妊娠合并血小板减少的产妇.doc

妊娠合并血小板减少的产妇，常因凝血机能障碍易在分娩过程中引起大出血及新生儿颅内出血等并发症，因而其麻醉处理一直是被关注的话题，如何既能保障产妇及新生儿的安全，又能有效减轻麻醉医师的风险有着十分重要的意义。下面笔者将重点陈述针对此类患者术前评估、术中和术后麻醉管理等方面的一些个人意见，以期与大家共同学习进步。 一、术前评估 （一）妊娠对凝血功能的影响 1. 在妊娠期间，由于子宫胎盘接触面持续存在，因此除PLT、凝血因子、外，凝血因子、及均增加，使孕妇血液处于高凝状态。 2 . 纤维蛋白肽A、-凝血血球蛋白原、血小板因子及纤维蛋白原纤维蛋白降解产物明显增加，孕前纤维蛋白原含量约3 g/L，妊娠晚期增加至4.5 g/L，增加4050。 3. 纤维蛋白原改变了红细胞表面的负电荷，出现红细胞线串样反应，使红细胞沉降率加快。 4. 妊娠晚期凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）稍缩短，但凝血时间无明显改变。 5. 纤维蛋白原增加，优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤维蛋白溶解活性降低，易形成高凝状态。 6. 抗凝血酶和蛋白C、蛋白S下降。 （二）妊娠期血小板的变化 1. 妊娠期PLT减少的主要原因包括：妊娠相关性血小板减少症、妊娠高血压、特发性血小板减少性紫癜、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、脾功能亢进以及原因不明的血小板减少。 2. 血小板减少分级：PLT减少的主要依据为PLT计数减少，国内一般以100109/L为定义PLT减少，PLT减少可以分为四级。（1）轻度：100109/L（10万/mm3）PLT50109/L，只在外伤处出血；（2）中度：50109 /LPLT25109/L，尚无广泛出血；（3）重度：25109/LPLT10109/L，可见广泛出血，外伤处出血不止。（4）极重度：PLT10109/L，自发性出血不止，危及生命（包括颅内出血）。 （三）检测方法 1. 血小板功能检测：血块浓缩时间（CRT）、血小板黏附试验、血小板聚焦试验、血小板释放功能、血小板抗体、网织血小板检测、血小板血型。 2 . 凝血功能检测：血浆PT、PT活动度、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原、APTT、血浆凝血酶时间（TT）。 （四）麻醉方式 1. 对于PLT减少的产妇，麻醉可选择细针单次蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉以及腰硬联合麻醉（包括硬膜外腔麻醉）。 2. 对于PLT计数50109/L的产妇应摒弃椎管内麻醉，一律选择全身麻醉，技术不成熟的医疗单位可选择局部浸润麻醉。笔者认为，此类患者应严格把握硬膜外麻醉禁忌证（INR1.5、APTT40 s、PLT计数50109/L），对不能选择硬膜外麻醉的，应该考虑患者的舒适度以及术中可能存在的不确定因素，选择全身麻醉。 （五）对轻度血小板减少的产妇行椎管内麻醉注意事项 涉及硬膜外腔的麻醉应用于PLT减少的产妇给麻醉医师带来了许多困惑，考虑到孕妇PLT减少的特殊性以及孕产妇处于高凝状况的事实，许多学者建议对这类产妇实施硬膜外腔麻醉时需要注意以下问题：1. 严格的术前评估；2. 合理输注血小板；3. 合理应用激素；4. 应用娴熟的穿刺技术；5. 及时合理的处理措施；6. 重视术后随访。 （六）麻醉药物对凝血功能的影响 1. 局部麻醉药：大量文献报道，局部麻醉药可以抑制血小板的功能，包括抑制血小板颗粒的释放和血小板的聚集，同时抑制血栓烷A2信号传导通路，从而抑制凝血功能。 2. 静脉麻醉药：（1）丙泊酚。近年来关于丙泊酚对凝血功能的影响有很多报道，认为丙泊酚对ADP诱导的血小板聚集有显著的抑制作用，而对血小板数目和反映凝血因子功能的PT、APTT等无明显抑制。（2）咪唑安定。多数报道认为，咪唑安定可以抑制血小板的功能，其机制可能主要是引起血小板膜的构象改变，导致蛋白激酶C活性改变，继而抑制磷酸肌醇的清除和血栓烷A2的形成，最终抑制细胞内的Ca2+的活动和P47的磷酸化作用。Sheu J R等研究发现咪唑安定发挥上述作用是有剂量相关性的，当咪唑安定浓度在626 mol/L时，可抑制人体血小板的聚集功能。（3）硫喷妥钠。对凝血功能的影响通常可以忽略不计。 3. 吸入麻醉剂：尽管关于吸入麻醉剂对凝血功能的影响有很多不同的观点，但氟烷和七氟烷对血小板功能的抑制基本上已达成共识，这种抑制作用是有剂量相关性的。使用临床常用浓度的异氟烷、安氟烷、地氟烷和笑气对凝血功能的影响基本上可以忽略，但大量使用上述吸入麻醉剂对凝血功能的影响还有待进一步的研究。 4. 阿片类药物和肌松剂：对凝血功能基本上没有影响，但某些阿片类药物（如舒芬太尼）的使用可减少静脉麻醉药物或吸入麻醉剂的用量，从而间接地减少血液丢失。 （七）导致产后出血的主要原因 产后出血有4大原因：1. 子宫收缩乏力约占产后出血的50；2. 软产道撕裂约占20；3. 胎盘残留或滞留占510；4. 凝血功能障碍引起的产后出血极少，除非DIC、羊水栓塞等继发性全身凝血功能障碍等情况。 二、术中管理 （一）全身麻醉药物的选择 胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质。凡脂质性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。绝大多数麻醉药物都能以被动扩散方式通过胎盘。很多因素可以影响药物的扩散速度，包括胎盘两侧的药物浓度差、膜的厚度以及扩散面积、子宫以及脐静脉的血流速度；药物因素包括分子量的大小（大于500道尔顿）、高脂血性、低蛋白结合率、低离解度都是药物容易透过胎盘屏障的因素。几乎所有的麻醉、镇痛药都能迅速通过胎盘。而对于神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性或大分子或高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。 （二）全面评估产妇凝血功能 对于妊娠女性凝血功能的判断，目前还没有明确依据。PLT在凝血过程中具有非常重要的作用，表现为：1. 激活的PLT为凝血因子提供磷脂表面，参与内、外源性凝血途径因子和凝血酶原的激活；2. PLT质膜表面结合许多凝血因子，激活加速凝血；3. PLT激活后释放颗粒的内容物，增加纤维蛋白，加固凝块。孕产妇本身血液即已存在高凝状态，临床工作中要正确认识妊娠期PLT减少，PLT计数检查仅反映PLT数量，而不能反映PLT功能，因此，仅凭PLT计数来评价及选择麻醉方式，都是片面的。 （三）术中进行有创监测 对于PLT减少的产妇，为了预防术中可能出现大量出血，极有必要进行有创监测，做到提前“抢救”，以防发生危险。进行有创动脉血压监测可以及时发现血压波动，以便及时进行处理。监测CVP可以评价产妇的容量情况，指导液体治疗。但是同样要注意，如果该产妇血小板极低，在进行有创操作时应尽量轻柔，避免操作引起的出血。 （四）孕产妇出现血小板数量或功能异常时输注血小板的方式 输注1 U PLT理论上可以提高患者PLT计数（510）109/L，也有报道显示输入一个机采量PLT可提升PLT计数（1020）109/L，但具体的增加数量和存活时间还取决于病因和血小板新鲜程度。输注方法是：对PLT计数50109/L的产妇，输注PLT 2030 U；对PLT计数50109/L的产妇，输注PLT 1020 U；对PLT计数在（5080）109/L的产妇，输注PLT 1020 U；速度为10 U/15 min。在凝血时间正常的情况下，可于术前输注PLT至1/2量时行硬膜外穿刺，余1/2量于术中再输注。但在现实情况下，PLT采集非常困难，很难使PLT数量及功能恢复至正常后，再进行麻醉和手术，具体情况仍需具体分析。其次在输注浓集PLT后10 min60 min应复查PLT计数，如果未见升高，表明患者产生同种免疫抗体，需给予与组织相容性白细胞抗原（HLA）相同的单采血小板。 三、术后管理 （一）患者术后血小板继续减少的原因分析 1. 手术操作必然会消耗一定数量的PLT，导致PLT数量减少。 2. 对于急诊患者，术前未完善相关检查，诊断不明，不能排除ITP、白血病等疾病。 3. 可能有抗PLT抗体存在，输注的PLT常迅速被孕妇体内的抗PLT抗体所破坏，因此PLT数量减少。 4. 由于术前及术中多次输注PLT，有产生同种抗PLT抗体的危险，导致PLT数量减少。 5. 围术期的液体治疗，可能导致稀释性PLT减少。 （二）血小板减少患者行椎管内麻醉的术后处理 1. 需时常评估运动功能阻滞情况，直至患者阻滞作用完全消失。 2. 术中使用低浓度局部麻醉药，以利于评估运动功能。 3. 详细注明硬膜外导管拔除的要求。 4. 硬膜外导管拔除的时机，取决于患者的具体情况，如果当前的凝血功能状态不正常，则需纠正后方可拔除。 5. 如果PLT计数偏低，非甾体抗炎药（NSAIDs）为相对禁忌，因为此类药物可干扰PLT功能。 6. 注意随访患者，评估椎管内血肿的相关症状和体征。 （三）可能存在凝血功能障碍孕产妇的术后注意事项 1. 密切观察产妇的生命体征，及早发现可能存在的颅内出血等情况。 2. 定期观察出血量，包括腹部切口敷料的含血量、阴道出血量和引流袋内的引流量。 3. 每日监测血常规和凝血功能。 四、小 结 总体来说，体会如下：1. PLT数量并非产科麻醉方式选择的唯一因素。2. 对于不适合区域阻滞的产妇，全身麻醉用于产科是安全方便的选择。3. 良好的子宫收缩能引起生物性结扎止血的作用，是防止产后出血最重要的因素。4. 导致产妇产后出血的因素很多，但是单纯因为凝血功能障碍而导致的产后出血发生率不高，DIC、羊水栓塞等继发性全身凝血功能障碍等情况除外。 返回专题页面 骨科手术麻醉（二） 四川省骨科医院 麻醉科 主任 张兰：高龄下肢骨折麻醉风险评估RISK ASSESSMENT OF ANESTHESIA IN AGED PATIENTS WITH LOWER LIMB FRACTURES 关键字： 高龄 骨折 麻醉 2013-11-14 14:30 老年患者术前评估原则：高度警惕衰老引起的常见疾病，将患者作为一个整体考虑，术前仔细评价其相关器官功能情况，主要包括：心脏危险因素评估、心脏储备功能评估、高血压危险因素评估、术后肺部并发症评估、深静脉血栓风险评估、急性疼痛评估及控制。 随着人口老龄化和人均寿命的延长，老年患者骨折的治疗也带来了一系列新的议题。疾病的治疗模式已从“骨折”为中心转为以“高龄患者”为中心，如何保证高龄患者手术安全既挑战着麻醉医师的智慧，也考验着当今我国的麻醉技术水平。2011英国国家健康与临床优化研究所（NICE）成人髋部骨折指南1,2中明确提出：如果内科条件许可，推荐早期（受伤后2448小时）手术；立即治疗可以纠正的疾病，以避免手术不被延误；围术期镇痛必须贯穿整个围手术期，强调对所有患者尽可能使用神经阻滞镇痛。这对麻醉医师提出了很高的要求：正确及时的评估高龄髋部骨折患者的麻醉风险、完善的术前准备、完美的麻醉技术、有效地围手术期疼痛治疗。英国CEPOD分析得出由各风险成分独立导致的死亡率：患者自身为1/870，手术因素为1/2860，麻醉因素为1/185,0563。从中可以看出，围手术期患者死亡的主要原因是患者自身因素及手术因素，因此麻醉医师必须要做好各种术前风险评估保证患者术中术后的安全，降低患者因自身因素及手术因素造成的死亡。老年患者术前评估原则：高度警惕衰老引起的常见疾病，将患者作为一个整体考虑，术前仔细评价其相关器官功能情况，主要包括：心脏危险因素评估、心脏储备功能评估、高血压危险因素评估、术后肺部并发症评估、深静脉血栓风险评估、急性疼痛评估及控制。一、心脏危险因素评估及处理ACC/AHA 2007年非心脏手术围手术期心血管评价及处理指南4中根据患者临床特点分为低危、中危和高危。（一）低危因素：如高龄、ECG异常（左室肥厚，左束支传导阻滞，ST-T改变）、异位心律（如房颤）、心力储备低下（如活动能力低）、卒中史及控制不佳的高收缩压。以上情况为非独立因素，无需进一步检查。其中对于房颤患者应注意：（1）将房颤转复为窦性心律；（2）控制过快的心室率，以防心衰发生；（3）高度关注血栓问题。老年患者房颤并合血栓栓塞的年发病率达5，为非房颤患者的6倍。（二）中危因素：例如慢性稳定型心绞痛、有心肌梗死病史或心电图有Q波、代偿性充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全等。需要详细评估身体状态。陈旧性心梗患者具有下列5个危险因素中3个者，需要密切关注围手术期心血管事件的发生：（1）心绞痛；（2）年龄大于70岁；（3）糖尿病；（4）心电图上有Q波；（5）需治疗的室性早搏。（三）高危因素：如不稳定型心绞痛、心肌梗死730天、充血性心力衰、重度房室传导阻滞竭、潜在的心脏病表现有症状室性心律、严重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。以上情况需要重症监护和推迟或取消非急诊手术。需要特别注意：（1）有心梗病史者手术后易再发生心梗，尤其心梗后3个月内手术者发生率更高，因此对于有心梗病史患者主张择期手术推迟至心梗后6个月（至少3个月）以后施行，只有紧急手术才可在3个月内施行。（2）不稳定性心绞痛，尤其是4周内新发生的心绞痛，以及发作频率增加或（和）持续时间增长的所谓急进型心绞痛者，围手术期发生急性心肌梗死的危险性增加，只有急诊手术才可施行；对一般手术应推迟手术，进行积极内科治疗，待心绞痛稳定后再手术。（3）重度房室传导阻滞，慢心率，特别是合并有眩晕、晕厥的患者，一般需要安装起搏器；完全性房室传导阻滞者即使没有症状也必须安置心脏起搏器；室内传导阻滞，即使是双支阻滞，必须建立一条紧急情况下可以立即安装临时起搏器的中心静脉通道。二、心脏储备功能的评估对于老年患者，心脏储备功能的评估非常重要，主要包括：射血分数和体能状态评估。1. 射血分数（LVEF）：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数越大。正常左室射血分数为50；右室射血分数为40。若术前射血分数35，手术危险性较高。2. 体能状态评估：日常生活中运动耐力是围手术期心脏储备功能的重要预见因素之一，运动耐力低下可以反映潜在疾病的严重性或反映心功能较低下。心脏功能可以用代谢当量（MET）表示。1 METs代表一个40岁的70 Kg体重的成人静息状态下的氧耗量，大约为3.5 mL/Kgmin，患者可在室内活动，生活自理，可走12街区；3.5 METs代表患者可在家中干活（清洁工作或洗衣服），可平地行走3.24.8 Km；4 METs代表患者能上一楼或上小山坡，能短距离跑步或干重活，能参加中等度体育活动（打高尔夫。保龄球、双打网球及打棒球等）。10 METs代表患者可参加较强的运动（游泳、打篮球、踢足球或滑雪等）。能达到10 METs以上的患者发生围手术期心脏危险可能性很小，几乎不用做额外的术前心脏检查。若患者体能评估小于4 METs，则患者心脏储备功能差，耐受力差，手术危险性较大，若体能评估大于4 METs，则临床危险性相对较小。三、高血压危险因素评估及处理高血压是麻醉科医师经常遇到的问题之一， 其中9095为原发性，其余为继发性。高血压患者的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关，一般来说，1级或2级高血压并不是围术期心血管并发症的独立危险因素；3级高血压的患者（收缩压180 mm Hg，舒张压110 mm Hg），危险程度与脏器受损程度直接相关，应权衡推迟手术接受抗高血压治疗。在老年患者中，部分患者术前无高血压或者血压控制良好，进入手术室之后，血压急剧升高导致无法手术，但是推出手术室血压恢复到正常状态，这种情况主要原因是患者极度紧张交感神经兴奋或者术前严重睡眠不足，此类患者可以术前先给予少量舒芬太尼或者吸入少量七氟醚实施镇静，如果镇静之后血压恢复正常情况，则可以进行手术。如果镇静后依然血压较高，则需要推迟手术并进行抗高血压治疗。高血压患者的麻醉前准备应注意：1. 除了血管紧缩素转换酶（ACE）（如依那普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利等）和血管紧张素拮抗剂（氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、伊普沙坦）之外，抗高血压药物常规一直用至手术晨。Coriat等5发现术前使用ACE抑制剂的患者几乎100发生诱导期低血压，如果术前停用低血压发生率约为20。许多学者建议在手术当天早晨停止使用，对于术前继续使用此类药物的患者可选择血管加压素来治疗难治性低血压。2. 长期使用受体阻滞剂的患者突然停药可产生急性缺血。3. 术前抗心肌缺血应持续到整个围手术期，要特别注意撤药综合征。4. 长期使用硝酸酯的患者，可产生药物依赖型，一旦停药可出现反跳性冠脉痉挛，发生急性心梗或猝死。四、术后肺部并发症的评估及麻醉前准备术前呼吸功能评估及麻醉前准备的目标是预测术中、术后肺部并发症的风险性。术后肺部并发症对非心血管手术患者是一种重要的危险因素，对于老年患者而言，肺部并发症比心脏病并发症更能预示长期的死亡率。老年患者可能因术后肺部并发症长期带管导致肺性脑病死亡。术后肺部并发症发生率风险指数：1. 术前因素：已经存在的肺部疾病（慢性阻塞性肺病术前咳嗽、活动期或急性发作的老年哮喘）、年龄60岁、抽烟、ASA分级；2. 外科因素：手术时间3小时、全麻气管插管操作、急诊手术。为降低术后肺部并发症所需要的麻醉前准备有：1. 控制呼吸道感染、解除支气管痉挛、呼吸锻炼，但不能一味地强调控制呼吸道感染，骨科患者绝大多数处于卧床阶段，手术等待时间愈长，肺部感染越难以控制，同时下肢深静脉血栓的可能性将增加，增加手术风险，因此应权衡手术利弊，确定最佳治疗时间和治疗方案；2. 完善的疼痛控制；3. 减轻呼吸道刺激，避免全麻而采用其他麻醉方式对于减低肺部并发症是否有保护性作用尚不清楚。有研究指出全麻是诱发术后肺部并发症的危险因素，其危险比率为1.83。近期研究认为局部麻醉（腰麻硬膜外阻滞神经阻滞）联合浅全麻可明显降低术后肺部并发症的发生率。现在很多骨科手术都采取局麻联合浅全麻不使用气管插管，而采用喉罩，不刺激呼吸道，对于控制肺部感染是较为有效的方式；4. 缩短手术时间，要求手术医师提高技术，尽快完成手术。五、深静脉血栓（DVT）风险评估DVT患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症，因此DVT的早期正确诊断至关重要，对疑似DVT的患者进行临床可能性预测已经成为DVT诊断策略的重要基础。美国医师学会和美国家庭医师委员会将Wells评分法作为DVT诊断指南中预测DVT可能性的评估方法6，结合D-dimer（D二聚体）结果综合评估深静脉血栓的风险。Wells评分0分，DVT临床可能性较低，12分为中度可能性，3分为高度可能；结合D-dimer结果综合评估深静脉血栓的风险。D二聚体监测作