1.社区获得性肺炎_陈旭岩.ppt

全国基层医疗机构抗菌药物合理应用 师资培训 呼吸科 议程 呼吸科分会场 主席 何礼贤教授 周新教授09 00 09 10开场何礼贤教授09 10 10 15社区获得性肺炎陈旭岩教授10 15 11 30茶歇10 30 11 30医院获得性肺炎的治疗策略崔德建教授11 30 12 00Q A崔德建教授 陈旭岩教授12 00 13 30午餐13 30 14 45慢性阻塞性肺病加重的抗菌药物治疗周新教授14 45 15 00茶歇15 00 16 00肺部真菌感染的诊治崔德建教授16 00 16 30Q A何礼贤教授 社区获得性肺炎 陈旭岩北京大学第一医院 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享 定义 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁及广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP与HAP的区别 CAP 住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP 住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率 7 8 1 CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200万 300万 年CAP患者500 000CAP患者 年需入院治疗45 000人 年因CAP死亡用于治疗的费用 210亿美元 BartlettJGetal ClinInfectDis 2000 31 347 382 MarstonBJetal ArchInternMed 1997 157 1709 1718 CAP流行病学 CAP诊治面临新挑战 病原的多样化 不致病 的微生物发现具有致病性新病原的出现 军团菌 SARS细菌耐药成为日益普遍的现象 PRSP CAP诊治面临新挑战 人口老龄化免疫损害宿主增加 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 移植和HIV感染的日益增多有创医疗技术广泛应用合并其他疾病的比率增高 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享 CAP临床诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 或 湿性罗音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移胸部X线检查示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 CAP临床诊断依据 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 排除诊断非常重要 0 5 10 15 20 25 30 肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他 DatafromsixstudiesWoodhead MA 1998 CAP致病原构成 Datafrom26prospectivestudies 5961adults from10countries CAP致病原构成 中国CAP致病原的构成情况 北京地区103例成人CAP的致病原构成情况 肺炎支原体与其他致病原的混合感染 刘又宁 赵铁梅 姚婉贞等 中华结核和呼吸杂志 2004 27 27 30 中国CAP致病原的构成情况 上海地区CAP的致病原构成情况 n 244 黄海辉 张婴元 黄绍光等 中国抗感染化疗杂志 2003 3 321 324 注 部分病例为混合感染 14岁以下儿童占30 8 75 244 中国成人CAP监测资料 总共入选665例病人 11 5 为混合感染 主要为非典型病原 LiuYouningetc ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006 29 1 3 8 肺炎支原体 肺炎链球菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 肺炎克雷伯菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 卡他莫拉菌 中国成人CAP监测资料 总共入选601例病人 分离获得259株病原 何礼贤教授 卡他莫拉菌 肺炎链球菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 嗜肺军团菌 副流感嗜血杆菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎支原体 不动杆菌属 病原学检测结果诊断 确定 血或胸液培养到病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度 105CFU ml 半定量培养 BALF标本 104CFU ml 防污染毛刷或防污染BALF标本 10 CFU ml 呼吸道标本培养到肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 血清肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 增高或降低 同时肺炎支原体抗体滴度 补体结合试验 1 64 肺炎衣原体抗体滴度 微量免疫荧光试验 1 32 嗜肺军团菌抗体滴度 间接荧光抗体法 1 128 嗜肺军团菌I型尿抗原检测 酶联免疫测定法 阳性 血清流感病毒 呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 增高或降低 肺炎链球菌尿抗原检测 免疫层析法 阳性 儿童除外 病原学检测结果诊断 有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本细菌少量生长 但与涂片镜检结果一致 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 3d内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度 1 512或IgM抗体滴度 1 16 微量免疫荧光法 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1 320或间接荧光试验IgG抗体 1 1024 病原学检测结果诊断 无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 如草绿色链球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌等 痰培养为多种病原菌少量 生长 不符合1 2 中的任何1项 细菌学监测的患者群 门诊患者不推荐进行细菌学检查住院患者应行细菌学检查 尤其是怀疑特异性病原体感染或危重患者个体 预测更换抗生素的可能和 或改善患者预后的可能 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享 何谓危重 危重病人的界定已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性可逆性 何谓严重感染 严重全身感染 Severesepsis Sepsis伴有器官功能不良 或 和 低灌注 或 和 低血压的征象代谢性酸中毒 急性精神状态改变 少尿或者急性呼吸窘迫综合症 肺炎严重度评分 PSI NEMJ1997 336 243 250 男性年龄 女性年龄 10 护理院10 伴随疾病肿瘤30 肝20 充血性心衰10 脑血管病10 肾病10重要体征异常意识障碍20 RR达3020 收缩压低于9020 体温4015 HR大于12510 肺炎严重度评分 PSI 续 实验室异常BUN 1120 Na 25010 Htc130 CURB65index Thorax2001 56 296 301 Age 65RR 30舒张压7意识障碍0个 死亡率 1 1 2个 8 3 4个 30 收入ICU SCAP诊断标准 次要标准 3条 呼吸频率 30次 分PaO2 FiO2比值 250多肺叶浸润意识障碍 定向力差氮质血症 Bun水平 20mg dL 白细胞减少 WBC 4000 mm3 血小板降低 BPC 100 000 mm3 低体温 T 36 C 低血压 需要强力液体复苏主要标准 1条 有创机械通气脓毒症休克需要血管活性药 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享 抗菌药物使用 IDSA ATS2007CAP治疗 门诊病人既往健康阿奇霉素 推荐度强 1级证据 无DRSP危险因素 多西环素 推荐度弱 3级证据 有基础疾病或呼吸氟喹诺酮类 近3月用抗生素 内酰胺类 联合大环内酯类 按 以往抗菌药物使用情况 选择不同类别的药物 阿莫西林1gtid 阿莫西林 克拉维酸2gbid 另可选 头孢曲松 头孢泊肟 头孢呋辛 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 内酰胺类耐药肺炎链球菌感染 危险因素年龄 大于65岁或小于2岁抗生素应用 3月内用 内酰胺类酗酒患有内科其他疾病疾病或治疗使免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 基础疾病的详细描述 慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 住院病人 普通病房呼吸氟喹诺酮类 推荐度强 1级证据 内酰胺类联合大环内酯类 推荐度强 1级证据 推荐 内酰胺类 头孢噻肟 头孢曲松 氨苄西林 特定病人可厄他培南 以上2种方案的主要区分 考虑病人前3个月内抗生素使用在选择方案时 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 IDSA ATS2007CAP治疗 IDSA ATS2007CAP治疗 住院病人 ICU病房 内酰胺类 联合阿奇霉素或氟喹诺酮 推荐度强 假单胞菌感染 内酰胺类 联合环丙或左氧 内酰胺类 联合氨基糖苷和阿奇霉素 内酰胺类 联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮CA MRSA感染 加用万古霉素或利奈唑胺 头孢噻肟 头孢曲松或氨苄西林 舒巴坦 抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林 他唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南或美罗培南 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 静脉转口服治疗和出院 血流动力学稳定 临床改善后 有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药 一旦患者的临床稳定 没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养 应当出院 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 治疗的时间 停药前考虑至少5天 退热后48 72小时 不多于一项CAP相关的体征未稳定如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染需要考虑较长的治疗疗程 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 其他 糖皮质激素的应用 指征 重症肺炎液体复苏后仍持续低血压剂量 200 300mg氢化可的松 天疗程 7天注意严格控制血糖 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享 经验性抗生素治疗步骤 留取培养标本 根据临床症状 病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素 制定经验性治疗方案 获得培养结果并分析微生物学资料临床结果 上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价 疗效评价 体温 WBC 痰 胸片意识 氧合 气道阻力 肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力 治疗评价 1 2 3 7days 接受了起始正确抗生素治疗的患者 临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后 在体温 WBC 氧合等方面极少有进一步的改善前3天CPIS的改善与住院生存率相关缺乏CPIS的临床改善 尤其动脉氧合 预示死亡率的增加 无反应性肺炎 定义 抗菌素治疗后 临床症状改善不充分 即症状恶化或症状无变化 目的 重视疗效评价 无反应性肺炎的分类 临床上出现上述任一恶化征象 无反应性肺炎的原因 非感染因素 15 新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明 45 感染因素 40 耐药病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌军团菌少见病原体 结核分支杆菌曲菌 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎 无反应性肺炎的对策 升级治疗诊断试验治疗转变 把握时机 整体观念 提前治疗点 把握黄金时段全面 系统 动态地看待每一个感染病人 时刻注意保护其重要脏器的功能抗生素是治疗选择之一 不是全部局部的成功不是真正的成功 患者的痊愈 ProgressionofdiseaseRangel FraustoMetal JAMA273 117 123 1995 MortalityofdiseasestateRangel FraustoMetal JAMA273 117 123 1995 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享 抗生素覆盖感染致病菌 男性 72岁 2006年2月11日入院咳嗽 咳痰12天 发热4天 呼吸困难1天12天前咳嗽 咳黄粘痰 伴全身乏力4天前寒战高热 体温39 5 CCXR 双肺渗出影头孢三嗪治疗无效1天前呼吸困难 紫绀 伴血压下降 50 20mmHg 抗生素覆盖感染致病菌 入住ICUBT37 2 CHR130bpmBP84 40mmHg DA10 g kg min SpO278 双肺散在湿罗音 抗生素覆盖感染致病菌 诊断重度社区获得性肺炎 SCAP 可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌不典型致病菌耐药菌 病史 选用抗生素 抗生素覆盖感染致病菌 病原微生物检查痰培养 血清学支原体 衣原体IgGIgM1 101 256 1 121 5121 32 抗生素覆盖感染致病菌 重症社区获得性肺炎头孢菌素 大环内酯头孢菌素 新型呼吸喹诺酮充分的经验性抗生素治疗亚胺培南 万古霉素 大扶康不能覆盖非典型病原体不优于单独应用阿奇霉素 起病急 进展快 全面崩溃 男性 51岁 DM2Y发热 咳嗽咳痰4天外院治疗体温下降入院呼衰 3脏器受累 肝 心 血液 WBC总数正常莫西沙星收入抢救室一般好 步行入院 4月13日 SCAP MODS 一意孤行我行我素 进行性加重低氧血症难缓解体温攀升意识障碍 短暂抽搐机械通气血滤联合 内酰胺类糖皮质激素 4月14日 SIRS反应过度 器官不确定的反应 后果 预见性 恶化 死亡拒绝尸解极端不理解中华医学会一审 4月15日