高危孕产妇诊疗常规.doc

.高危孕产妇诊疗常规萍乡市妇幼保健院妇保科一：妊娠期高血压疾病 【定义】 妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。 【分类】 1妊娠期高血压 (1)血压140/90mmHg (2)妊娠期首次出现，产后12周恢复正常 (3)尿蛋白（一） (4)可伴有上腹部不适或血小板下降 (5)产后方可确诊 2子痫前期 (1)轻度 血匪140/90mmHg 妊娠20周后出现 尿蛋白300mg/24h (2)重度 血压160/110mmHg 微血管病性溶血(IDH升高) AST或ALT升高 持续头痛或视觉障碍 持续性上腹不适 血小板减少 尿蛋白5g/24h 少尿 肺水肿、脑血管意外 凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少 3子痫 (1)子痫前期孕妇抽搐 (2)不能用其他原因解释 (3)产前子瘸、产时子痫、产后子痫 4慢性高血压并发子痫前期 (1)高血压孕妇20周前无蛋白尿，出现尿蛋白300mg/24h (2)高血压孕妇孕20周前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板下降。 (3)产后12周高血压仍持续存在。 5妊娠合并慢性高血压 (1)血压140/90mmHg (2)孕前或20周前诊断或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。 注意： (1)水肿不作为诊断标准和分类依据，但须严密观察。 (2)血压较基础血压升高30/15mmIHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。 【诊断要点】 1病史、临床表现、体征、辅助检查。 2重视门诊产前检查（体重、水肿、血压、尿蛋白）。 强调：注意体重的异常增加。 3辅助检查 1）、血常规2）、尿液检查3）、凝血功能检查4）、血生化检查；肝肾功能、电解质5）、眼底检查6）、心电图7）、胎儿宫内情况检查：B超、NST、脐血流、生物物理评分、胎儿成熟度。 【治疗原则】 1基本原则镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠。 2根据病情不同，治疗原则略有不同 (1)妊娠期高血压：休息、镇静对症，必要时降压。 (2)子痫前期：一般处理、解痉、降压，必要时终止妊娠。 (3)子痫：控制抽搐发作、防治并发症、短时控制后终止妊娠。 (4)妊娠合并慢性高血压：以降压为主。 3一般处理 (1)左侧卧位，休息，必要时夜间地西泮（安定）10mg肌注。 (2)密切监测母儿状态：每日测体重、血压、尿蛋白，注意主观症状；胎心监测及胎儿超声。 (3)间断吸氧。 (4)饮食：低盐高蛋白饮食。 4镇静 轻度一般不需要药物治疗，对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂。对于重度子痫前期或子痫需要应用较强的镇静剂，防治子痫发作。(1) 地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。(2) 冬眠药物：用法：哌替啶 100mg，氯丙嗪 50mg，异丙嗪 50mg加入5%葡萄糖液20ml内缓慢静脉滴注；紧急情况下，可将三种药物的1/3量加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（5分钟），余2/3量加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少、胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅有于硫酸镁治疗效果不佳者。 5解痉首选硫酸镁 (1)用法：“静脉推注一静脉点滴一肌肉注射” 25%硫酸镁16ml+5%葡萄糖20ml静推510min 25%硫酸镁20ml或30m1+5%葡萄糖500ml 静脉点滴11.5g/h（如糖尿病可用50ml泵人） 25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml分双侧臀部深部肌内注射 每日总量2530g； 如前一天晚没有给予碗酸镁肌肉注射，第二天应重新静脉推注负荷量后再给予静点 (2)治疗有效浓度1.73mmol/L；中毒浓度3mmol/L (3)注意事项 记出入量，尿量25ml/h 用药前及续药前检查膝反射 中毒纠正：10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射 有条件监测血镁浓度 6降压 (1)肼苯哒嗪：2025mg+5%葡萄糖液250ml静滴；或每20min给药510mg，缓慢静注。直到舒张压控制在90100mmHg。有心脏病、心衰者不宜用此药。(2)酚妥拉明：1030mg+5%葡萄糖液100ml500ml静滴。(3)拉贝洛尔：100mg+5%葡萄糖液500ml静滴，2040滴/分，35天为一疗程，血压平稳后可口服拉贝洛尔100mg，每日二次。(4)硝苯地平：10mg 口服，q6h，或者硝苯地平缓释片 10mg 口服，Bid。(5)尼莫地平：2060mg，口服，Tid，或2040mg+%葡萄糖液250ml静滴，每日一次。(6)甲基多巴：250mg 口服，每日3次。(7)硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量NS50ml+硝酸甘油20 mg ，以510g/min速度泵人，每510分钟增加滴速至维持剂量2050g/min.(8)硝普钠：50mg+NS50ml泵入，根据血压情况调整速度。产后血压过高，其它药物效果不好时用。用药时间不能超过72小时，注意监测血压和心率。 7扩容(1) 一般不应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可用人血白蛋白、血浆和全血。（2）血液浓缩时，如尿比重1.020、血球压积0.35、全血粘度比值3.7及血浆粘度比值1.7可用低分子右旋糖酐500ml静滴、使用过程中注意发生肺水肿及心衰的可能8利尿剂(1)不主张常规利尿（因可能引起羊水过少）。(2)水肿明显时用，可用双氢克尿噻25-50mg，口服，Tid。(3)当尿量5min)，继之用2g/h静脉滴注。镇静药物：地西泮，控制抽搐。20%甘露醇250ml快速静脉滴注，降低颅内压。(2) 血压过高，给予降压药物(3) 纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据二氧化碳结合力适量碳酸氢钠纠正酸中毒。(4) 终止妊娠：抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。(5) 护理：保持环境安静，避免声光刺激。吸氧，防止口舌咬伤，防止窒息，防止坠地受伤。密切观察体温、脉搏、血压、呼吸、神志、尿量等。(6) 密切观察病情变化，及时发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。附：拟定处理常规防损伤；防吸入；防再抽；吸氧气；记出入量；监护胎儿；避免声光刺激；下病危；交代病情；完善检查；及时终止妊娠。【急诊接诊注意事项】1. 诊断明确者 降压及静脉应用硫酸镁的同时完善各项化验、检查及会诊。2. 诊断尚不明确者 根据血压、尿蛋白及眼底检查结果，能诊断者尽早给予解痉降压治疗。3. 需完善的化验及检查 血常规、尿常规、肝功+清蛋白、肾全、凝血、血型RH因子、感染指标、24小时尿蛋白定量、血镁浓度、输血全套等，有可能需要急诊终止妊娠者同时抽配血，盆腔超声，必要时肝胆胰脾双肾超声，尽早行NST，了解胎儿安危。4. 内科会诊、眼科会诊。5. 根据病情及孕周及时向家属交代病情签字，并通知上级医师。6. 不要忘记促胎肺成熟治疗。7. 病情危重者入重症病房。 附：HELLP综合征 【定义】 妊娠期高血压疾病的严重并发症，表现为溶血、肝酶升高、血小板下降，占子痫前期与子痫的4%6%。 诊断1、病史：妊娠高血压疾病2、临床表现：典型症状是全身不适，右上腹疼痛。3、实验室检查： (1)血管内溶血：外周血涂片见异形红细胞。血红蛋白下降，60-90g/L，总胆红素20.5umol/L，以间接胆红素为主，血细胞比容0.005-0/015。 (2)肝酶升高：ALT、AST、LDH均升高，其中LDH升高出现最早。 (3)血小板减少：血小板100109/L。 以血小板计数和血乳酸脱氢酶水平与HELLP综合征的严重程度关系密切。处理 包括HELLP综合征和原发病的处理。 1、HELLP综合征的处理 (1)控制病情、预防和控制出血1）肾上腺皮质激素：作用：增加血小板、改善肝功能、稳定病情、使尿量增加、平均动脉压下降、促进胎肺成熟。用法：地塞米松10mg静滴，每日1次，直至血小板 100109/L、LDH下降，继后5mg静滴，每日1次，持续2日。产前给予地塞米松治疗，产后应继续应用，否则可能出现血小板再次降低、肝功能恶化、少尿等。2） 输注血小板：血小板低于30109/L或有出血倾向者应输注血小板。 (2)产科处理1）终止妊娠：妊娠32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者立即终止妊娠；病情稳定、妊娠32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者可对症处理，延长孕周，一般应在期待治疗4天内终止妊娠。2）分娩方式：主要根据产科指征决定，若胎位异常、胎儿窘迫及病情严重者应剖宫产为宜。3）麻醉选择：血小板减少有局部出血危险，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。2、原发疾病处理：积极治疗妊娠期高血压疾病。 二：妊娠期糖尿病【概述】妊娠期间的糖尿病包括两种情况，孕前已有糖尿病的患者，称为糖尿病合并妊娠；妊娠后首次发现和发病的糖尿病，称为妊娠期糖尿病(GDM)，占80%以上，大多数GDM患者产后糖代谢恢复正常，但20%50%将会发展成糖尿病。糖尿病可导致胎儿畸形、流产、早产、胎死官内、妊娠期高血压、感染、巨大儿、羊水过多、难产、剖宫产、新生儿RDS、低血糖、低钙低镁血症、高胆红素血症等。对母儿均有不良影响。诊断要点：（一）糖尿病合并妊娠（DM）1. 妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2. 妊娠前未进行糖尿病检查，尤其是存在糖尿病高危因素者，首次产检时空腹血糖或随机血糖达到以下标准，则应诊断为孕前糖尿病，方法与非孕期糖尿病相同。（1） 妊娠期空腹血糖（FBG）7mmol/L(126mg/d)，或HbA1C6.5%，或75gOGTT2小时血糖（或随机血糖）11.1mol/L(200mg/dl)。无症状者需重复检查确认。（2） 孕期出现多饮多食多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖11.1mol/L(200mg/dl)者。糖尿病高危因素包括：肥胖/超重、一级亲属有糖尿病、巨大儿分娩史、GDM史、高血压、冠心病、多囊卵巢综合征、其他胰岛素抵抗的情况、无明显原因的多次自然流产史、不明原因胎儿畸形史、死胎史，足月新生儿RDS史等。（二）妊娠期糖尿病（GDM）诊断方法：（1）一步法：妊娠24-28周对未诊断为糖尿病的孕妇直接行75gOGTT试验。方法为：试验前连续三天正常体力活动、正常饮食。检测前晚，晚餐后10点钟开始禁食（禁食时间至少8小时），次晨先抽血测空腹血糖，将75克无水葡萄糖（83克葡萄糖粉）溶于约300毫升温水中，5分钟内服完，从饮糖水第一口计算时间，于服糖后1小时、2小时分别抽血测血糖。检查期间静坐、禁烟。空腹、1小时、2小时三次血糖不超过5.1、10.0、8.5（mmol/L）,任一点大于或等于标准即可诊断GDM。（2）两步法:第一步 :进行 FPG，FPG5.1mmol/L则诊断 GDM；如 FPG4.4mmol/L但 265umol/L或CCr50ml/min/1.73m2）者，妊娠可能造成肾功能永久性损害，不建议妊娠。(3) 心血管疾病：测定血压、心电图等以评估心血管功能，心功能应能达到耐受运动试验的水平。血压控制不佳者不宜妊娠。2. 孕前准备药物治疗：应停用妊娠期禁用的药物，如ACEI、ARB、降血脂药，改用拉贝洛尔或钙通道拮抗剂；孕前补充叶酸；2型糖尿病使用口服降糖药者，改为胰岛素治疗，部分胰岛素抵抗明显需使用二甲双胍或格列本脲者，需权衡利弊，决定是否停用。孕前血糖控制：尽量将血糖控制在理想范围，即HbA1C6.5%(用胰岛素者8%者不建议怀孕，否则胎儿畸形的风险高。（二） 孕期治疗原则 维持血糖在正常范围，减少母儿并发症，降低围产儿死亡率。1. 孕期血糖监测（1） 血糖控制及监测：与营养科和内分泌科共同管理病人，指导饮食及运动治疗，必要时胰岛素治疗。理想血糖控制标准为：空腹/餐前血糖5.3mmol/L(95mg/dl)，餐后2小时血糖6.7mmol/L,夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl), HbA1C5.5%。1型糖尿病者要防止低血糖的发生，尤其是早孕反应明显时。（2） HbA1C：反应2-3个月的平均血糖水平，用于GDM的初次评估，胰岛素治疗期间推荐每1-2个月检查一次。2. 孕妇并发症监测：（1） 定期产检，注意血压和尿蛋白。（2） 监测酮症酸中毒：表现为不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷，需检查血糖、尿酮体，必要时血气分析，以明确诊断。（3） 感染的监测：以泌尿系感染、阴道念珠菌感染最多见。（4） 甲状腺功能检测。（5） 糖尿病微血管病者：早中晚孕期三个阶段进行肾功能、眼底、血脂检查。3. 胎儿监护（1） 行系统超声检查，显性糖尿病建议行胎儿心脏超声，除外胎儿畸形。（2） 定期监测胎儿生长发育及羊水量。（3） 血糖控制不佳，或需要胰岛素治疗者，自32周始监测胎动，每周2次NST，必要时超声多普勒测定脐动脉血流S/D。 4.入院治疗指征 门诊血糖控制不满意或有其他并发症时，需住院治疗，进行全面评估，包括：（1）血糖轮廓试验，请内分泌会诊，调节胰岛素用量。（2）血尿常规、血生化检查，尿酮体检测，除外酮症。（3）眼底、肾功能和心电图检查。（4）评估胎儿状况：超声、NST。（5）36周前需提前终止妊娠时，可行羊膜腔穿刺注入地塞米松针10mg，24-48小时后可终止妊娠。（三）产时处理1住院及分娩时间 糖尿病发生胎死宫内的风险增加，因此分娩时间不超过预产期。可于39周后入院引产。不需胰岛素治疗者40周前终止妊娠，需胰岛素治疗者3839周终止妊娠。病情重有微血管病变者或有其他合并症者，根据病情提前住院终止妊娠。2分娩方式 根据病情及是否有头盆不称等选择分娩方式。（1）阴道分娩：减少产妇体力消耗，缩短产程，注意出入量，检测血糖，采用胰岛素者停胰岛素，改静脉输液，根据血糖值调整胰岛素用量，维持血糖在5.6-6.7mmol/l；检测胎心；警惕巨大儿和难产；防止感染和产后出血。（2）剖宫产：糖尿病合并微血管病变、巨大儿、胎盘功能不良或其他产科指征者，需剖宫产。（四）产后处理：1GDM 患者产后一般无需使用胰岛素，显性糖尿病使用胰岛素者产后皮下胰岛素用量减半，并结合血糖水平调整胰岛素。产后输液一般可按每4g葡萄糖加1U胰岛素的比例，并根据血糖值调整胰岛素浓度。2提倡母乳喂养。3GDM产妇产后6-12周随访，行75g OGTT检测，测空腹及2小时血糖，确定有无发展为显性糖尿病，正常值（WHO标准）；FBG6.1mmol/L，2小时血糖100次/分，双手震颤。（3） 实验室检查 1、基础代谢率30%； 2、血清蛋白结合碘0.79mmol/L； 3、T3、T4增高一倍以上，FT3、FT4增高；处理 （一）处理原则：控制甲亢发展，通过治疗安全渡过妊娠和分娩。 1、禁用放射性碘治疗：用碘后会影响胎儿甲状腺发育，有可能造成先天性甲低。 2、妊娠期抗甲状腺药物，使用最低剂量，一般为常用量的1/2-1/3，以免这些药物通过胎盘抑制胎儿甲状腺功能。 （二）药物治疗 1、抗甲状腺药物治疗：丙基硫氧嘧啶（PTU）能阻断T4转变为T3，PTU通过胎盘量少，速度慢，为孕期治疗甲亢的首选药，剂量为每日50mg，tid，重症100mg，tid。 2、普萘洛尔：10-20mg，tid，或美多洛尔（倍他乐克）25mg，bid。 3、镇静剂：轻症（静息心率100次/分）注意休息和使用镇静剂，如入睡时心率100次/分，不用镇静剂。（3） 手术治疗 甲状腺次全切除术适用于甲状腺明显肿大而有压迫症状或经抗甲状腺药物治疗而不能控制症状。（四）产科处理1、妊娠期：甲亢孕妇易发生FGR，应加强监护。避免感染、精神刺激和情绪波动，避免甲亢危象发生。妊娠37-38周入院监护，并决定分娩方式。2、症状能控制者，可等待自然分娩，分娩方式按产科指征决定。3、大多数患者经治疗后能胜任妊娠和分娩，但以下情况宜终止妊娠。（1）重症病人用丙基400mg/d疗效不满意者。（2）合并心衰者，于心衰控制后终止妊娠。4、阴道分娩时，尽量减轻疼痛，吸氧，补充能量，缩短第二产程，预防感染和注意产后出血和甲亢危象。5、新生儿处理：出生时取脐带血检测T3、T4，以了解新生儿甲状腺功能。6、产后需继续服用PTU者，由于乳汁中含量低，可喂奶。（五）甲亢危象1、甲亢危象的表现（1）甲亢未治疗或虽治疗但病情未控制，因感染、严重精神刺激、过度劳累、手术、分娩、产后流血等应急情况下，使病情加重。(2）高热，体温大于39、心率增快（每分钟大于160次）、气急、大汗淋漓、心率不齐、呕吐、腹泻、谵妄、昏迷、心力衰竭等现象。2处理（1）、丙硫氧嘧啶： 加倍，以阻断甲状腺激素的合成及T4向T3的转化，一旦症状缓解应及时减量（2）、碘溶液: 可抑制与球蛋白结合的甲状腺激素水解，减少甲状腺激素的释放。在予PTU后1小时，开始口服饱和碘化钾，5滴/次，q6h，每日20-30滴；或碘化钠溶液0.5-1.0g+10%GS500ml静脉点滴。8-12h可重复用，病情好转后逐渐减量。（3）、普萘洛尔： 1-2mg缓慢静注，然后40mg口服，每6小时一次。利血平1-2mg肌注，每4-6小时一次，有降压和镇静作用。（4）、糖皮质激素: 地塞米松20-40mg或氢可的松200-400mg静脉滴注。（5）、对症治疗 :吸氧， 降温退热，补液，大量广谱抗生素，强心剂，纠正水电解质紊乱。（6）分娩前发病者: 待病情稳定2-4h结束分娩，以CS为宜。术后给与大量广谱抗生素。 二、妊娠期甲状腺功能减低 【概述】 甲状腺功能减低（甲减）月经紊乱、影响生育，能妊娠者多病情轻，妊娠期甲减的发病率约为2.5%，其中以亚临床甲减为主。症状无特异性，但可造成流产、早产、胎盘早剥、并发妊娠高血压、并可影响胎儿的神经精神发育。因此，妊娠期甲减需要治疗。 【诊断要点】 （一）病史妊娠前有甲状腺疾病史，如慢甲炎、甲状腺手术史或放射性碘治疗史等。 （二）临床表现无特异性，可表现为疲乏、畏寒、便秘、眼睑肿胀、语言缓慢、精神活动迟钝等。甲状腺可肿大或正常。 （三）实验室检查TSH升高，FT3、FT4正常（亚临床甲减）或降低（临床甲减）。可伴有甲状腺抗体TP0-Ab或TG-Ab (+)。 【治疗原则】 （一）孕前咨询有甲减的孕妇，孕前服用左旋甲状腺素片，维持甲功至正常：TSH2.5pLIU/ml。 （二）孕期治疗 1孕期左旋甲状腺素片应加量25cr/o50%，早孕期维持TSH2.5 pLIU/ml，中晚孕期维持rrSH3iu,IU/ml. 2有甲减高危因素的妇女，孕期首诊应行甲状腺功能检测，以发现潜在的甲减，并进行治疗。这些高危因素包括：孕前甲减史、自身免疫性甲状腺疾病史及家族史、型糖尿病、其他自身免疫性疾病、可能导致甲状腺功能贮备降低的情况（如颈部放疗史、甲状腺部分切除史）等。3产科处理无特殊，一般能耐受分娩。新生儿出生后查脐带血甲功，检测新生儿甲状腺功能。 四： 妊娠合并支气管哮喘 【概述】 妊娠合并哮喘的发病率为0.4%-1.3%。轻者或控制理想者不影响妊娠，重者尤其是哮喘持续状态、或不适当中断治疗引起的病情恶化，可导致低氧血症，导致流产、早产、FGR、胎儿缺氧等，围产儿死亡率及患病率增加。【诊断要点】（一）病史 有哮喘反复发作史，常与季节、接触致敏源、上呼吸道感染、情绪激动有关。（二）临床表现1. 咳嗽、气喘、呼气性呼吸困难、不能平卧、两肺满布哮鸣音。2. 口唇青紫、脸色青紫灰暗。3. 如伴发热，提示合并呼吸道感染。4. 胸部有过度充气的表现。（三）辅助检查1. 血嗜酸性粒细胞增多，血免疫抗体检测如IgE水平高低与病情也有关。2. 哮喘发作时，喷二次-受体兴奋剂吸入后，1分钟用力呼气量增加15%可确诊。3. 肺功能检查和血气分析 可判断缺氧程度和肺功能状况，肺活量和最大呼气速度意义较大。以下指标提示肺功能衰竭：（1）氧饱和度SaO270%（2）PO28.13kPa(60mmHg)（3）PCO2 6.67kPa(50mmHg)（4）pH7.32【治疗原则】（一） 预防发作妊娠期哮喘处理的重点是预防发作而非发作时的治疗。孕期哮喘的治疗目标是预防母体哮喘发作导致的低血氧症，从而防止胎儿缺氧。药物的副作用远远小于哮喘发作本身的危害。1. 避免接触过敏源和烟草等刺激物，并防止呼吸道感染。2. 患者教育 自我监测病情和自我治疗的技巧，并对患者进行宣教药物孕期使用是安全的。3. 根据哮喘的严重程度，用最小有效剂量控制哮喘。随着哮喘严重程度增加，逐级增加治疗的强度，并由呼吸内科医生协助诊治。常用药物包括：1) 吸入性2 受体兴奋剂：如倍氯米松（必可酮）、氟替卡松、布得松（丁地去炎松）。2) 吸入性甾体激素:如倍氯米松（必可酮）、氟替卡松、布得松（丁地去炎松）3) 吸入性色甘酸钠和抗胆碱能药物：孕期使用是安全的。4) 口服皮质类固醇：如泼尼松，多数药物被胎盘代谢，故对胎儿的影响小。（二）孕期监测1.监测孕妇症状。2.长期哮喘者应做心肺功能监测。包括肺活量、最大呼气速度和1秒用力呼气量。（三）孕期哮喘发作的处理同非孕期哮喘发作的治疗。吸入性糖皮质激素是一线用药。 （四) 分娩及产褥期1.病情稳定，近期无哮喘发作，肺功能正常者，可阴道分娩，缩短第二产程，并放宽助产。2.若哮喘严重频繁发作，或肺功能障碍者，选择性剖宫产。3.吸氧，适当应用镇静剂（如地西泮）。4.需麻醉者麻醉科会诊，麻醉止痛剂、硬膜外麻醉、NO是安全的，慎用全身麻醉，禁用前列腺素制剂和吗啡类以免呼吸抑制。6.产后抗生素预防感染，并维持原有哮喘的治疗。7.有肺功能衰竭者及时用呼吸机纠正呼吸衰竭及酸中毒。8.哺乳 药物通过乳汁的浓度很低，因此可以哺乳。 五：妊娠合并贫血 世界卫生组织规定孕妇外周血血红蛋白110g/L及血细胞比容0.33为妊娠期贫血。我国的标准血红蛋白110g/L、红细胞计数0.351012/L或血细胞比容0.30.一、妊娠合并缺铁性贫血缺铁性贫血是由于妊娠期胎儿发育及妊娠期血容量增加对铁的需求量增加，孕妇对铁摄入不足或吸收不良所致的贫血。诊断（1） 病史1. 长期少量出血史如痔疮出血、月经过多、牙龈出血等。2. 孕前有慢性腹泻等胃肠功能紊乱或长期偏食，影响铁吸收。3. 慢性肝肾疾病患者，可抑制机体利用储备铁的能力。4. 钩虫感染等。5. 营养不良。（二）临床表现1、轻症：血红蛋白在90-100g/L，可出现乏力，易疲劳，脱发等，血红蛋白在70-80g/L，可出现乏力、头晕、眼花、耳鸣等皮肤及口唇粘膜稍苍白。2、重症：血红蛋白60g/L，出现乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、面色极度苍白常伴有全身浮肿或腹水，可有眩晕和晕厥。心肌缺血导致贫血性心脏病。易发生失血性休克，产褥感染，胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。（三）实验室检查6. 1、外周血象： 为小细胞低血红蛋白性贫血，血红蛋白100g/L、红细胞计数0.351012/L或血细胞比容0.30； 平均红细胞容积（MCV) 80fl、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）0.32。7. 2、铁代谢检查 血清铁64.44umol/L(正常54.15.4umol/L)，转铁蛋白饱和度15%。血清铁下降可出现在血红蛋白下降以前。是缺铁性贫血的早期表现。处理1、 补充铁剂：（1） 硫酸亚铁，0.3g，每日3次，饭后服。同时服用维生素C以利铁剂的吸收。（2） 右旋糖酐铁片，50mg，每日3次。（3） 右旋糖酐铁，50-100mg，深部肌注，每日或隔日1次。（4） 其他，叶酸10mg，每日3次，口服。2、 当血红蛋白60g/L、接近预产期或短期内需行剖宫产者，应少量多次输血，应输浓缩红细胞，注意发生急性左心衰竭。3、 预防产时并发症（1） 临产后备血，酌情给予维生素K1、维生素C等。（2） 严密监护产程，防止产程过长，阴道助产以缩短第二产程。（3） 预防产后出血，当胎儿前肩娩出后，静注缩宫素，当胎儿娩出后肛门置入卡孕栓1mg。（4） 产程严格无菌操作，产后给予广谱抗生素预防感染。二、妊娠合并巨幼红细胞性贫血【概述】巨幼红细胞性贫血是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的贫血。【诊断要点】（1） 临床表现1. 起病较急，有食欲下降、腹胀、腹泻等消化系统症状。2. 多为中重度贫血，表现为乏力、头晕、心悸、气短、皮肤黏膜苍白等。3. 维生素B12缺乏还有神经系统症状 手足麻木、感觉障碍等周围神经症状。（2） 辅助检查1. 血常规 大细胞性贫血，MCV,MCH升高，约20%伴有白细胞和血小板减少。2. 叶酸和维生素B12测定 血清叶酸和红细胞叶酸降低，或维生素B12下降。3. 骨髓象 红细胞系统增生，巨幼红细胞增多，幼红细胞成熟不佳。【分类】1. 叶酸贫乏。2. 维生素B12缺乏。【治疗原则】1. 叶酸：5mg tid,或1020mg im qd。2. 维生素B12 ：有维生素B12缺乏者应肌注维生素B12100200ug qd,连续14天；后改为2次/周共4周。3. 适当补充铁和维生素C。4. 重度贫血者少量多次输血。三、妊娠合并再生障碍性贫血【概述】再生障碍性贫血（再障）是由于各种原因引起骨髓造血干细胞或造血微环境受损，而导致全血细胞减少。妊娠合并再障少见，但对母儿可造成不良影响，可发生流产、早产、胎死宫内、FGR。妊娠高血压疾病发生率高，发病早，病情重，容易发生心衰、胎盘早剥等，妊娠风险大。【诊断要点】（1） 病史 服用抗癌药物、接触放射性物质、苯和严重感染病史，以及不明原因。（2） 临床表现1. 严重贫血 一般为进行性。2. 出血倾向。3. 可合并感染 如口腔溃疡、呼吸道感染及消化道炎症。（3） 辅助检查1. 外周血 全血细胞减少，网织红细胞减少。2.骨髓象 骨髓造血功能明显减退，涂片中有核细胞少，幼粒、幼红细胞及巨核细胞均减少甚至消失。【分类分期】1. 急性期（重症型。I型） 发病急，贫血进行性加重，常伴有严重出血及感染。2. 缓慢性 发病慢，贫血、出血和感染较轻，慢性进行性贫血，常伴有皮肤黏膜出血。【治疗原则】应与血液科共同管理检测患者。（一）孕期处理1. 妊娠时机 经内科确诊，病情严重者，应避孕，一旦妊娠应在早孕期终止妊娠，急性重症者治疗效果不佳，出现母儿并发症，严重威胁母儿生命者，亦应考虑终止妊娠；病情轻，病情稳定，尤其是已达妊娠中晚期者严密监护下继续妊娠。2. 内科处理 以支持疗法为主，一般的抗贫血治疗无效1) 一般疗法：加强营养，改善一般情况，避免外伤和便秘，积极预防出血和感染。2) 输血及血小板：严重贫血者少量多次输血，孕期Hb不低于6g/L,临产前最好达到8g/L以上；有明显出血倾向者或血小板过低者（20109/L）输血小板。3) 激素：有出血倾向时糖皮质激素有暂时止血作用，可用泼尼松3040mg/d。雄性激素可促进骨髓造血功能，但孕期不宜使用，如病情严重需终止妊娠者可使用以改善病情。3. 产科处理（1） 积极防治妊娠期并发症，尤其是高血压疾病、胎盘早剥、FGR、出血等。（2） 病情重者考虑计划分娩。（二） 分娩期1. 如无产科指征，尽量阴道分娩，减少手术产。2. 计划分娩 宫颈成熟后，输血或成分血使Hb8g/L，血小板20109/L（最好50109/L），充分备血后，促分娩发动。剖宫产时血小板应50109/L。3防止产程延长，避免组织损伤和切开。4. 积极防治产后出血。5. 产时广谱抗生素预防感染。（三） 产褥期1. 抗生素预防感染。2. 哺乳 病情严重并发心血管疾病者不宜哺乳。六：前置胎盘 【定义】孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。 临床分类： 1、中央性前置胎盘：子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖。 2、部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。 3、边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，其下缘已达宫颈口边缘，但未超越宫颈内口。 诊断： 1、病史：子宫内膜损伤史，如多次刮宫、多次分娩、子宫疤痕。 2、症状：妊娠晚期或临产时，突发无诱因、无痛性阴道流血为典型症状。中央性前置胎盘多发生在妊娠28周左右，出血频繁，出血量多；边缘性前置胎盘初次出血在妊娠37周或以后，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间及出血量介于两者之间。 3、体征：反复出血可导致孕妇贫血，其程度与阴道出血量及流血持续时间呈比例。有时，一次大量出血可致孕妇休克、胎儿窘迫甚至死亡。 （1）腹部体征：子宫大小与妊娠月份相符，子宫无压痛，胎头高浮，胎位异常，以臀先露为多见。出血过多可出现胎心音异常，甚至胎心音消失。 （2）阴道检查：阴道检查可导致大量出血的可能，B超检查进行确诊，如怀疑宫颈疾患如宫颈息肉、宫颈癌时，可在扩阴器下观察。4、辅助检查 （1）B超检查是诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上。 （2）核磁共振（MRI）可用于确诊前置胎盘。 （3）产后检查：胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内。5、 鉴别诊断 （1）胎盘早剥。 （2）血管前置。 处理 处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染。根据出血量、休克程度、孕周大小、胎儿是否存活而采取相应处理方法。 1、期待治疗：保证孕妇生命安全，延长孕周，以提高围生儿的存活率。 （1）绝对卧床休息：左侧卧位，定时吸氧，每日2次，每次30min。 （2）纠正贫血：失血过多时，应输血纠正，补充铁剂。 （3）抑制宫缩：用硫酸镁、羟苄羟麻黄碱（利托君)、硫酸特布他林、沙丁胺醇等。地塞米松10mg静脉或肌肉注射，每日两次，连用2日，以促进胎肺成熟。 （4）预防感染：用广谱抗生素预防感染。2、终止妊娠 （1）剖宫产 无阴道流血的前置胎盘，尽量延长孕周至足月妊娠。 少量阴道流血，中央性前置胎盘36周后、部分性及边缘性前置胎盘37周后终止妊娠。 若阴道流血量较多，胎肺不成熟者，可经短时间促胎肺成熟后终止妊娠。 一旦发生严重出血而危及孕妇生命安全时，不论胎龄大小均立即剖宫产。 （2）阴道分娩：部分性或边缘性前置胎盘，临产后自行破膜，胎儿先露部下降压迫宫颈止血。产程进行顺利可自然分娩。如阴道出血较多，应立即剖宫产结束分娩。 七：胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，为胎盘早剥，是一种严重的产科并发症。 胎盘早剥分为三种类型： 隐性型胎盘早剥：内出血形成胎盘后血肿，无阴道出血。 显性型胎盘早剥：胎盘剥离后的出血经宫颈口向外流出。 混合型胎盘早剥：既有内出血，又有外出血。诊断 1、病史：妊娠期高血压疾病、外伤、羊水过多，破膜后羊水大量流出。 2、临床表现 （1）轻型： 以外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3。 主要症状是阴道流血较多或量少，暗红色，腹痛轻，贫血不明显。 血压、心率正常，子宫轮廓、胎位清楚，胎心音正常。 部分病例在产后胎盘检查时发现胎盘母体面有血凝块及压迹。 （2）重型 常为内出血或混合型出血，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，有较大的胎盘后血肿。 主要症状是突发的持续性腹痛及腰背痛。 阴道出血少或无出血，严重者可出血恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克症状，外出血与休克不成比例。 腹部检查：腹部呈板样强直。子宫强直性收缩，有压痛，胎位不清，胎心音听不清。 可出血肾功能不全、凝血功能障碍的表现。 3、辅助检查： （1）B超检查：显示胎盘与子宫壁之间有边缘不规则的液性暗区即胎盘后血肿。能协助了解胎盘早剥的程度。部分可表现为胎盘厚度增加。但B超阴性也不能排除胎盘早剥。 （2）实验室检查： 血常规，血小板计数、试管法凝血时间。 DIC实验室检查：纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）。 尿常规、肾功能检查。处理 1、抗休克：吸氧、建立有效的静脉通道，快速输新鲜血和血浆补充血容量及凝血因子。 2、胎盘早剥一经确诊，立即终止妊娠。 （1）剖宫产 重型胎盘早剥，短时间内不能分娩者。 轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫； 病情危急，不管胎儿是否存活，应立即剖宫产； 术中子宫卒中，子宫收缩不好，经缩宫处理，出血较多，应行子宫切除术。 （2）阴道分娩 轻型胎盘早剥，一般情况较好，病情稳定，出血不多，估计能短时间内分娩者，可经阴道分娩。分娩过程中，严密观察血压、脉搏、宫底高度，阴道出血量及胎心率变化，如发现胎儿宫内窘迫，即行剖宫产术。 3、防止产后出血及感染：胎盘早剥患者易发生产后出血，产后应密