复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上列治疗3天临床无好转者 应选用对 内酰胺酶稳定的青霉素类 苯唑西林 或头孢菌素类抗生素 疗程可以延长至3 4周 中耳炎鼻窦炎咽炎扁桃体咽炎咽后壁脓肿颈淋巴结炎 喉炎 急性会厌炎 气管支气管炎 急性肾炎风湿热心肌炎 上感 支气管肺炎 高热惊厥 上感的并发症 双击添加标题文字 副流感病毒 流感病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 溶血性链球菌 大肠杆菌 喉炎 小儿喉腔狭小 粘膜柔嫩 血管淋巴管丰富 粘膜下组织疏松 喉软骨发育不完善 加上咳嗽反射的排痰能力差 故小儿远比成人容易发生喉梗阻 且常常在夜间发生 1 单纯病毒性喉炎不用抗生素 5 7天可自行缓解 但必须加强对症治疗 并注意急性喉梗阻的防治 必要时加用糖皮质激素 2 细菌性喉炎首选青霉素G 苯唑青霉素 羟氨苄青霉素 耐药者应选用万古霉素 10 15mg kg 次q8h 如为耐药流感嗜血杆菌 大肠杆菌 选用二 三代头孢菌素类 头孢噻肟 50mg kg 次q8h 或头孢曲松 50mg kg 次qd 疗程 一般均为5 7天 中耳炎鼻窦炎咽炎扁桃体咽炎咽后壁脓肿颈淋巴结炎 气管支气管炎 急性肾炎风湿热心肌炎 上感 支气管肺炎 高热惊厥 上感的并发症 喉炎 急性会厌炎 双击添加标题文字 病毒是主要病原 尤其在3岁以下的婴幼儿 A族链球菌所致的化脓性扁桃体咽炎可以引起扁桃体周围脓肿 蜂窝织炎 咽后壁脓肿等化脓性并发症 也可能在感染2 4周后引起非化脓性并发症 如风湿热 肾小球肾炎等 肺炎支原体 肺炎衣原体也可以引起扁桃体咽炎 其特征是常常合并气管支气管炎 咽炎和扁桃体咽炎 发热 咽痛 咽扁桃体充血水肿和渗出等均不足以区分病毒性或细菌性 鉴别诊断必须早期进行咽拭培养 1 病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征 2 细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症 非化脓性并发症 风湿病 肾小球肾炎等 者 为消除感染灶均有使用抗生素指征 青霉素 羟氨苄青霉素和头孢拉定 头孢唑啉 疗程 无并发症者5 7天 风湿病 肾小球肾炎患儿的咽炎10 14天 超声雾化bid tid 中耳炎鼻窦炎咽炎扁桃体咽炎咽后壁脓肿颈淋巴结炎 气管支气管炎 急性肾炎风湿热心肌炎 上感 支气管肺炎 高热惊厥 上感的并发症 喉炎 急性会厌炎 双击添加标题文字 1 初始病原以病毒为主 包括呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 鼻病毒等 2 免疫功能缺陷 营养缺乏病 原有呼吸道疾患 不包括哮喘 如支气管肺发育不良 不动纤毛综合征 胃食道返流病伴反复吸入的患儿以及小婴儿和病程 7d的患儿 细菌病原的可能性大大增加 主要致病菌有肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和葡萄球菌等 3 百日咳杆菌多见 3m和 7y儿童 肺炎支原体是其流行期和 5岁儿童 急性气管支气管炎 气管支气管炎的主要症状是咳嗽 表现为干咳或痰咳 而咳嗽排痰后肺部啰音的多变性是本病的特征 1 病原是病毒或系反应性气道疾患 病程 7d者很少有使用抗生素指征 2 明确为急性细菌 肺炎支原体 衣原体者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征 对病毒病原者病程 7d 咳嗽明显加重伴痰量增多和 或 脓痰增多者 外周血白细胞升高者也有经验性使用抗生素的指征 3 首选青霉素 羟氨苄青霉素 氨苄青霉素 明确为百日咳杆菌或肺炎支原体 衣原体者选用大环内酯类 疗程 疗程7 10d左右 肺炎支原体 衣原体者平均疗程常需2周以上 超声雾化bid 清肺平喘 宣肺止咳 前胡15g桔梗10g杏仁10g苏子10g紫菀15g百部10g大青叶15g野荞麦根15g白芍20g桑白皮15g僵蚕15g玄参15g川贝4g焦三仙各10g鱼腥草15g甘草6g 中耳炎鼻窦炎咽炎扁桃体咽炎咽后壁脓肿颈淋巴结炎 气管支气管炎 急性肾炎风湿热心肌炎 上感 支气管肺炎 高热惊厥 上感的并发症 喉炎 急性会厌炎 小儿肺炎 病毒 内因 外因 细菌 吸入 坠积性肺炎 间质性肺炎 支气管肺泡肺炎 通气换气障碍 感染性 非感染性 小儿呼吸系统的解剖生理免疫特点 中毒性心肌炎心力衰竭DIC 中毒性肠麻痹消化道出血 脑水肿 颅压 中毒性脑病 中枢呼衰 支原体或衣原体 毒血症 低氧血症 高碳酸血症 代酸呼酸 泵雾化面罩吸入q6h 超声雾化tid 小儿肺炎 病毒 内因 外因 细菌 吸入 坠积性肺炎 间质性肺炎 支气管肺泡肺炎 通气换气障碍 感染性 非感染性 小儿呼吸系统的解剖生理免疫特点 中毒性心肌炎心力衰竭DIC 中毒性肠麻痹消化道出血 脑水肿 颅压 中毒性脑病 中枢呼衰 支原体或衣原体 毒血症 低氧血症 高碳酸血症 代酸呼酸 超声雾化bid tid雾化后吸痰 雾化吸入bid tid 雾化后吸痰 病例分析1 王小孩 女 8个半月 发热 咳嗽5天 喘息3天 患儿于5天前无任何诱因突然发39 呈持续性 寒战 咳嗽呈阵发性干咳 3天前患儿突然烦躁不安 继发气喘 呼吸困难 口唇及口周围轻度发青 发病后 食欲减退 睡眠不佳 排尿量少 大便1日2次 稀便带少量奶瓣 病情日见加重 收入院治疗 患儿第1胎 足月顺产 母乳喂养 按时进行疫苗接种 否认肝炎 结核接触史 家族中无遗传病史 查体 体温39 3 呼吸65次 分 脉搏180次 分 发育尚可 营养中等 患儿烦躁不安 面色发灰 呼吸急迫 鼻翼扇动 口唇及口周围青紫 头颅外形正常 前囱平坦1 0 1 0cm 咽充血 胸廓对称 可见三凹征 双肺脊柱两侧及肩胛下可听到密集固定中 小水泡音及哮鸣音 心率180次 分 心律齐 第一心音低钝 腹稍隆起 肝右锁骨中线肋下3 0cm 脾未触及 四肢未见异常 X检查 两肺下野近心缘处可见数个点片状阴影 心脏大小正常 实验室检查 白细胞18 109 L 分类 中性粒细胞67 杆状粒细胞7 淋巴细胞26 1 诊断支气管肺炎2 诊断依据3 鉴别诊断本病应与急性支气管炎 肺结核 支气管异物相鉴别 4 治疗 1 保持室内空气流通 改善肺的通气功能 加强营养 2 青霉素静点 要足量 足疗程 3 镇静 吸氧 强心 利尿治疗心力衰竭 5 预防积极预防病毒 细菌 支原体等微生物感染 6 尽量避免长期使用广谱抗生素 防止异物吸入 病例分析2 辛小孩 男 1岁半 高热 咳嗽 喘憋1周 抽搐1次入院 1周前突然高热 体温39 以上 咳嗽频繁 阵发性喘憋 病情日见加重 以 青霉素 治疗未见好转 今日患儿喘憋加重 突然两眼凝视 面部和双手抽搐 肌注 安定 之后抽搐停止入院治疗 患儿足月顺产 生长发育正常 按时接种疫苗 否认肝炎 结核接触史 家族中无遗传病史 查体 体温39 嗜睡 呼吸急促 唇发绀 面色青灰 鼻翼扇动 颈软 前囱闭合 呼吸70次 分 两肺可闻及少许水泡音 右肺呼吸音低 叩诊微浊 心率152次 分 心律齐 肝右肋下3cm 凯尔尼格征阴性 四肢未见异常 实验室检查 白细胞8 109 L 分类 中性粒细胞42 淋巴细胞58 可见异形淋巴细胞 X线检查 两肺纹理增强 右下肺野大片状阴影 右侧胸腔少量积液 心脏大小正常 1 诊断腺病毒肺炎合并胸膜反应中毒性脑病2 诊断依据3 鉴别诊断本病应与呼吸道合胞病毒肺炎相鉴别 4 治疗 1 保持室内空气流通 改善肺的通气功能 加强营养 2 给氧 甘露醇 地塞米松静脉点滴 利尿 冬眠药物 能量合剂治疗 5 预防本病应积极预防病毒的感染 病例分析3 张小孩 男 2个月 因咳嗽 呼吸急促6天 病情加重伴喘憋2天入院 于6天前 患无明显诱因出现咳嗽 为阵发性 呼吸急促伴低热 体温多不超过37 5 自服消炎药物 未见好转 近2日咳嗽气促加重 伴喘憋 门诊以肺炎入院 患儿发病后 食欲减退 睡眠不稳 排尿量少 大便每日3次 黄色稀便带少量奶瓣 患儿第1胎 足月顺产 母乳喂养 按时进行疫苗接种 否认肝炎 结核接触史 家族中无遗传病史 查体 体温37 1 呼吸55次 分 脉搏140次 分 发育尚可 营养中等 患儿烦躁不安 面色发灰 呼吸急迫 鼻翼扇动 口唇及口周围青紫 头颅外形正常 前囟平坦1 5cmxl 5cm 咽充血 胸廓对称 可见三凹征 呼气性呼吸团难 呼气延长 伴呼气时呻吟 肺部叩诊鼓音 听诊呼吸音减弱 可闻及明显的哮鸣音 心率140次 分 心律齐 心音未见异常 腹稍隆起 肝右锁骨中线肋下2 0cm 脾可触及边缘 四肢正常 X线检查 两肺可示数个小点片状薄阴影 心脏大小未见异常 实验室检查 白细胞6 109 L 分类 中性粒细胞36 淋巴细胞64 1 诊断呼吸道合胞病毒肺炎诊断依据2 鉴别诊断本病应与腺病毒肺炎相鉴别 3 治疗 1 保持室内空气流通 改善肺的通气功能 加强营养 2 利巴韦林静脉点滴 干扰素肌注 3 对症治疗 吸氧 解痉 雾化吸入 地塞米松静点 4 预防本病应积极预防病毒的感染 病例分析4 宋小丫 女 1个半月 因高热 咳嗽 呼吸急促5天 全身皮疹4天入院 患儿于5天前 突然出现高热 下午发热加重 体温达39 5 以上 咳嗽 并伴有呻吟 呼吸急促 自服消炎药物 未见好转 近4日发现全身皮肤潮红 可见针尖大的皮疹和脓疱 病情日渐加重而入院治疗 患儿发病后 食欲下降 睡眠不稳 排尿量少 大便每日1次 为稀便带少量奶瓣 患儿第1胎 足月顺产 牛乳喂养 生后保温过度 皮肤多汗 常出现痱子 否认肝炎 结核接触史 家族中无遗传病史 查体 体温39 5 呼吸54次 分 脉搏142次 分 急性病容 发育尚可 营养中等 患儿烦躁不安 前胸 后背皮肤可见猩红热样皮疹 面色苍白 呼吸急促 鼻翼扇动 口唇及口周围可见轻度的潮红 头颅外形正常 前囟平坦1 5cm l 5cm 咽充血 胸廓对称 双肺可闻及散在的中 小水泡音 心率142次 分 心律齐 心音未见异常 腹部隆起 肠鸣音减弱 肝右锁骨中线肋下1 0cm 脾未触及 四肢未见异常 X线检查 双肺可见小片状浸润阴影 心脏大小正常 实验室检查wbc16 109 L分类 中