老年人的慢性阻塞性肺疾病.doc

老年人的慢性阻塞性肺疾病 一、定义 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。慢阻肺可存在多种合并症。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV1 /FVC70表明存在持续气流受限。慢性咳嗽、咳痰常早于气流受限许多年存在，但非所有具有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为慢阻肺，部分患者可仅有持续气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰症状。 慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。肺气肿则是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺；如患者仅有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。虽然支气管哮喘(简称哮喘)与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显差别。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，这是其不同于慢阻肺的一个关键特征。但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一位患者，且由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。二、流行病学特点：（一）全球范围：GOLD2014表述如下，COPD是世界范围内导致死亡和致残的主要疾病之一，引起的经济和社会负担巨大，并且不断加重；COPD的患病率、死亡率在不同国家和不同人群中有所差异；由于危险因素的暴露和世界人群年龄结构的变化，COPD的疾病负担在将来的数十年还将不断增加。1.死亡：与艾滋病一起名列第四大死亡原因的疾病；据世界卫生组织统计，2005年约300万人死于慢阻肺，占全球死亡总人数5%；据“全球疾病负担研究项目(The Global Burden of Disease Study)”估计，2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位。2.每年致残率：1990年第12位2030年第7位3.根据世界银行和世界卫生组织的资料表明，预计至2020年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位。（2） 我国：慢阻肺是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和死亡率均居高不下。1992年在我国北部和中部地区对102230名农村成年人进行了调查，慢阻肺的患病率为3%。近年来对我国7个地区20245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2。三、护理评估（1） 健康史：目前认为COPD是一种慢性炎症，炎症反应是内、外因素共同作用的结果。 1.外在因素 包括吸烟、感染、过敏、污染及其他理化因素，这些危险因素都可产生类似的炎症反应，导致COPD的发生。 2.内在因素 包括老年人支气管和肺组织的老化、自主神经功能失调、肾上腺皮质功能和性腺功能减退、免疫球蛋白减少、单核巨噬细胞功能低下等。（2） 身体状况：主要表现为咳嗽、咳痰、气促，于急性感染期可有间断发热，体格检查肺内可闻及干湿啰音，有典型肺气肿的体征。其中以气促为主要表现者为气肿型，以炎症缺氧为主要表现者为支气管型。尤其应注意老年COPD者不同于一般成人的特点。 1.呼吸困难更突出 老年人随着气道阻力的增加，呼吸功能发展为失代偿时，轻度活动，甚至静态时即有胸闷、气促发作。 2.机体反应能力差，典型症状弱化或缺如 如在炎症急性发作时体温不升、白细胞不高、咳嗽不重、气促不显著，可表现为厌食、胸闷、少尿等，体格检查可见精神萎靡、颜面发绀、呼吸音低或肺内啰音密集等。 3.易反复感染，并发症多 老年人气道屏障功能和免疫功能减退，体质下降，故易反复感染，且肺源性心脏病、休克、电解质紊乱、呼吸性酸中毒、肺性脑病、DIC等并发症的发生率增高。（3） 辅助检查： 1.肺功能检查 用于判断病变程度和预后情况。一般用肺活量（FVC）和第一秒用力呼气容积（FEV1）均下降。吸入舒张剂后，FEV170%时，表示气流受限不能完全可逆。 2.影像学检查 X线检查早期可无明显变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等，也可出现肺气肿的表现。CT不作为常规检查，高分辨CT有助于鉴别诊断。 3.血气分析 对晚期有呼吸衰竭或右心衰竭者，应通过血气分析判断呼吸衰竭的严重程度及其类型。 4.其他检查 当PaO255mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高。通过痰培养可检出各种病原菌。（四）心理-社会状况 老年人因明显的呼吸困难导致自理能力下降，从而产生焦虑、孤独等消极反应，病情反复可造成忧郁症及失眠，对治疗缺乏信心。评估患者有无上述心理反应，以及其家庭成员对此疾病的认知和照顾能力如何。4 常见护理诊断1、 气体交换受损 与呼吸道阻塞、通气不足有关2、 清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠及无效咳嗽有关3、 焦虑 与病情反复、自理能力下降有关4、 潜在并发症：肺源性心脏病、休克、呼吸性酸中毒、肺性脑病、DIC5、 营养失调:低于机体需要量 与呼吸困难进食减少有关6、 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关五、护理措施 治疗护理的目标是改善呼吸功能和运动能力，降低抑郁程度，减少急性发作及并发症的发生。 具体措施如下 。（一）增强呼吸功能1. 有效排痰 老年人因咳嗽无力，常排痰困难，要鼓励老人摄入足够的水分，也可通过雾化、胸部叩击、体位引流的方法促进排痰，病重或体弱的老人应禁止体位引流的方法。2. 氧疗 对晚期严重的COPD老人应予以控制性氧疗，一般采用鼻导管持续低流量吸氧，每日湿化吸氧15小时或以上。（二）用药护理 常用药物有支气管舒张剂、糖皮质激素、止咳药及祛痰药。老年人用药宜充分，疗程应稍长，且治疗方案应根据检测结果及时调整。1、支气管舒张剂 包括2受体激动剂、抗胆碱药物和茶碱类药物。2受体激动剂以吸入性作为首选，大剂量使用可引起心动过速、心律失常，长期使用可发生肌肉震颤；抗胆碱药物同2受体激动剂联合吸入加强支气管舒张作用，如合并前房角狭窄的青光眼，或因前列腺增生而尿道梗阻者应慎用，常见副反应有口干、口苦等；茶碱类使用过程中要检测血药浓度，当大于15mg/L时，恶心、呕吐等副作用明显增加。2、糖皮质激素 其使用可引起老年人高血压、白内障、糖尿病、骨质疏松及继发感染等，故对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素，长期吸入仅适用于有症状且治疗后肺功能有改善者。3、止咳药 可待因有麻醉性中枢镇咳作用，可因抑制咳嗽而加重呼吸道阻塞，不良反应有恶心、呕吐、便秘等。喷妥维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等。4、祛痰药 盐酸氨溴索为润滑性祛痰药，不良反应轻；溴己新偶见恶心、转氨酶增高，胃溃疡者慎用。（三）心理调适忧郁会使老年COPD患者变得畏缩，与外界隔离，对自己的生活满意度下降，同时会进一步加重失眠。医护人员应与家属相互协作，指导老人与人互动的技巧，鼓励老年人参加各种团体活动，发展个人的社交网络，情绪的改善和社交活动的增加可有效改善睡眠的质和量。1、入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁、安静，为患者创造一舒适的住院环境；2、鼓励家属陪伴，给患者心理上带来慰藉和亲切感，消除患者的焦虑；3、随时了解患者的心理状况，多与其沟通，讲解本病有关知识及预后情况，使患者对疾病有一定的了解，说明不良情绪对病情的有害无利，积极配合会取得良好的效果；4、加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时适当给予镇静治疗。（四）基础护理1、保持病室内环境安静、舒适，温度2022，湿度5060%，保持病房内空气的对流，定期做好病房环境及空气消毒。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头30度，协助身体前倾位使辅助呼吸肌参与呼吸。2、定时翻身拍背，班班交接；营养支持，高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维生素、微量元素的饮食，必要时给予高营养治疗；运用气垫床，以降低压疮发生率。3、做好口腔护理，增加患者食欲和预防感染（五）健康指导1. 健康教育 讲解老年人COPD的诱发因素、病理生理、临床表现、防治措施等基础知识；教育和督促患者戒烟；教会患者和家属家庭氧疗的方法及注意事项；使患者了解就诊时机和定期随访的重要性。2. 生活指导 尽量避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入；根据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒；高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免摄入产气或引起便秘的食物。3. 康复训练 包括骨骼肌运动训练和呼吸机训练两个方面。骨骼肌运动训练项目