皮片移植术规范.doc

皮片移植术第一节 表层皮片移植术表层皮片包括表皮和真皮乳头层，厚度约为0.3mm，为各种皮片中最薄的一种。表层皮片特点：1 .这种皮片生长能力强，易存活，创面有一定程度感染或血液循环不理想时仍有成活可能，愈合快，瘢痕较轻。2 .成活后皮片收缩较重，弹性差，色泽深暗，不耐压迫和摩擦，易形成破溃和小创面，干燥且感觉差。3 .颜面、肢体关节周围及易摩擦部位不宜采用此方法。因此，该方法仅为一种暂时的创面覆盖方法。如有条件，日后应进一步行其它理想的修复。适应证1.感染肉芽创面。2 .全身情况较差、创面条件不良，不适宜行理想的皮肤移植术，或其它原因不能做一期新鲜创面修复时，以此暂时闭合创面。禁忌证1 .新鲜创面或受皮区血液循环条件良好的创面。2 .创面有肌腱、骨组织、神经、血管等外露和面部及肢体暴露或易摩擦的部位。操作步骤表层皮片切取可采用取皮刀片取皮法、滚轴刀取皮法及鼓式取皮机取皮法。本节介绍前两种。取皮刀片取皮移植法供区操作1 .选择适当的麻醉方式。2 .术区消毒、铺巾。3 .取皮刀片及供皮区涂沫适当量的液体石蜡。4 .助手双手掌将供皮区压紧绷平；或术者及助手各用一块木板置于供皮区两端，使供皮区皮肤绷紧，术者可徒手持取皮刀片，或用止血钳、小取皮刀架夹持保险刀片，将刀片从一端开始向另一端作前、后幅度不大的移动或拉锯式的推进。一般讲，刀片和皮肤表面呈1015角左右。标准表层皮片为半透明状，平整、边缘不卷曲，供皮区创面呈密密麻麻的小出血点。5 .当皮片大小达到所需要时，将皮片切取下。6 .取皮供区残留创面用无菌油纱布覆盖，多层纱布及棉垫加压包扎，或用弹力绷带及弹力腿套固定敷料。除非有感染或出血等特殊情况，一般不用更换敷料，直至创面愈合，内层敷料自行脱落。受区操作1 .肉芽创面术前应根据分泌物培养结果，应用相应的局部抗感染治疗，并通过换药改善创面局部条件。2 .植皮前，对创面进行彻底的扩创，修整肉芽使其平整。3 .扩创后，用无菌生理盐水（可含有相应的抗生素）双氧水及碘伏液反复清洗创面。4 .创面彻底止血。5 .根据创面情况，皮片在适当紧张度下覆盖创面，并缝合皮片缘和创缘，鉴于皮片菲薄，不适宜缝合过多，以免引起皮片撕裂。包扎前，用生理盐水冲洗净皮片下积血。以无菌油纱覆盖受区皮片，油纱上再覆盖多层网眼纱布，用绷带加压包扎。或在缝合创缘与皮缘时，保留长线，缝合完毕后，皮片表面盖一层无菌油纱，油纱上再放适当量的网眼纱布，将预留的长线分为数组，然后相对打包结扎。如创面较大，且感染又存在者，可以采用邮票状植皮法。将皮片角化层面贴附在油纱布上，根据供皮量来决定邮票状皮片的大小及移植密度。包扎方法同上。6 .无菌敷料包扎伤口。术后处理1 .常规应用抗生素，预防感染。全身情况可酌情处理。2 .术后如无感染迹象或创面较为新鲜，约1014天左右行第一次换药，皮片如成活可拆线。3 .术后有感染迹象或肉芽创面，一般可在术后34天换药，然后根据分泌物情况每23天或45天换药一次。如有缝线，术后2周可拆除。滚轴刀取皮植皮法供区操作1 .麻醉、消毒、铺单及其它术前准备同上2 .安装好刀片，调节两端旋钮，将滚轴与刀片间的距离调整到即将取皮的厚度，固定旋钮。3 .刀片和供皮区涂抹液体石蜡。4 .助手帮助将供皮区两侧压紧绷平。5 .术者以优势手握住刀柄，将取皮刀压在皮肤上，宽度根据需要而定。下刀时刀片和皮肤表面呈40角，然后角度可调小到20左右，也可根据情况进行调整。将滚轴作拉锯式、前后幅度不大的移动，由一端向另一端滑动，直至取得所需要大小的皮片，然后将皮片切取下。6 .供区处理见取皮刀片取皮法。受区操作（见取皮刀片取皮植皮法）术后处理（见取皮刀片取皮植皮法）第二节 断层皮片移植术断层皮片包括表皮和大部分真皮，厚度在0.30.8mm，相当于全厚皮肤的1/31/5。较薄的称为中厚断层皮片，较厚的称为厚断层皮片。皮片特点：1 .术后成活皮片弹性较好，收缩较小，耐摩擦能力强。2 .肤色加深不重，外观及感觉较好。3 .皮片成活能力相对较差，需植皮区有较好的血液循环。4 .有时形成瘢痕，不宜选择在暴露区域。适应证1 .由于体表肿物、外伤瘢痕或其它病变切除后而残留的新鲜创面。2 .皮肤因各种外伤清创后残留下的新鲜创面。3 .体表II烧伤清创后残留创面或严重烧伤后创面削痂或瘢痕切除后残留的创面。4 .各种带蒂、游离皮瓣切取后残留的新鲜创面。5 .感染性或条件差（如组织外露、血液循环不良等）的创面，经换药及抗感染等严格处理后，创面条件明显改善后。禁忌证1 .受皮区严重感染。2 .受皮区组织血液循环不良。3 .受皮区有肌腱、骨骼、神经、血管等组织外露。操作步骤手术刀取皮植皮法供区操作1 .选择合适的麻醉方法。2 .术区消毒、铺单。3 .根据受皮区面积、形状，在供皮区画出轮廓。4 .依据所需厚度，沿已画出的轮廓边缘切开，从切口的一端掀起皮片一角。5 .在已掀起的皮片角，做12针牵引线，非优势手持牵引线，并用其示指桡侧顶住皮片，用手术刀将皮片与真皮基底剥离，直至取下。6 .用剪刀修整皮片，使其薄厚均匀。7 .切除供皮区残存的真皮组织，直接缝合创面。受区操作1 .肉芽创面可先行扩创，其它创面则需进行适当的创面修整或清创。并彻底止血。2 .将皮片适当绷紧后覆盖创面，创缘与皮片边缘用丝线间断缝合，并留长线备用。3 .盐水冲洗皮片下的积血。皮片上覆盖无菌油纱，再用大量网眼纱堆积在油纱上，将所留长线分为数组，线束相对打包结扎。包扎患手（肢）。4 .根据病情需要，可给予患手（肢）石膏托外固定2周。5 .术后2周拆除缝线。术后处理（见表层皮片取皮植皮法）滚轴刀取皮法（见表层皮片取皮植皮法）鼓式取皮机取皮植皮法供区操作1 .麻醉、消毒及其它术前准备同前。2 .安装刀片，刀片平的一侧对着鼓面，斜的一侧对着皮肤。3 .调节螺旋刻度盘，使其到达切取皮肤的厚度。将备好的取皮鼓凸面向上架在刀架上。涂抹胶水，供皮区及鼓面先用纱布拭净，如发现有油脂可用乙醚脱脂。按取皮形状以一定顺序在鼓面和供皮区均匀涂上胶水。4 .胶水干后，左手握住轴杠，右手持刀架上的弓形柄，将鼓从刀架上取下，检查刻度盘的刻度，并目测鼓面与刀片间的距离，验证取皮厚度。将鼓面与供皮区涂抹胶水面悬空对齐，先以鼓面最前缘按压在供皮区上数秒钟，使其粘合牢固，再将鼓的前缘部分下压并略向前推。此时鼓的前缘已向上移动，鼓面与皮肤的粘合面积加大。右手持弓形柄下移并沿鼓面做拉锯式动作开始取皮，边取边观察取皮情况，左手用力压紧向前推，右手一直做拉锯式动作，直至将皮片完全取下。5 .切断皮片蒂部，将皮片从鼓面取下。6 .根据具体情况，该方法也可作为表层皮片的切取方法。受区操作（见“表层皮片移植术”和本节）术后处理（见“表层皮片移植术”）第三节 全层皮片移植全层皮片包括表皮和全部真皮，不带皮下组织。主要特点：1 .成活皮片质地、弹性、色泽、感觉较为理想。2 .皮片挛缩少，耐磨、耐压。适应证1 .面积较小的新鲜或无感染创面。2 .某些需良好耐摩擦能力部位的软组织缺损（如手掌、指腹、虎口）。3 .其它无骨骼、肌腱、关节、神经及血管外露的新鲜创面，但面积不宜过大。禁忌证1 .受皮区基床条件不好，如血液循环差、感染、深部组织外露及肉芽创面。2 .面积较大的创面，供区不能直接缝合，则需行断层皮片移植消灭供区残留创面，增加患者痛苦，尽量不选择该方法。操作程序供区操作1 .麻醉、消毒、铺单及其它术前准备同其它皮片移植术。所需皮片较小时，可选用局部浸润麻醉。2 .划出所需皮片的轮廓，用手术刀沿所划轮廓切开皮肤全层，深达脂肪。3 .将皮肤及脂肪一并切下后，用剪刀将脂肪组织全部剪除。此时，即可得到所要的全层皮片。4 .适当分离供区创缘周围皮肤，直接缝合伤口。如供区伤口无法直接缝合，可行断层皮片移植闭合创面。5 .无菌敷料加压包扎伤口。受区操作（见断层皮片移植术）术后处理（见表层皮片移植术）第四节 带真皮下血管网皮片移植该皮片包括全层皮肤及真皮下血管网，厚度为1.0-6.5mm之间。主要特点：1 .皮片成活后质地、弹性、色泽等接近正常2 .与皮瓣移植比较，无臃肿之弊病3 .如皮片成活不好时，则皮片全部坏死。愈合后皮肤质量较差。适应证1 .手部关节周围的无菌创面2 .截肢或截指残端3 .修复较为凹陷的部位4 .其它外伤、瘢痕或体表肿物切除后残留的较小面积新鲜创面禁忌证1 .污染或肉芽创面2 .深部骨质、肌腱、神经等外露的创面操作步骤供区操作除皮片切取层次有所不同外，其余操作与全厚皮片移植相同。手术刀沿所划轮廓切开皮肤、皮下脂肪，连同皮下脂肪一起取下。如条件允许，在手术放大镜下将皮肤展开，修剪皮下脂肪，保留真皮下血管网的完整性及一薄层脂肪。此时即可得到所需皮片。受区操作、术后处理均同全层皮片移植术。皮片移植术注意事项1 .术前应尽量控制受区局部及全身的感染情况，如移植皮片时仍有一定程度的感染，皮片移植后，可以在皮片下面应用相应的抗生素。术后如发生感染，除积极应用局部和全身抗感染治疗外，还应定期更换敷料，并加强局部引流。2 .手术中应执行严格的止血措施，如形成皮片下血肿，将导致皮片坏死。3 .除非有感染发生或其它意外发生，不要过早拆除敷料,一般为术后1014天，如皮片存活可同时拆除缝线。适当地用石膏托制动患手（肢）对皮片存活有良好的作用，一般可固定2周。4 .全身情况差的患者，术前及术后应给予相应的治疗，否则也可引起手术失败。5 .肉芽创面术前应进行严格的换药及局部抗生素治疗。严重感染的肉芽创面不适宜行皮肤移植术。6 .受皮区创面基床不能有肌腱、骨组织、血管、神经等组织露出。7 .人体除手掌、足底角质层过厚不宜做供区外，其它部位均可。基本原则是选用与受皮区皮肤质地、色泽相近且较为隐蔽、少毛发部位为佳。8 .对于肉芽创面，一般选择表层皮片为主