持续气道正压治疗的依从性：治疗结果的评估与改善.doc

持续气道正压治疗的依从性：评价和改进治疗结果尽管经鼻持续气道正压（CPAP）治疗总体上对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）病人改善睡眠相关的呼吸紊乱及其日间嗜睡是有效的，但对于CPAP的抵触及不耐受是限制其使用的主要因素。据报道有25%50%的病人不能依从于这种治疗，一般是在治疗开始的前2-4周即放弃治疗。不能坚持CPAP治疗的原因主要与面罩不舒适、鼻腔干燥与充血和难以适应治疗压力有关。尽管报道中有关CPAP治疗依从性的比例有很大差异，但几乎没有关于妨碍CPAP依从性的因素以及改善CPAP治疗依从性的系列研究。早期识别与CPAP治疗依从性相关的耐受性和妨碍因素、心理因素及治疗前具有预测价值的背景情况（如性别和年龄）可以增加治疗的依从性。OSAS治疗的一个重要目的是完善疾病的干预策略和病人教育方法，籍此可以最大限度地提高治疗的依从性并降低治疗副作用。本文根据这一干预思路，提出了一个新的分类方法。在我们目前社会，睡眠呼吸暂停有很高的发病率。据报道，美国中年人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的发病率为2%4% 1。这一发病率估计与哮喘或糖尿病的发病率相当。然而在所有的睡眠紊乱病例中95%尚未得到诊断和治疗2。这一统计学资料对于OSAS而言有明显的意义，因为越来越多的证据表明未治疗的OSAS由于其发病率和死亡率高，因而对生命健康具有重大因素威胁3-7。OSAS的治疗有多种方法。通常根据病人睡眠呼吸紊乱的严重程度确定治疗方案。行为治疗，如睡眠体位的训练和减肥可能对一些病人有效，但对于病情较重的病例仅仅进行这种治疗是不够的。手术和口腔矫形器治疗可能对轻至中度的OSAS病人有效。选择合适的病例和判定上气道的狭窄位置是这类治疗成功的关键。最近20年来8，9，经鼻CPAP治疗已经成为治疗中重度OSAS病人的一线治疗方法，并且明显改善了OSAS病人的预后4，10。CPAP治疗的主要益处在于可以迅速改善病情，并且疗效显著11。在CPAP与经口安慰剂12对照以及CPAP与改变生活方式13，14对照的试验中，CPAP治疗可以持久且更明显地改善客观的睡眠监测参数、日间嗜睡情况和全面生活质量。尽管经鼻CPAP治疗总的来说对于改善睡眠相关的呼吸紊乱（如可以保持气道在睡眠时开放）有效，但对于CPAP治疗的抵触和不耐受严重地限制了它的使用。据报道有26%50%的病人不能依从CPAP治疗，一般是在开始的第24周放弃CPAP治疗 15-18。不能继续进行CPAP治疗的常见原因包括面罩不舒适、鼻腔干燥和充血、难以适应设置的压力（如呼气困难、肋骨疼痛、吞咽气体）等副作用15，19。另外，经过咽腭扁桃体成形术（UPPP）的病人可能缺少对于CPAP治疗优越性的感受而难以接受CPAP治疗20。CPAP治疗依从性同时也与治疗背景有关，主要接受门诊医生指导治疗的病人依从性低于那些接受睡眠疾病专家和专科医生指导病人的依从性21，22。在一项包含127例成年病人的连续病例中，CPAP治疗者更多地是由睡眠专科医生指导下使用，然后依次是门诊医生、社区肺科医生，最后是耳鼻喉科（ENT）医生21。然而，另一项研究22发现仅仅在门诊医生指导下和在睡眠专家指导下的CPAP治疗情况并没有显著差异。其他人口统计学和病人背景的因素都可以预测CPAP短期和长期治疗的依从性。在一些研究中已经证实，性别也是决定CPAP治疗依从性的重要因素23，24。例如，在一项连续1211例OSAS病人的研究中，拒绝CPAP治疗者更多的是女性、现在仍吸烟的吸烟者和在专家指导下而不是家庭医生指导下的病人（其中38%是ENT医生）。有趣的是，OSAS疾病的严重程度（以呼吸暂停低通气指数AHI表示）和主观嗜睡程度（以Epworth睡眠评分表示）并不能预测最初是否接受CPAP治疗25，26。总体上认为，女性OSAS病人对CPAP治疗的依从性要低于男性24。最后，病人的年龄与使用CPAP治疗有关，但并不一致。例如，Pelletier-Fleury等人24发现老年病人（大于60岁）比非老年病人（小于60岁）对CPAP治疗的依从性要差。然而，在这项研究中，去除了潜在的混杂因素（如体重指数-BMI）后，年龄并不是一个影响依从性的独立因素。治疗6月以后，能继续顺应CPAP治疗的病人累计约86%。其它不顺应CPAP治疗的预测指标包括体重指数（BMI）30Kg/m2，Epworth睡眠评分（ESS）15，呼吸暂停-低通气指数（AHI）30/h，CPAP治疗压力12cmH2O。Parish等人27报道，在65岁以上及65岁以下病人CPAP治疗的依从性没有差异。与之相反，McAdle等人23报道年龄与长期的CPAP治疗呈正相关。因此，目前关于年龄对CPAP治疗依从性的预测结果并不明确。CPAP治疗依从性的定义与测量方法CPAP治疗的依从性好是指常规情况下每晚使用CPAP治疗4.5小时以上16。这既可以根据病人的（主观）叙述也可根据（客观）生理指标测定。事实上，早期依从性的评估主要依据主观的问卷调查表，这种主观的叙述可过高估计使用时间19。后来的研究采用了电子记时器来评价CPAP使用的依从性17，18。这种技术上的改进无疑增加了评估的敏感性和可靠性。然而，使用病人自己记录的记时器与病人主观报告的依从性结果相似，也有很高的治疗依从性18。于是最近的研究使用不公开的电子记录装置，结果发现依从性要明显降低17。在一项研究17中，主观报告的使用时间比实际使用时间多出了6910分（P0.002）。在客观评估依从性最低的那组病人中，他们夜间使用CPAP的主观报告更倾向于过高地估计。许多研究还显示，自我报告与客观测量CPAP使用情况的差异主要在于病人根本就没有使用，而不是面罩漏气或部分时间使用28，29。有一些CPAP机器中已经加入了压力传感记录仪，这将使CPAP治疗压力的测量更加敏感。Reeve-Hoche等人16报道，在他们的一组研究中平均有效的CPAP治疗时间是每晚4.3小时，占整个监测时间的91%。在那些CPAP治疗超过6月的病人中，顺应CPAP治疗的比例（定义为机器运行时间/报告的睡眠时间）是68%。病人初期日间嗜睡的主诉与早期接受治疗的依从性有关，虽然在这项研究中没有在总体上预测依从性的指标。Fleury等人30研究了长期（1年或1年以上）使用CPAP治疗者的情况。实际使用CPAP（指根据指定的压力使用面罩累计的时间）占监测时间的94%，60%的病人每天使用机器。平均每天使用时间是6.91.3小时。这些新近的研究表明，CPAP治疗的客观依从性较原来的报告已有明显的提高。在一段时间内连续应用CPAP治疗可能是OSAS病人获得良好依从性的关键因素。成年人OSAS病人进行气道正压（PAP）治疗的适应症和专家座谈会推荐的提高依从性的方法包括31：在开始治疗的第一个月病人的教育问题至关重要，有研究表明它可以明显提高长期治疗的依从性32，33。在开始正压治疗后医生或指定人员应当至少随访一次，然后基本上每年一次。需要经常调整或更换PAP与病人的界面（由于耐受性问题和破损）。不适应CPAP治疗的分类为描述方便，我们列了一个新的图表将不适应CPAP治疗的病人进行分类。按照这一分类（见表1），不适应CPAP治疗主要包括耐受性问题（如：副作用和同睡者的不耐受）、心理因素（心理暗示作用和幽闭恐怖）、缺少继续教育、支持和适当的随访。在治疗的早期弄清楚病人不适应治疗行为的确切原因是建立长期有效依从性的关键。表1. CPAP治疗常见问题及排除故障指导问题可能的原因修整的办法面罩漏气，皮肤刺激，皮肤压痛或水疱头带过松或过紧，面罩型号不合适，面罩破损面罩脏重新调整头带的松紧。如面罩仍有压痕尽可能放松。咨询呼吸治疗师。使用鼻垫或口鼻面罩可能会更好一些。检查面罩的硬度、脆性或有无破损。必要时换一个面罩鼻腔或咽喉干燥，鼻充血，鼻出血空气干燥睡前清醒时生理盐水喷雾鼻腔，使用加温湿化器，鼻腔局部使用糖皮质激素或抗组胺药，随着治疗时间的延长可能会逐渐脱敏，如果症状持续可以咨询医生。口干张口睡眠试着使用下颌缩带，如果无效可以考虑使用口鼻面罩，使用加温湿化器眼睛干燥、红肿刺激症状，结膜炎面罩漏气面罩太紧重新带面罩，重新调整头带的松紧，检查面罩的硬度、脆性或有无破损，必要时换一个面罩，使用眼罩。鼻液溢空气干燥睡前生理盐水喷雾鼻腔，鼻腔局部使用糖皮质激素或睡前使用溴化异丙托品，使用加温湿化器过敏性鼻炎通过呼吸机带入的房间内刺激物呼吸机安置在床旁，避免灰尘和/或动物毛发进入机器，咨询呼吸治疗师：某些呼吸机可能有更细小的过滤器，使用加温湿化器，如果症状持续（可能需要用药）应咨询医生胸部不适，吞气症，呼气困难在开始睡眠时可能需要较小的压力处于压力调整的早期在睡眠开始时设置压力延迟，通过使用口腔矫形器降低所需的治疗压力（没有可提供的数据），CPAP呼吸机噪音太大呼吸机入口气流受阻睡眠时距离呼吸机太近检查空气滤膜是否干净以及是否有外部物品阻塞呼吸机管道增加呼吸机管道长度，将其放置远些同室睡眠者难以忍受多种原因（噪音，焦虑）对病人及其同室睡眠者教育，推荐参加病人支持小组（如：睡眠呼吸暂停协会的A.W.A.K.E.网）耐受性问题使用CPAP治疗的病人中有15%45%存在鼻部的副作用。常见的问题包括鼻充血、流鼻涕和鼻黏膜干燥。尽管其确切的机理尚不清楚，但一般认为CPAP可以刺激鼻黏膜内的压力感受器，引起血管扩张，黏膜分泌物增加。有证据表明固定部位阻塞（如鼻中隔偏曲或鼻息肉）的病人可以引起气流阻力额外的增加，导致口腔漏气，这将更进一步增加鼻阻力。鼻和咽部的副作用常常是不能坚持CPAP治疗的主要原因。Janson等人20认为，30%以上的的病人是由于鼻部的副作用而中断CPAP治疗。而且他们发现，由于有鼻部和咽部的副作用，高龄是中止CPAP治疗的独立危险因素。这可能与老年人黏膜萎缩的发生率较高有关。根据鼻充血的原因，治疗的策略应有所不同（表1）。鼻充血常以抗组胺药、鼻黏膜局部使用激素或局部鼻喷雾剂治疗。鼻内溴化异丙托品喷雾可能有助于降低CPAP治疗引起的鼻液溢。呼吸机管路的湿化也有助于减轻鼻腔干燥和充血。管道湿化已显示对病人最初3个月接受经鼻CPAP治疗有作用36。而加热湿化装置可以防止冷干空气引起的黏膜血流量增加。在Massie的研究中还可以发现加热湿化装置比非加热湿化装置有更多的益处37。在一项38例OSAS病人的随机交叉研究中，使用加热湿化装置的病人比无湿化装置的病人有更高的依从性(P0.01)，而使用加热回流式湿化装置病人的依从性与使用冷回流式湿化装置病人的依从性没有差异。然而，使用加热湿化装置的病人比冷回流式湿化装置病人在治疗后有更清新和更警醒的感觉(P0.01)。在临床实践中，加热湿化装置更适合给予有持续副作用的病人使用。鉴于以上情况，应当认识到，早期应用加热湿化装置进行CPAP治疗可能增加病人对CPAP治疗的依从性。但是应当注意（尤其对于过敏性鼻炎或反应性气道疾病病人）：加热湿化装置必须每天清洗并换新鲜过滤水或蒸馏水以防止细菌生长。有效的治疗效果有赖于CPAP面罩与病人之间完好的密闭性。实验室压力滴定时安放合适的面罩、使用病人所习惯的面罩以及CPAP呼吸机的状况可以使病人感觉舒适，保证病人在初期接受治疗。口腔漏气将导致口干，可以通过使用下颌布条紧缚在CPAP头带上的方式解决。其它去除面罩漏气的方法包括使用口鼻面罩或鼻垫。然而，没有证据表明口鼻面罩能增加治疗的依从性。最近，FDA批准了口腔气道正压治疗装置（OPAP）治疗睡眠呼吸紊乱。这种治疗方法是口腔矫正器和CPAP治疗装置的结合，可以降低治疗压力。目前尚未见到这种治疗的资料报道，因而OPAP不能被广泛推荐使用。尽管经常提及CPAP治疗压力问题，但有关治疗压力影响CPAP依从性的研究资料非常有限18，39，40。在压力设置较低病人有较高依从性的原因可能部分是由于降低了压力相关的副作用（如鼻腔和喉的干燥）。一些病人报告有鼻孔压力太高的感觉，另有人报告一定的压力下会呼气困难。对于这些病人，在睡眠开始时使用CPAP压力延迟设置可能有助于问题的解决。如果延迟设置无效，可以改换双水平气道正压系统（分别设置吸气和呼气压力），以降低平均气道压和呼气时阻力，这种方法也许适当有效。然而，目前已有资料表明，双水平呼吸机没有明显改变治疗的依从性41。目前已开发出具有自动压力滴定、自动调压的气道正压（PAP）呼吸机系统。这种呼吸机可以在睡眠时以较低的气道压维持气道开放。一些研究者推测这种自动压力滴定的PAP呼吸机将比标准的CPAP治疗机有更广泛的应用前景。而多数自动压力滴定系统平均压力水平相当于自动滴定时峰压和人工测压的70%80%42。Hudgel和Fung最近报道了一组OSAS或上气道阻力综合征病人自动压力滴定呼吸机与标准CPAP呼吸机治疗的长期随机交叉研究43。他们的结论是，使用自动PAP组的耐受性优于标准CPAP组，使用时间比标准CPAP组长，因而使用自动PAP呼吸机的病人更有可能坚持治疗下去。然而在改善日间症状（使用ESS评分）方面两者之间相似。与之对应的是dOrtho等人的随即分组研究发现44，尽管平均治疗压力稍低（P0.05），但自动PAP与标准CPAP治疗的依从性没有显著性差异。总之，没有结论性的依据证明较小的治疗压力与较好的依从性有关。另外，推广使用自动PAP作为常规治疗的一个主要不利因素是它与目前的呼吸机相比要增加一笔额外的费用。同室睡眠者难以忍受是影响依从性的另一个因素。同室睡眠者常常抱怨CPAP机噪音太响。一个解决方法是将CPAP呼吸机远离床旁，这将需要更长的呼吸机管道并重新调节治疗压力。在一些自动CPAP呼吸机，由于电机的原因而引起噪音或噪音的改变也是一个问题。一般情况下，对病人及病人同室睡眠者进行有关OSAS疾病诊断和治疗知识的教育能够使病人更好地理解和接受治疗。心理因素一般而言，医学治疗上的依从性与许多病人的心理因素有关，如对疾病的反应、与医生或其它医务工作者的相互交流影响、对疾病后果的态度和理解程度。OSAS病人的治疗动机与其对疾病诊断的接受程度明显有关，并影响着治疗的依从性。疾病的严重程度与日间嗜睡程度是许多病人早期接受治疗的主要动力。例如，同样情况下，高AHI的病人治疗的依从性增加。另外，病人对初始CPAP治疗后改善情况的理解可以明显预测以后进一步治疗的依从性45。在CPAP使用中发现，主动使用者比家属督促使用者的依从性要高47。一项研究中发现，甚至在亲戚中有使用CPAP者的都可以得到相关教育，提高CPAP治疗的依从性33。其它的社会支持，如自我辅助或病人相互支持小组也可以另外提供对治疗依从性的动力。转变阶段模式社会心理学模式被广泛用来解释病人医疗中的行为改变。按照转变阶段模式理论，个人在采纳新的健康相关行为时要经历一系列努力48。可分为以下阶段：1.打算转变前阶段否认问题的存在及其后果；2.打算转变阶段愿意考虑行为的改变；3.准备行动阶段能够理解行为的改变并进行一些最初尝试；4.行动阶段按照常规的行动计划进行一些短期的改变；5.巩固阶段进行长期的改变。这一模式对其它领域的健康行为（如戒烟、减肥）产生了广泛的影响，按照行为改变的实施和准备实施的水平提供了有益的分类结构。最近至少有两项有关转变阶段模式理论用于CPAP治疗依从性的研究49，50。我们小组在一前瞻性单盲研究50中，按照转变阶段模式对初诊病人进行分类。然后病人随机接受常规治疗和特殊教育的干预治疗，前者包括睡眠专家进行诊断和CPAP治疗必要性影响的讲解，后者包括病人接受针对其特异性转变阶段的书面或录象材料教育。然后，在初次评估后的2、6、14和24个周再评估CPAP治疗的依从性。这项研究的初步结果已经显示，教育干预组的CPAP治疗依从性明显比常规组要高，具体衡量指标为CPAP治疗时间（P=0.06）和未使用CPAP治疗的夜晚数（P0.01）。按照相似理论的做法，Stepnowaky等人49发现，在经过CPAP治疗1月以后，病人理解了治疗的益处（正）大于花费（负）之后，CPAP治疗的依从性明显增加。他们的结论表明，以决策取向（正或负）为目标进行干预，可以明显增加CPAP治疗的依从性。减少焦虑当医生面对病人有幽闭恐怖（窒息感）或其它与CPAP治疗相关的焦虑问题时，有许多混杂的证据表明这些因素也是影响和决定病人依从性的重要原因17，51。52。鼻干、鼻充血、眼睛刺激症状和使用不便等是不适应治疗的常见原因。然而，一项研究报道，幽闭恐怖是一项单独的副作用（在21项可能的副作用中），而且它能最可靠地预测病人无法进行常规CPAP治疗17。它不象躯体上的副作用那样每晚的表现可能不同，心理因素（如幽闭恐怖和焦虑）一般总是持续存在并可能使病人在最初就难以接受治疗。对于那些对CPAP有恐怖反应的病人，可采用系统脱敏治疗和其它行为调整方法进行干预。例如，Speer和Fayle的研究55显示，系统脱敏治疗和感觉意识训练能够降低中断CPAP治疗的比例（治疗中断率13%，而对照组为47%）。通过降低这些病人的早期焦虑，更多的病人成功地适应了治疗。CPAP依从性的干预由于越来越多的证据表明未治疗的睡眠呼吸暂停病人有一定的危险性（如心血管并发症和机动车交通事故的危险等）7，56以及不适应治疗的OSAS病人医疗负担增加57，因此有必要找到一种有效的干预方法以增加CPAP治疗的依从性。建议早期识别不适应CPAP治疗的病人，以使医生能够及时提供OSAS的其它治疗方法。病人的教育和支持对病人进行特定医疗教育的形式和程度常影响到病人能否成功地适应治疗58。在一些研究中显示，医生亲自进行教育和治疗方式的简单化可以提高治疗的依从性。通常病人对疾病最初的理解非常重要，因而适时进行干预治疗至关重要。明确的证据表明，在最初的几周CPAP使用时间和频率能可靠地预测3个月或以后病人的治疗情况17，59，60。目前关于系统性评价CPAP治疗依从性的有对照的干预研究很少。Fletcher和Luckett进行了一项前瞻性随机交叉研究61以评价积极的电话加强随访和无其它支持治疗的影响。结果发现两组之间没有显著性差异。Chervin等人33的一项随机对照研究，进行了每周一次电话随访和/或教育材料分发与常规对照组的比较，这项研究同时也比较了新病人和以前进行过CPAP治疗病人的依从性比例。教育干预可以增加主观上CPAP治疗的依从性，文字材料教育者的效果比电话随访者的效果稍好（分别为7.11.8小时/晚与5.72.3小时/晚）。在新病人与用过CPAP的病人之间没有区别。值得注意的是，干预治疗的影响在CPAP治疗的第一个月中效果最好。Hoy等人47同时进行配偶或同睡者教育的研究，。80名新诊断的OSAS病人随机分组接受常规治疗或者加强支持治疗（包括家