临床肠内及肠外营养操作指南.doc

临床肠内及肠外营养操作指南中华外科学会 临床营养支持学组 2004.3第一章 概述（吴肇汉） 1第二章 营养评价（曹伟新） 4第三章 成人的正常营养需要（徐鹏远） 8第四章 肠内及肠外营养12第一节 肠内营养（李宁）12第二节 肠外营养（于健春）14第三节 肠内及肠外营养并发症（林锋）17第五章 药物与营养素的相互作用（吴国豪）19第六章 各种疾病的营养支持22第一节 老年人（王为忠）22第二节 心脏病（林锋）23第三节 肺部疾病（许媛）25第四节 糖尿病（徐鹏远）26第五节 肾衰竭（刘敦贵）28第六节 肝硬化（迟强）30第七节 脑损伤（朱维铭）31第八节 烧伤（伍晓汀）33第九节 危重病人（许媛）34第十节 胃肠功能衰竭（彭俊生）35第十一节 短肠综合征（吴肇汉）37第十二节 胰腺炎（伍晓汀）39第十三节 炎性肠道疾病（王为忠）40第十四节 消化道瘘（李宁）42第十五节 癌症（曹伟新）44第十六节 器官移植（刘敦贵）45第十七节 围手术期（周岩冰）46第七章 常用EN及PN制剂（朱维铭）47第一章 概述 临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。早在20世纪6070年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持在外科的重要意义。尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材，而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。 但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。在边远地区，受条件的限制而发展较慢。由于疾病谱的关系，各地区、各单位所能积累到的经验也会有所不同。例如，国内大多数的肠瘘病人都集中在南京军区总医院，原发性肝癌和肝移植也是集中在国内几家大医院里。这些医院很容易积累治疗这类病人的经验，而其他医院则很缺乏这种临床体验。另外，虽然临床营养支持治疗首先是从普外科“起家”，但显然这项措施是适合整个临床医学的各个领域，而不是仅仅局限在外科。但从目前情况看，其他学科对营养代谢的认识还显得不足，营养支持的不规范现象比较普遍。有时在同一个单位内，不同学科、不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也会有很大差别。纵观上述各方面的因素，我们感到及时总结并交流经验对于推广这项技术具有非常重要的意义。 实际上，临床营养支持治疗已经比较完善。营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进病人早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。但相反，不恰当的营养支持则不仅疗效不明显，而且并发症很多。其差别是很明显的。为缩小这种差距，我们深感制订操作指南的重要性。操作指南将成为临床医师们实施营养支持的规范。这必将使我国的临床营养支持治疗更广泛、更健康地发展。为此，我们“中华外科学会营养支持学组”制订了这份“临床肠内肠外营养操作指南（草案）”。 全书分为两大部分。第15章是总论的内容，包括营养评价、营养物质需要量、肠内外营养的实施原则和基本方法、临床效果监测和并发症防治、以及营养素与药物的相关性等。第6章是对17种不同代谢状态或疾病分别作较扼要的讲述，包括营养代谢变化的特点、营养支持原则、营养支持实施要点等。部分章节还附有原发病的治疗要点等。全书由“营养支持学组”全体成员负责撰写。尽管临床工作十分繁忙，但各位作者都以主人翁的态度非常积极地承担了这项工作。这是初稿，一定存在许多不够完善的地方。由于国内在本领域内的前瞻性、多中心研究的资料还较少，因此在撰写“指南”时主要是参考了国内外已被认可的观点及做法，其中不少是专家的经验总结，这就难免有欠妥之处。相信在今后深入研究的基础上，再经过数次的讨论和修改，将可能使这份“操作指南”在推广和完善临床营养支持中发挥其积极作用。（复旦大学中山医院 吴肇汉）第二章 营养评价 人体营养状况的评价内容由两部分组成：营养评价和代谢评价。营养评价包括客观和主观指标的变化。前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知，后者则主要通过病史、主诉等获得。代谢评价包括对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。【营养评价内容】1体重：体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10左右，或比过去一个月的体重降低或增加5，或体重为理想体重的20%。其中体重增加可能系水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致。肥胖属营养不良的另一类型，在此不作详述。2体质指数(BMl)：BMI=体重(kg)身高2。亚洲人正常值为18.523，25为肥胖。3肌力和握力：颞肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二头肌、三头肌和四头肌的大小及肌力测试，可早期提示肌肉强度和功能的衰退或变化情况。4三头肌皮褶厚度(TSF)：间接判断体内脂肪储备量。正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.918.1mm。5上臂肌围(AMC)：用于判断全身骨骼肌群量。AMC (cm)=上臂中点周径(cm)-3.14TSF(mm)。正常值：男性22.827.8 cm；女性20.9-25.5 cm。6生物电阻抗(BIA)测定：根据各类组织不同的传导性能，测算人体总液量、细胞外液和细胞内液量，利用所测体内液体量可算得脂肪和非脂肪组织(瘦组织群)含量。7双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)：根据不同密度的组织衰减光子程度不同的原理，应用两种不同能量的光子经横断面透过人体某一部位，记录能量的衰减程度计算出不同组织的含量。DEXA主要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂组织，是近年来人体测量学的一大发展。本仪器内的软件存有西方健康人群的参数，可作为病人测定值的对照(上述仪器也相同)。目前尚无国人的相关数据，临床应用时需同时测定健康对照者。8肌酐身高指数(CHl)：尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，可用于判断体内骨骼肌分解程度。24h尿肌酐排出量（mg）CHI（%）= 100%相应身高的理想24h尿肌肝(mg)理想24h尿肌酐排出量由标准量表查得。9尿3-甲基组氨酸：测定24小时尿中的3-甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解状况。10血清蛋白：不同的血清蛋白质的半寿期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半寿期分别为20天、8天、2天和1520小时。半寿期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。11细胞免疫功能；包括总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性，T细胞亚群比例的变化和迟发性皮肤超敏反应。12主观症状：包括食欲、有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等。【代谢评价内容】1氮平衡和整体蛋白质更新串的测定：有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度。氮平衡(gd)=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按24小时尿尿素氮+3计算。2重要脏器功能：尤其肝、肾的代谢功能。3葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况。【简易营养评价法】简易营养评价法(mini nutritional assessment，MNA)是一种简单、快速，适用于评价病人(特别是老年人)营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出。内容包括人体测量，整体评价、膳食问卷及主观评价等。各项评分相加即得MNA总分。微型营养评价问卷姓名 性别 出生年月家庭地址原有疾病体重(kg ) 身高 血压1筛选(按不同程度给予量化评分)1）既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?0=食欲完全丧失 1=食欲中等度下降2=食欲正常2）既往3个月内体重下降0=大于3kg 1=不知道 2=13kg3=无体重下降3）活动能力0=需卧床或长期坐着 1=能不依赖床或椅子，但不能外出 2=能独立外出4）既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?0=有 1=无5）神经心理问题0=严重智力减退或抑郁 1=轻度智力减退2=无问题6）BMI(kgm2)0=小于19 1=19小于212=21小于23 3=大于或等于23筛选总分(14)：12 正常，无需以下评价l1 可能营养不良，继续以下评价2评价7) 独立生活(无护理或不住院)?0=否 1=是8) 每日应用处方药超过三种?0=是 1=否9)褥疮或皮肤溃疡?0=是 1=否10)每日几次完成全部饭莱?0=1餐 1=2餐2=3餐11)蛋白质摄入情况：* 每日至少一份奶制品? A)是 否* 每周二份以上荚果或蛋？ A)是 否* 每日肉、鱼或家禽? A)是 否0.0=0或1个“是”0.5=2个“是”1.0=3个“是”12)每日二份以上水果或蔬菜?0二否 1二是13)每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯 0.5=35杯1.0=大于5杯14)喂养方式：0=无法独立进食 1=独立进食稍有困难2=完全独立进食15)自我评定营养状况：0=营养不良 1=不能确定2=营养良好16)与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况?0.0=不太好 0.5=不知道1.0=好 2.0=较好17)中臂围(cm)：0.0=小于21 05=21221.0=大于等于2218)腓肠肌围(cm)：0=小于31 1=大于等于31评价总分(16)：筛选总分：总分(30)：1723.5：有营养不良危险17：营养不良MNA分级标准：总分24表示营养状况良好;总分1724为存在营养不良的危险，总分908090607960体质指数18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白（g/L）2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡（g/d）1-5-10-10-157080；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天。3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1。(二)肠外营养支持有效的适应证1大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。2肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。3炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。4严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失10(平时体重)的病人，应于术前710天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5重要脏器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lgkgd)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持46周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。【肠外营养的禁忌证】1胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。【肠外营养输注途径】选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。1经外周静脉的肠外营养途径适应证：短期肠外营养(200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易发生误吸。10、胃肠道并发症(1)腹泻：是EN常见的并发症，发生率约1020，严重腹泻能导致严重的水、电解质紊乱。其主要原因是EN的营养液渗透压过高、输注速度太快、脂肪吸收不良和营养液温度过低等。低蛋白血症也是常见的原因之一。其他还有营养液受污染、抗生素所致的肠道菌群失调和结肠炎等。(2)腹胀、呕吐：可能与术后胃肠功能尚未完全恢复、输注速度过快、营养液中脂肪含量过多有关。11、过度喂养的并发症：过度喂养可致高糖血症、高脂血症及高氮血症，加重心、肺、肝、肾等器官的负担，从而引起严重的代谢紊乱。故应避免过度喂养，减少总热量摄入。病人处于严重的应激高代谢状态时更应如此，应遵循代谢支持的原则。【并发症的监测】1长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的病人接受EN、PN时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平。2糖尿病病人或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖。3在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。4血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周仍应随访一次。5静脉输入脂肪乳剂的病人应监测其脂肪廓清情况，通常采用血浊度目测法，必要时可查血甘油三酯水平。6PN病人应每周监测肝肾功能，定期行肝、胆囊超声检查。7长期PN的病人应定期测骨密度。8具有误吸高危因素的病人，在接受EN时，应考虑予幽门后喂养，即经鼻空肠管或空肠造口管缓慢均匀输注。9体温及血常规：以便及时了解感染性并发症。1024小时出入水量：有助于了解体液的平衡情况。11血浆渗透压测定：仅用于疑有高惨性酮性昏迷者。12血氨、血气分析：肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。13腹部情况的监测：有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。(广东省人民医院 林锋 王志度)第五章 药物与营养素的相互作用【相关背景知识】1值得注意的是药物与营养素相互作用的问题，它可以一开始即表现为急性反应，也可能经过多年的发展才表现出临床可以察觉的结果。目前国外已有可供参考的药物与营养素之间相互作用的资料，有助于临床医生提早预防代谢性营养并发症的发生，从而达到预期的疗效。但很遗憾目前我国尚无营养领域药物配伍禁忌的资料可供参考。2相互作用包括药物和营养素的药动学与药效学的改变，以及药物的副作用或两者的相互作用引起的营养状况的下降。药物或营养素的吸收，代谢、分布、排泄以及它们的临床、生理结果都会因相互作用而发生改变。3在体外，营养素与药物的相互作用主要发生在两者的直接物理接触过程中，例如在营养液的配制过程中、输液袋中以及液体的输注系统中。4相互作用的表现形式主要有：水解过程，如肠内营养制剂与某些口服液体药物混合时。物理不相容性，如静脉给药与静脉营养掺合剂之间。静脉输注脂肪乳剂中加入药物引起脂肪乳剂的分解等。5药物有多种剂型，合理的剂型能够保持药物的完整性及生物可利用性。对于片剂、胶囊、水剂的任何处理都将影响药物的生物利用性。在管饲输入该药物的过程中应充分考虑到这个因素。6肠外营养中加入其他药物的做法虽可减少液体的输入量，减少因操作引起的导管感染，以及缩短给药工作量。然而，肠外营养理化性质的复杂性决定了它与静脉用药之间在相容性方面有着复杂的相互作用。影响肠外营养制剂与药物相容性的最