泌尿系结石诊断及治疗.doc

泌尿系结石的诊断、治疗和预防问题汇总 全网发布：2011-06-23 21:56 发表者：黄云腾(访问人次：1024) 泌尿系结石（肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石）诊断、治疗和预防问题汇总【概 述】尿石症是多种病理因素相互作用引起的泌尿系统内任何部位的结石病，包括肾结石，输尿管结石，膀胱结石和尿道结石。上海新华医院泌尿外科黄云腾尿石症是泌尿外科的常见病，人群患病率约为1%5%，每年发病率为0.04%0.30%。而且复发率很高，10年约为50%。好发年龄3050岁，男女比例约2.3：1。 25%的病人有1级亲属家族史。【常见病因】1. 身体代谢异常：如血尿酸高，甲状旁腺功能亢进等。2. 尿路梗阻：如存在先天性肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管狭窄、前列腺增生、尿道狭窄等。3. 感染：反复的尿路感染。4. 异物：自行插入尿道内的异物、盆腔手术后的未能溶解的线结等。5. 药物的使用：如过量维生素C的应用等。6. 影响结石形成的因素包括：年龄，性别，种族，遗传，环境，饮食习惯和职业等等。【尿石症有哪些危害？】1. 疼痛：可以表现为剧烈的腰背部痛、腹痛、会阴和腹股沟区疼痛，有时可引起睾丸处放射痛。2. 血尿：可以是肉眼或显微镜下血尿。3. 排尿困难：结石堵塞尿路引起排尿困难。4. 反复尿路感染：结石产生梗阻情况引起尿液排泄不畅易造成反复尿路感染甚至脓肾情况。5. 引起肾积水：影响肾功能。6. 肾功能不全，尿毒症。【如何发现得了尿结石？】1. 疼痛：腰痛、下腹痛、会阴睾丸痛可伴有恶心、呕吐等；2. 血尿：可以是肉眼或显微镜下血尿。3. 排石：可能有小结石排出的病史。4. 感染：反复尿路感染，抗生素应用效果不理想。5. 体格检查：患者腰部可有叩击痛，腹部压痛，有时可摸到肿大的肾脏或结石等。【如何进一步检查确诊？-辅助检查】1. 尿液检查：尿红细胞可以轻度升高，部分患者红细胞满视野。2. 血液检查：血象中白细胞多数不升高，合并上尿路感染时可以白细胞升高。3. 结石分析；目前最理想的检测手段是结石红外光谱分析，一般只需要绿豆大小的结石就能检测出结石成分，并指导相应的预防。4. 影像学检查：B超，CT，KUB+IVU（腹部X光片+静脉尿路造影）【尿石症如何治疗？】1. 保守治疗：适用于肾结石、输尿管结石直径小于6mm；2. 体外震波碎石：适用肾结石小于2cm，输尿管上段结石小于1.5cm；3. 微创的腔内碎石：最常用的治疗手段。4. 传统的开放性手术：创伤性相对较大，有一定比例的并发症，尤其是术后手术部位的局部粘连、狭窄等。5. 腹腔镜等。泌尿系碎石术分为二大类：体外碎石和体内碎石1. 体外冲击波碎石（ESWL）2. 各种腔内的碎石术（Intracorporeal lithotripsy，IL），包括：经皮肾取石术（PCNL）；输尿管镜下碎石术；经尿道膀胱镜下碎石术。其碎石手段包括：激光（钬激光，双频激光等）；气压弹道；液电；超声、气压弹道联合（EMS)等。 【何为输尿管镜钬激光碎石？住院时间、费用怎样？】输尿管镜手术是采用微创办法，利用人体自然的尿路通道，采用3毫米左右粗细的内窥镜经尿道、膀胱再进入输尿管内进行检查和治疗的手术方法。输尿管镜治疗输尿管结石具有创伤小、恢复快的优点，是目前治疗输尿管结石的主要方法，目前逐渐被大家所接受。气压弹道碎石和钬激光碎石是目前输尿管镜治疗输尿管结石最常用的两种手段。其中钬激光碎石成为近5年来泌尿科医生广泛应用的方法之一。钬激光碎石是通过晶体棒发射高能量脉冲式激光，利用结石和软组织中水分子对激光能量的吸收，爆破结石及汽化切割软组织，因此，它可以击碎任何成份和硬度的结石。钬激光具有良好的方向性，能量的95被周围5mm的水递质所吸收，组织穿透深度不足0.5mm，使用起来非常安全。碎石效率高，是一种理想的碎石工具。输尿管镜碎石一般住短程病房，总住院2-3天即可出院从事日常工作。费用约5000元左右。【输尿管结石的治疗方法选择】 对于直径小于6毫米的输尿管结石1. 一般自行排出的概率约60-80%，因此对于初发的这类输尿管结石，可以采用药物排石治疗1-2个月后再复查超声或造影。2. 常用药物有金钱草冲剂，排石颗粒等药物；3. 根据最新研究表明，可以加用一些输尿管平滑肌松弛药物，如可多华，哈乐等药物，有助于排石；4. 多饮水，在无合并肾绞痛，血尿的情况可以多活动，比如跳绳之类的运动。5. 1-2个月后复查超声或拍片，如结石仍未排出，可以考虑体外冲击波碎石（输尿管上段结石的首选办法之一），或者输尿管镜下激光或气压弹道碎石（输尿管中、下段结石首选治疗方法，因输尿管中下段结石容易和骨盆重叠影响体外冲击波的碎石效果，顾采用输尿管镜的方法更有效）。6. 如果结石引起顽固肾绞痛，严重影响生活，且治疗效果不好的情况下，也可以尽快采用输尿管镜下碎石术。 对于直径7-15毫米的输尿管结石（上段结石可采用体外冲击波的办法，但结石越大，冲击波碎石效果越差。）1. 中下段结石可以采用输尿管镜下碎石的方法。2. 对于上段的嵌顿结石（常表现为病程较长，如超过一个月以上停留在同一部位不动，常合并肾的中、重度积水），往往因结石停留反复刺激结石周围的输尿管粘膜，导致结石周围息肉增生和包裹，影响震波碎石的效果，此类结石也可采用输尿管镜下碎石。如术中发生输尿管结石上移到肾内，可以结合体外冲击波碎石的办法在肾内进一步碎石。经皮肾镜碎石也是一个良好的选择，处理输尿管上段嵌顿结石较彻底，基本可以一次把结石完全清除干净。 对于直径15毫米以上的输尿管中下段结石，可采用输尿管镜或开放取石的办法。 对于直径15毫米以上的输尿管上段结石，因这类结石往往存在较长时间，常合并有肾脏中、重度积水，经皮肾镜取石术是一个较好的微创选择。【输尿管镜手术过程，术中、术后可能的风险介绍】1. 输尿管镜手术是利用人体的自然腔道进行的微创手术。半身麻醉下，输尿管镜（比圆珠笔芯稍微粗一点）从尿道进去，到膀胱，再到输尿管里面进行碎石，具体的碎石设备有钬激光、气压弹道及超声等（通过输尿管镜里面的工作通道进去）。这个手术没有刀口。2. 术后因麻醉关系，需要留置导尿管（一般术后一天拔除），还需要留置一根输尿管导管，俗称“猪尾巴管”，这个管子一般留置体内4周左右，作用：引流尿液、避免血块或小结石堵塞输尿管、减轻输尿管粘膜水肿情况等。到时局部麻醉下膀胱镜拔除。3. 手术的风险可能有尿感，血尿，输尿管损伤，输尿管穿孔，结石上移到肾内，需要体外冲击波碎石进一步治疗等。一般术后的血尿程度较轻。【什么是经皮肾镜取石术（PCNL）,住院时间、费用情况怎样？】经皮肾镜取石术（PCNL）：是通过皮肤至肾脏的通道，在肾镜或输尿管镜直视下，借助取石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。也就是我们所说的“打洞取石”法即在腰上打一“细钢笔”粗细的小洞，将结石取出的微创治疗方法。钬激光、气压弹道、超声是目前常用的碎石设备。 经皮肾镜取石术的适应症：1 复杂性肾结石：直径大于2.0cm肾结石 多发肾结石肾鹿角型肾结石肾盏憩室的结石开放手术残留或术后复发的肾结石体外震波碎石无法粉碎或治疗失败的结石2输尿管上段第4腰椎以上梗阻较重或较大结石。3输尿管上段息肉包裹嵌顿性结石等 经皮肾镜取石具有效率高、损伤小、恢复快等优点。目前，经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石是治疗复杂性肾结石最理想的治疗方法。一般情况下，做PCNL住院时间约10天左右，术后约7天出院，因肾内的通道做到完全愈合结疤需要一定时间，出院后可从事日常轻度活动，2-3个月内尽量保持大便通畅，控制咳嗽，避免拎重物，多爬楼梯等活动，以免造成迟发性出血。【什么是超声、气压弹道联合（EMS)，它有什么优势呢？】 通过经皮肾镜手术建立的“钢笔”大小的皮肤到肾内通道，医生可以插入肾镜或输尿管镜进行碎石取石术。弹道探针置于特殊设计的中空超声探针内，弹道探针将较大或质地较硬的结石快速粉碎的同时，超声探针将已分解的结石碎块粉碎为碎屑，并通过吸附系统将结石碎屑清除。EMS的优势：1. 碎石效率高。2. 安全性好,不损伤人体组织及内窥镜 。3. 碎石的同时可以及时清除结石碎屑。4. 也可用于软镜（使用软探针）。5. 可根据不同部位、各种质地的结石选择多种碎石方式及组合，实现最佳的碎石及清石效果。6. 提高了结石清除率,缩短了手术时间。7. 负压吸引使肾集合系统保持低压,减少了细菌入血引起感染的机会。8. 可以单独使用气压弹道或超声探针分别碎石,也可以同时进行气压弹道和超声碎石清石。（上图为：经皮肾镜取石术术前和术后的X光片对比，右肾鹿角型结石全部取尽）（上图为：经皮肾镜取石术术前和术后的X光片对比，左肾鹿角型结石全部取尽）微创经皮肾镜取石术的优点：创伤小、痛苦轻、恢复快等。【目前国际、国内关于尿结石的治疗进展】 在过去的25年，随着体外冲击波碎石（ESWL）和泌尿腔内碎石技术的不断成熟，输尿管镜（URS），经皮肾镜取石术（PCNL）及腹腔镜的广泛应用，接受开放性手术治疗的比例已经显著降低。有文献报道目前只有大约1%5.4%的尿结石病人须行开放手术治疗。2000年美国大约只有2%的尿结石患者需要通过开放性手术来治疗。【得了尿石症该如何进一步预防复发呢？】 尿石症为多因素代谢性疾病，应根据患者病情制定预防方案。结石的常见类型有（可以收集绿豆以上大小的结石做结石成分分析）：草酸钙结石磷酸铵镁结石尿酸结石胱氨酸结石1.去除病因：如果经过检查，发现有明确和结石有关的疾病，如各种尿路梗阻、感染、甲状旁腺功能亢进等，应去除病因。2.饮食治疗：饮食治疗是预防尿石症复发的首选措施，在尿石症预防方面具有重要作用。对于大多数结石病人，只有在饮食治疗无效时，才考虑药物治疗。所谓饮食治疗就是根据病情对患者的饮食进行科学的管理，降低食物中某些诱发尿结石物质的摄入量，提高抗结石物质的摄入量，同时又能满足正常人体的生理需要量。多饮水保持足够尿量尿量的多少对结石发生有极密切的关系，可影响尿中结石成分的饱和度，降低成石作用。正常人每天尿量最好能达到2000ml左右，对于患过结石病人，每天尿量应根据病情维持在2000-3000ml以上。饮水要平均分配于全天。结石发生的高峰时间在夜间和清晨，在这个时间应注意补液。限制高嘌呤成分、高蛋白食物的入量动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等，均含有较多的嘌呤成分。 动物蛋白中含硫氨基酸比例高，是导致成石因素增加的原因。据估计，结石患者尿中重要成石因素钙、草酸和尿酸含量的提高的一半，是由于饮食中动物蛋白过多所致。另外，过多动物蛋白的摄入还可以使尿液酸化，也促进了结石的形成。正确掌握食物中钙的摄入量以前的观点认为限制钙的摄入有利于预防含钙结石的形成。但最近的许多研究表明，没有根据地限制钙的摄入量，不仅不能减少结石的形成，反而增加尿中成石的机会，这是因为大部分结石的形成并不是由于肠道对钙的 吸收过多所致，如果这时限制钙的摄入，却增加了尿中另一种重要的成石 物质草酸的含量。同时由于钙的摄入量不够，骨质脱钙增加，易导致骨质 疏松。所以目前科学的观点：不需限制钙的摄入量，但也不能食入过多的含钙较高食物。减少盐的摄入高盐饮食引起高尿钠，尿中钠的增加又会导致高尿钙，促进结石的形成。再者，和正常人相比，结石病人的高尿钙对高盐饮食更敏感，也就是说。高盐饮食更容易导致高尿钙。所以说，减少盐的摄入有利于结石的预防。低草酸饮食：如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西，正是含草酸较高的食物 尿中草酸的升高对草酸钙过饱和度的影响大于高尿钙。低草酸饮食，有利于降低尿草酸，尤其是高草酸尿病人。 富含纤维食物：富含纤维食物，如蔬菜、水果等可减少钙的吸收，有利于结石的预防。但应注意避免食用草酸含量高的蔬菜。还有许多饮食成分和尿石症的形成有关，如维生素A，维生素C等。3.药物治疗：噻嗪类药物、别嘌呤醇和枸橼酸钾等，但这些药物必须在医生的指导下服用。【结石成分分析的“利器” 红外光谱自动分析系统简介】红外光谱法亦称红外分光光度法。红外光谱是物质的“指纹”，其检测原理是依据样品在红外光区吸收峰的特征来确定化合物的结构和成分。早在1955年，国外就有人开始用红外光谱法研究和测定结石成分。红外光谱分析法有诸多优点：准确、快捷、方便；既可分析晶体成分，又可分析非晶体成分；既可分析有机化合物，又可分析无机化合物。因此，随着红外光谱分析技术的完善和设备成本的大幅降低，国外自上世纪80年代它就为当今分析结石成分的主要手段，而且随着各种新式结石治疗技术的广泛开展，其临床重要性更加得以充分体现，在国外，它亦成为现代化结石诊疗中心的一个重要组成部分。红外光谱自动分析系统的特点 红外光谱的解析是依据谱图中的峰位、峰强和峰形对分析物（结石）进行成分鉴定的过程。由于结石成分多达30余种，加之混合成分居多，图谱解析甚为烦琐，不易掌握，容易出错，影响了它在临床医学专业中的推广和使用。针对这一技术性难题，科学家们研制出了结石红外光谱自动分析系统（如德国布鲁克公司的TENSOR27/37系列，南京鼓楼医院孙西钊教授（主持研究者）与蓝莫德公司研制的结石红外光谱自动分析系统等。该分析系统有两大特点：图谱的解析过程完全自动化；鉴定的准确率高于人工分析。这一创新性技术成功地解决了目前结石现代化分析的难题，可从根本上取代旧式的化学分析，毫无疑问，它将对尿石症的诊断标准化和治疗规范化产生深远的影响。尿石症是泌尿外科的三大疾病之一。由于该病是一种终身性疾病，复发率很高，随结石成分不同，在未经防治的患者中，复发率很高，随结石成分不同，在未经防治的患者中，复发率高达50100，而在接受防治的患者中，复发率可降至1015。因此，预防结石复发是至关重要的。结石成分分析是确定结石性质的方法。在诊断上，它可对非钙结石的病因判别提供直接的证据，对钙结石则有助于缩小结石代谢评估的范围；在治疗上，它是制定结石预防方案和选用溶石疗法的重要依据，因而也是对尿石症患者进行个体化治疗的前提条件（附图）。结石标本可经手术、碎石和自排取得。结石成分分析包括定性分析和定量分析，通常定性分析就可以满足临床需要。结石分析方法包括化学方法和物理方法。化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，大约100mg。当今，由于结石标本大都来自冲击波碎石后患者排出的粉末，一般标本量较少，难以满足化学分析法中在国外大都已遭淘汰，偶尔用作辅助性分析。红外光谱法是常用的物理分析法，远比化学分析法精确，所需标本仅为1mg。在国外，它已成为结石分析标准方法。（目前我们新华医院已拥有德国布鲁克公司先进的Tensor 27红外光谱自动分析系统，可对结石患者的结石标本进行精确分析，处理一个结石样本约10-20分钟时间，结石成分报告一般3天可以出） 【如何预防经皮肾镜取石术结石复发？】经皮肾镜取石手术的不断发展和广泛应用，给泌尿系结石带来了福音，它创伤小、恢复快，即便以前需要开放手术治疗的复杂肾结石（鹿角形结石、有症状的肾盏憩室结石等）和一些难治的肾结石（肥胖病人的肾结石、孤立肾结石、马蹄肾结石、移植肾结石等），现在都可以通过微创经皮肾镜取石手术得到很好的治疗。但值得引起重视的是，尿结石治疗后的复发率高，平均每10年约有一半以上的患者因结石复发不得不再次接受的治疗，严重影响了人们的身心健康，因此，