医院医务科考核标准.doc

_医院医务科考核标准（100分）序号质量标准方法要点分值评分标准1有五年业务发展规划、有年度工作计划、总结、有季度工作安排。做好计划的协调、检查、考核、评价与改进。有明确管理目标，查看计划完成情况记录。每季度有总结。5目标不明确扣0.5分，无各种计划落实定期检查、分析扣0.5分。无总结扣1分。2有健全的医疗工作制度及诊疗操作规程，有完善的院内外突发公共事件应急预案、并开展应急培训和演练，应急演练有记录及效果分析。有对核心制度及操作规程执行情况的检查、考核记录。应急演练至少每半年一次，有记录。7制度不健全或不能及时修订扣1分，无检查记录扣1分，应急演练每少一次或无效果分析扣0.5-1分。3有与乡镇卫生院双向转诊协议及转诊记录。100%完成紧急医疗救治任务，完成群体伤病员院内急救、转诊、调配任务。查看协作机制、协议及转诊登记。查看急救记录。4无协作机制、协议各扣0.5-1分，转诊记录不全扣0.5分。指令性任务协调记录不全扣0.5分。4定期组织医务人员“三基”知识培训考试，有培训计划及考核制度、实施方案及考核资料。有对医务人员急救技术培训、考核资料，一年1-2次“三基”考试一年至少2次，有定期评价分析资料。查看核心制度、急救技术考核资料。8无计划或计划未落实扣0.5-1分，无分析评价扣1分。无急救培训、考核扣2分。5有住院医师规范化培训制度、计划、落实和效果评价。查看资料2无制度扣1分，无技能培训计划扣2分，无效果评价扣1分。6有医师定期考核的方案，并组织实施，有评价记录。查看资料2一项做不到扣1分。7每年一次对重点部门人员进行技术、技能和相关知识的评估，有制度和实施方案。查看评估制度、实施方案和评估资料。3无制度和方案各扣1分，评估资料不全扣0.5分。8有完善的医疗质量、医疗安全管理制度，有完整的检查、实施、反馈及持续改进记录，定期对医疗质量缺陷和不良事件检查、评价、反馈、改进有记录。查看每月1次医疗安全评价资料，对质量缺陷定期检查、评价、反馈、提出改进措施、有登记。8制度不全扣1分，无定期督查和分析扣1分。问题重复出现扣2分。9有医务科下巡下视制度、记录。有对核心制度、操作规程、重点病人、新技术应用、病历书写等工作情况督查、解决问题的记录。查看下巡下视制度、记录，记录内容全面。走访临床医技科室测评。5制度不能严格执行扣0.5分，有形式无内容扣1分，问题重复出现扣1-2分。科室测评有不满意1票扣0.分。10组织重大抢救和疑难危重病人的院内外会诊、有记录。查看记录，走访有关科室测评。3一项做不到扣1分，重病人无连续追踪记录扣0.5分。11有对临床医技科室的质量检查考核制度及考核标准。并组织落实。医务科对重点部门、关键环节定期检查、评估，每季全面督查，有分析、有反馈、有评价、有改进记录。查看考核标准、考核记录、评价、反馈、改进的措施。（每年4次/年）6一项做不到扣0.5-1分。问题重复出现无改进扣1分。12医务科有根据病历书写基本规范要求，有对运行病历、终末病历管理的具体措施及工作记录。有处方点评具体方案并组织实施。查看运行病历检查考核资料，对病历质量每月至少有1次分析评价。每月对处方、医嘱进行点评，有记录。6一项做不到扣1分，问题重复出现无改进扣2分。13有医师外出会诊及外请专家制度及管理规定、有特殊手术的审批登记、建立医疗技术目录及手术分级管理。做好新技术新业务准入审批，有定期总结、分析、评价报告。查看外出及来院会诊登记本、查看手术分级管理制度落实检查的记录；查看对医疗技术准入、监管、评价、中止等动态管理资料。6无登记扣1分，无对制度落实巡查记录扣1分。无评价分析报告扣1分。无追踪管理资料扣1分。14有临床路径、单病种质量管理的具体方案、每月对路径及单病种质量病人有统计、有分析评价。查看资料，每月一次汇总评价，记录资料完整。5无月统计分析评价扣1分。资料不全扣0.5分。15落实患者安全目标，有方案及具体措施。有全员质量安全教育培训，对手术安全核查与手术风险评估工作至少每季度总结一次，提出改进措施。查看资料、对患者安全目标落实有检查、分析、反馈、改进措施。至少每半年一次质量安全教育培训资料，形式2种。6资料不全扣0.5-1分，无分析、反馈及改进意见扣1-2分。16对患者病情评估制度落实情况定期检查，有分析、反馈和整改措施。查看医务科对制度落实情况的检查、分析、反馈及整改措施。2资料不全扣0.5-1分，无分析、反馈及改进意见扣1-2分17有规范使用抗菌药物及特殊药品管理制度，临床合理使用的具体措施，督促医务人员合理用药有检查、有记录。查看毒麻药品及抗菌药物管理制度、培训资料，考核方案及检查落实资料。3缺1项扣1分，不完善扣0.5分。问题重复出现无改进扣1分。18有完整的临床输血管理制度，经常督促检查，促进合理用血。查看资料，至少每季度一次输血制度落实检查、反馈、改进汇总资料。2一项不全扣0.5-1分。19有对口支援工作目标和计划，有帮扶具体任务和措施，并组织实施。查看与三级医院及乡镇卫生院对口支援资料，查看对派驻人员的考核资料及工作任务记录。3资料不全扣0,5-1分，无工作记录扣1分。20有利用医疗质量、医疗安全等统计分析信息对工作进行控制、协调、持续改进。查看对质量和安全指标变化趋势分析资料，至少每季度一次。2无分析利用扣1-3分，21负责医疗质量与安全管理委员会、技术委员会、临床路径管理委员会、输血管理委员会活动组织，并有记录。查看资料，委员会每季活动一次，有记录。5缺一次扣0.5分。记录内容不真实扣0.5分。22积极完成医院交办的各项工作，并根据上级文件精神及时组织落实。查看资